ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Глава 8

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Особенности грудной клетки связаны с незрелостью костных структур, мышц, диафрагмы и органов грудной полости. У новорожденного грудная клетка короткая, вертикальный ее размер почти такой же, как поперечный, а переднезадний несколько преобладает над вертикальным и поперечным.

Ребра. На рентгенограмме в прямой задней проекции задние отрезки ребер располагаются горизонтально, а передние слегка наклонены книзу. Костная часть передних отделов заканчи­вается на уровне передней подмышечной линии, хрящ занимает практически всю их переднюю половину, поэтому создается впечатление укорочения передних концов ребер.

Ключицы у новорожденного располагаются выше заднего отрезка I ребра и на рентгенограм­ме в прямой проекции не наслаиваются на верхушки легких.

Лопатки располагаются вдоль боковой поверхности грудной клетки несколько кзади от ее середины. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они не наслаиваются на легкие, а видны в виде узких полосок вдоль боковой поверхности грудной клетки, а при исследовании в боковой проекции — проецируются на позвоночник.

Грудина видна только на рентгенограмме в боковой проекции и представлена несколькими очагами окостенения: 1 в рукоятке грудины, 4—6 — в теле. В мечевидном отростке очаг окосте­нения появляется лишь в 7—8 лет. На рентгенограмме в атипичной (косой) проекции ядра око­стенения грудины проецируются на легочную ткань в виде очагов и могут быть причиной оши­бочных заключений.

Диафрагма у новорожденного представлена одной выпуклостью, уплощена, малоподвижна. При спокойном дыхании дыхательная подвижность диафрагмы не превышает высоты одного ребра. Правая и левая половины диафрагмы располагаются на одном уровне, соответствующем заднему отрезку VIII ребра. При форсированном дыхании во время крика подвижность диаф­рагмы значительно увеличивается и составляет 2—3 межреберья.

Боковой и передний отделы реберно-диафрагмального синуса мелкие, задний — более глу­бокий.

160

Трахея у новорожденных и детей в возрасте до 1 года короткая, угол бифуркации трахеи рас­полагается на уровне тела ТЪ_Ц__Ш. Главные бронхи расходятся под углом 30—45°, поэтому они, а также промежуточный бронх справа и нижнедолевой бронх слева располагаются близко к по­звоночнику. На рентгенограмме в боковой проекции трахея представляет собой воздушный стол­бик прямоугольной формы, шириной не менее 5—6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок, расположенный посередине переднезаднего размера грудной клетки.

Корни легких у новорожденных располагаются между нижним краем тела Тп_1уи телом ТЬ_Щ, причем верхняя граница правого и левого корня находятся на одном уровне. Из-за недоразви­тия хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов кольцевидные ортоградные проекции верхнедолевых бронхов в корнях легких у новорожденных не видны. Бронхи в пря­мой проекции могут прослеживаться только до уровня сегментарных в виде светлых полосок. Они отличаются от просвета между расходящимися сосудами тем, что просвет бронха одина­ков на всем протяжении до места деления, и постепенно суживается в процессе деления.

Из-за значительной ширины средостения и острого угла бифуркации трахеи корни легких у новорожденных располагаются близко к позвоночнику и на рентгенограмме в прямой проек­ции скрыты за тенью сердца и вилочковой железы. На рентгенограмме достаточной жесткости корни легких выявляются на фоне органов средостения.

Правый корень на рентгенограмме в прямой проекции по форме приближается к дуге боль­шого радиуса. Промежуточная артерия прослеживается на всем протяжении. Хорошо видна четкая граница между промежуточной артерией и бронхом. Верхняя часть левого корня (голов­ка) образует короткую выпуклую дугу, которая иногда проецируется на воздушное легкое. Тело и хвост корня левого легкого не видны на фоне сердца. Наружный контур верхней части обоих корней недостаточно четкий из-за отходящих на этом уровне сегментарных артерий, направ­ленных в сторону легкого.

На рентгенограммах в правой и левой боковой проекциях видно ортоградное сечение соот­ветствующей ветви легочной артерии, от которой отходят сегментарные сосуды, а несколько ниже и кзади — ортоградное изображение верхнедолевых бронхов.

Легочный рисунок. В связи с недоразвитием хрящевой, мышечной и эластической ткани сте­нок бронхов и сосудов, а также эластических элементов межуточной ткани легкого, единствен­ным видимым на рентгенограмме элементом легочного рисунка новорожденного являются артерии. Это послужило основанием расценивать нормальный легочный рисунок у детей как сосудистый рисунок.

Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарны­ми артериями и их вторичными разветвлениями. Известно, что количество альвеол у новорож­денных в 5—6 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 5—6 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особеннос­ти сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста.

