Актуальность проблемы.
Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход лечебных мероприятий, является полная и своевременная диагностика различных заболеваний у детей. Это особенно актуально на ранних стадиях заболевания, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития патологического процесса. Основными ограничениями применения рентгенографического исследования у детей являются высокая лучевая нагрузка, низкая специфичность и разрешающая способность. Компьютерная томография является важной специальной методикой лучевого исследования, применение которой позволяет существенно повысить информативность рентгенологической диагностики заболеваний у детей. Методами выбора в педиатрической практике являются ультразвуковое исследование и магнитнорезонансная томография ввиду отсутствия ионизирующего излучения. Магнитно-резонансная томография является безопасным методом, обладающим хорошим тканевым контрастом и возможностью многоплоскостного исследования.
Особенности лучевой диагностики патологических изменений центральной нервной системы у детей.
Благодаря активному внедрению современных методов исследования центральной нервной системы появилась возможность прижизненно диагностировать патологические состояния, которые ранее диагностировались только на аутопсии. Стала возможной диагностика перинатальных повреждений головного мозга, в том числе и аномалий развития, являющихся основной причиной психоневрологической инвалидности и младенческой смертности, которые ранее выявлялись только патоморфологически. Своевременная диагностика церебральных нарушений позволяет определять стратегию и тактику лечения, контролировать его эффективность, прогнозировать дальнейшее развитие ребенка и исходов заболевания, расширяет возможности медико-генетического консультирования.
В неонатологии и неврологии раннего возраста применяются три основных метода лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (нейросонография), магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.
Нейросонография применяется довольно широко, так как обладает рядом очевидных преимуществ. Оборудование является сравнительно недорогим и портативным, что и определяет его роль как метода выбора для проведения дальнейших исследований. Однако данная методика имеет существенные ограничения: нейросонография может проводиться только у очень маленьких детей, имеющих акустические окна — роднички. Информация о базальных отделах мозга и структурах задней черепной ямки, полученная этим методом, часто является недостаточной.
Компьютерная томография позволяет получить полную информацию о состоянии структур головного мозга. Для правильной оценки анатомических структур и выявления возможных аномалий необходимо хорошее пространственное разрешение, для чего в большинстве случаев необходимо выбирать небольшую толщину срезов (0,5 см) у новорожденных и детей первого года жизни, учитывая небольшой размер головного мозга. При необходимости уточнения обнаруженных изменений в области интереса можно получать срезы толщиной 2 мм. Чаще исследование проводится в аксиальной плоскости, но в зависимости от полученных результатов исследование может дополняться получением томограмм в других плоскостях. Для этого голову ребенка максимально разгибают и фиксируют с помощью специальных подголовников. При подозрении на опухоли, артериовенозные мальформации, а также выявления капсулы абсцесса может проводиться повторное исследование с применением контрастных препаратов. При этом разрешено использовать только неионные контрастные вещества «Омнипак» или «Ультравист».
Новорожденным компьютерную томографию можно проводить после кормления без наркоза и премедикации. В случае необходимости применения седативных препаратов при исследовании должен присутствовать анестезиолог и проводится контроль жизненных функций организма ребенка. Кабинет KT должен быть оснащен всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.
Магнитно-резонансная томография является наиболее сложной методикой нейровизуализации, при этом она обладает высокой чувствительностью, что позволяет хорошо дифференцировать структуры головного мозга.
При проведении магнитно-резонансной томографии детям до 1 года используются общепринятые импульсные последовательности (спиновое эхо, градиентное эхо и инверсия-восстановление) и быстрые импульсные последовательности для проведения МР-миелографии (быстрое спиновое эхо, турбоспиновое эхо, последовательности для получения Т2-взвешенных изображений с подавлением свободной жидкости и жировой ткани). Применение быстрых импульсных последовательностей позволяет сократить время исследования. Необходимо кормить детей непосредственно перед исследованием, что позволяет избежать применения седативных препаратов.
Время релаксации тканей головного и спинного мозга у новорожденных и детей до 1 года больше, чем у детей старшего возраста или у взрослых. Поэтому для достижения оптимального тканевого контраста требуется увеличение времени релаксации (TR) и времени эхо (ТЕ), а для последовательностей типа быстрого спинового эха и турбоспинового эха — увеличение размерности серии эхо-сигналов, собираемых за одно возбуждение (турбофактор, или фактор ускорения).
При оценке полученных томограмм необходимо учесть особенности миелинизации белого вещества головного мозга у детей первого года жизни. При этом значения интенсивности сигнала от тканей мозга обратные по сравнению с детьми старше двух лет (на Т2-взвешенных изображениях более интенсивный сигнал дает белое вещество, а на Т1-взвешенных изображениях — серое вещество). При проведении магнитно-резонансной томографии больным с опухолями головного мозга исследование дополняется сканированием с внутривенным введением контрастного вещества (чаще применяют «Омнискан» или «Магневист»).
Показания к исследованию:
- Всем новорожденным или детям до