Артерии расходятся от корня к периферии радиарно и, начиная от сегментарных, дихотоми­чески делятся. Сосуды относительно широкие, вблизи корня имеют диаметр около 2,5 мм. В про­цессе деления сосуды равномерно суживаются к периферии, но, в отличие от детей старшего возраста, сужение к периферии выражено незначительно. Особенностью сосудистого рисунка у новорожденных и детей в возрасте до 1 года является отсутствие бессосудистой плащевой зоны. Сосуды прослеживаются практически до периферии, где они имеют диаметр около 1 мм. Это не истинный диаметр периферических сосудов. На периферии сегмента значительно развита межуточная периваскулярная ткань, которая на рентгенограмме суммируется с сосудом. Стен­ки сосудов тонкие, легко пропускают жидкую часть крови, которая пропитывает периваску-лярную межуточную ткань. С этим связана некоторая нечеткость контуров сосудов.

170

Глава 8

Большое количество артерий, их значительная ширина и извитой ход приводят к появлению на рентгенофаммах очаговоподобных теней, обусловленных изображением сосудов в ортоградной проекции. Они имеют вид округлых или овальных образований, диаметром около 2 мм вблизи корня и 1 мм — на периферии. Диаметр ортоградных проекций сосудов соответствует попереч­нику рядом расположенных сосудов, изображенных в прямой проекции (в виде линейных струк­тур). Ортоградные проекции сосудов имеют четкие контуры, иногда можно видеть продолжение их в линейную тень сосуда. Диаметр и количество ортофадных проекций сосудов увеличиваются по направлению к корню легкого. Они никогда не сливаются в конгломераты (рис. 8.1).

Таким образом, легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года произво­дит впечатление усиленного из-за богатой васкуляризации, незначительного сужения сосудов к периферии, некоторой нечеткости контуров сосудов и малой воздушности легочной ткани. Критерием нормального сосудистого рисунка является его дифференцированность — каждый

сосуд как в линейной, так и в ортоградной проекции, должен прослеживаться изо­лированно.

Для удобства анализа рентгенограмму в боковой проекции делят на четыре квадранта: вертикальной линией, прохо­дящей через середину трахеи, и горизон­тальной линией, проходящей на уровне межпозвоночного диска Th_IV__v парал­лельно диафрагме. Трахея разделяет вер­хнепередний и верхнезадний квадранты и представляет собой воздушный стол­бик прямоугольной формы, шириной не менее 5—6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок. Расположена трахея посередине пере-днезаднего размера грудной клетки. По­перечник грудного отдела трахеи должен быть не меньше поперечника шейного отдела трахеи и больше диаметра главных

Рис. 8.1. Обзорная рентгенограмма (а)

и схема (б) органов грудной клетки ребенка

6 месяцев.

I  — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрез­ки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур вилочковой желе­зы; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ре-берно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня;

I1  — артерии в прямой проекции; 12 — арте­рии в ортоградной проекции.

171

Рис. 8.2. Рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев в боковой проекции.

I — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — вилочковая железа; 6 — диафрагма; 7 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 8 — задний отдел реберно-диаф-рагмального синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий.

бронхов. Шейный отдел трахеи плавно переходит в грудной отдел без каких-либо углов и де­формаций. Прозрачность верхнезаднего квадранта снижена из-за наслоения лопаток, распо­ложенных вдоль боковой поверхности грудной клетки. Прозрачность верхнепереднего квад­ранта понижена и равна прозрачности сердца и крупных сосудов вследствие значительных раз­меров и плотности вилочковой железы, расположенной в загрудинном пространстве. Это приводит к тому, что на рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года эле­менты легочного рисунка в верхней половине грудной клетки четко не видны.

В нижнепереднем квадранте сердце и нижние полюсы вилочковой железы также значительно ухудшают видимость сосудов легкого. И только в нижнезаднем квадранте хорошо дифферен­цируются элементы легочного рисунка на фоне воздушной нижней доли легкого (рис. 8.2).

1год

Грудная клетка растет преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях. Ребра принимают более косое расположение. Костные отделы передних отрезков ребер несколько уд­линяются. Ключицы опускаются вниз и наслаиваются на верхушки легких.

Диафрагма опускается вниз и середину ее пересекает передний отрезок V ребра или пятое межреберье. Сохраняется расположение правой и левой половин диафрагмы на одном уровне.

Бифуркация трахеи опускается вниз и располагается на уровне нижнего края тела Th_1M. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 40—45°. Трахея на рентгенограмме в боковой проекции не­сколько смещается назад и располагается на 5 мм кзади от середины переднезаднего размера грудной клетки.

172

Глава 8

Рис. 8.3. Обзорная рентгено­грамма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев.

1 — ключица; 2 — лопатка;

3  — задние отрезки ребер;

4 — передние отрезки ребер;

5 — контур сердца; 6 — верх­няя дуга средостения; 7 — ди­афрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня; 11 — артерии в пря­мой проекции; 12 — артерии в   ортоградной   проекции; 13 — бессосудистая плаще­вая зона.

Правый корень легкого на рентгено­грамме в прямой проекции виден на всем протяжении. Наружный контур его стано­вится выпрямленным или вогнутым, а гра­ница между промежуточной артерией и бронхом — четкой.

Левый корень легкого виден только в вер­хнем отделе, тело и хвост его скрыты за те­нью сердца. Сохраняется расположение верхних отделов корней на одном уровне.

Легочный рисунок сохраняет основные особенности, свойственные раннему воз­расту. Однако сосуды несколько удлиня­ются, выпрямляются, контуры их стано-

Рис. 8.4. Рентгенограмма органов грудной

клетки ребенка 1 года 3 месяцев в боковой

проекции.

1 — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — загру-динное пространство; 6 — диафрагма; 7 — пе­редний отдел реберно-диафрагмального сину­са; 8 — задний отдел реберно-диафрагмально­го синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий.

173

вятся более четкими, а сужение к периферии — более выраженным. На периферии легких по­является бессосудистая плащевая зона шириной около 5 мм (рис. 8.3).

На рентгенограмме в боковой проекции трахея смещается несколько кзади от средней ли­нии. Так как темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковой железы, а ло­патки несколько смещаются кзади и не наслаиваются на грудную клетку, прозрачность верхне­переднего и верхнезаднего квадрантов повышается и на их фоне появляются элементы легоч­ного рисунка (рис. 8.4).

2 года

Рост грудной клетки преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях при­водит к ее уплощению. Передние и задние отрезки ребер располагаются косо, костная часть передних концов удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, крыло лопатки на рентгено­грамме в прямой проекции наслаивается на верхнебоковые отделы легких.

Купол диафрагмы становится более выпуклым, правая и левая половины располагаются на одном уровне. Середину диафрагмы с обеих сторон пересекает передний отрезок V—VI ребер.

Средостение становится более узким, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции вид­ны оба корня легких: правый на всем протяжении и верхняя половина левого. Верхние грани­цы корней все еще располагаются на одном уровне.

Легочный рисунок представлен только артериями, которые дихотомически делятся, суже­ние их к периферии становится более выраженным. Очаговоподобные тени ортоградных про­екций сосудов располагаются преимущественно около корня. Бессосудистая плащевая зона со­ставляет 8—10 мм (рис. 8.5, 8.6).

4-5 лет

Грудная клетка увеличивается преимущественно в вертикальном направлении. Костный от­дел передних концов ребер удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, лопатки располага­ются вдоль задней поверхности грудной клетки и при исследовании в прямой проекции на­слаиваются на легкие.

Рис. 8.5. Обзорная рентгено­грамма органов грудной клетки ребенка 2 лет.

1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхний контур средостения; 7 — ди­афрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый ко­рень; 10—левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона.

174

Рис. 8.6. Рентгенограмма органов

грудной клетки ребенка 2 лет

в боковой проекции.

1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные по­звонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафраг-мального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — вет­ви артерий.

Диафрагма смещается вниз. Появляется различие в располо­жении правой и левой половин диафрагмы. При глубоком вдохе середину правой половины диаф­рагмы пересекает передний отре­зок VI ребра. Левая половина ди­афрагмы располагается на одно ребро ниже. Купол диафрагмы становится более выпуклым, а углы реберно-диафрагмальных синусов углубляются.

Угол бифуркации трахеи увеличивается до 45—60° и располагается на уровне верхнего края Th_[V. Хорошо видны оба корня легкого, причем головка левого корня располагается выше головки правого на поперечник одного ребра.

Постепенное дозревание хрящевой, мышечной и эластической ткани бронхов и стенок со­судов приводит к появлению в легочном рисунке новых элементов. Вблизи корней видны коль-

Рис. 8.7. Обзорная рентгенограмма

органов грудной клетки ребенка

4 лет.

1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — зад­ние отрезки ребер; 4 — передние от­резки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отде­ле; 7 — диафрагма; 8 — боковые от­делы реберно-диафрагмального си­нуса; 9 — правый корень; 10 — ле­вый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — ветви легочной вены; 13 — артерии в ортоградной проекции; 14 — бессосудистая пла­щевая зона.

175

Рис. 8.8. Рентгенограмма в правой боковой проекции ребенка 4 лет.

1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафрагмального си­нуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмально­го синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.

цевидные тени ортоградных проекций бронхов. Стенка бронхов тонкая, равномер­ная на всем протяжении. В нижних и сред­них отделах легких появляются вены, кото­рые расположены горизонтально и пересе­кают радиарно расходящиеся от корня артерии. Количество очаговоподобных те­ней сосудов в ортоградной проекции умень­шается, они группируются в основном вблизи корня. Сужение артерий к перифе­рии по мере их дихотомического деления становится более выраженным. Бессосуди­стая плащевая зона увеличивается до 10— 15 мм (рис. 8.7, 8.8).

7 лет

К 7 годам органы грудной клетки в основном дозревают в морфологическом и функцио­нальном отношении, и на рентгенограммах появляются признаки, характерные для закон­ченного развития грудной стенки и органов грудной полости. Передние концы ребер окос­теневают и удлиняются. Задние и передние концы ребер располагаются косо. Ключицы опус­каются вниз и пересекают верхушки легких. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 60-80° и смещается вниз до уровня тел Th_{v Vl}.

Хорошо определяются оба корня: правый на всем протяжении, левый — весь или верхняя его половина. Наружный контур корней четкий, вогнутый. Граница между промежуточной ар­терией и бронхом четкая. Из-за острого утла бифуркации корни располагаются несколько бли­же к позвоночнику, чем у подростков и взрослых. Поэтому на рентгенограмме в прямой проек­ции часть правого промежуточного бронха прикрыта сердцем. Это может создать ложное впе­чатление о том, что поперечник промежуточного бронха меньше поперечника артерии. Однако на томограмме во фронтальной плоскости соотношение диаметра промежуточной артерии и промежуточного бронха составляет 1:1, как в норме у взрослых.

Легочный рисунок представлен преимущественно разветвлениями легочной артерии, кото­рые радиарно расходятся от корня в виде прямых линий, дихотомически делятся, равномерно суживаются к периферии и не доходят до грудной стенки на 10—15 мм. Очаговоподобные тени артерий в ортоградной проекции располагаются вблизи корня. Контуры артерий четкие.

Вены малочисленные, видны менее четко. Они располагаются в основном в средних и нижних отделах легочных полей, направлены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся ар­терии.

176

Рис. 8.9. Обзорная рентгено­грамма грудной клетки ребенка 7 лет.

1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — пе­редние отрезки ребер; 5 — кон­тур сердца; 6 — контур средо­стения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отде­лы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — ор-тоградная проекция бронха; 12 — артерии в прямой проек­ции; 13 — артерии в ортоград-ной проекции; 14 — ветви ле­гочной вены; 15 — бессосуди­стая плащевая зона.

Бронхи до 3—4-го порядка видны в виде линейных просветлений с чет­кими тонкими стенками. Бронхи в ор-тоградной проекции расположены преимущественно вблизи корня и имеют вид кольцевидных образова­ний правильной округлой или оваль­ной формы с одинаковой толщиной стенки на всем протяжении.

В среднемедиальных отделах легко­го можно видеть нежную полигональ­ную сетчатость, являющуюся отобра­жением перилобулярной и периаци-нозной межуточной ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.10. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции ребенка 7 лет.

1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-ди­афрагмального синуса; 9 — задний отдел ре­берно-диафрагмального синуса; 10 — лопат­ка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.

177

На рентгенограмме в боковой проекции вертикальный размер грудной клетки значитель­но преобладает над переднезадним. Лопатки расположены вдоль задней поверхности груд­ной клетки. Сливаются очаги окостенения в теле грудины и появляется очаг окостенения в ме­чевидном отростке. Трахея смещается кзади и располагается на 10 мм позади от центра груд­ной клетки. Прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности базальных сегментов легких. На этом фоне становятся хорошо различимыми элементы легоч­ного рисунка. Четкость отграничения сердечно-аортальной тени и рентгенологически про­зрачного загрудинного пространства может отсутствовать из-за сохраняющейся высокой плот­ности вилочковой железы (рис. 8.10).

ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ В КТ ИЗОБРАЖЕНИИ

До 1 года

На компьютерных томограммах аксиальный срез грудной клетки имеет форму круга (попе­речный размер равен перед незаднему). В легочном рисунке на фоне физиологического пони­жения пневматизации преобладают сосуды. Бессосудистая плащевая зона очень мала или от­сутствует.

4-5 лет

Грудная клетка уплощается, переднезадний размер становится меньше поперечного. Повышается воздушность легочной ткани. Появляется бессосудистая плащевая зона 10—15 мм.

7 лет

На компьютерных томограммах появляется нежная сетчатость в нижних отделах легких, свя­занная с развитием эластических элементов межуточной перилобулярной ткани.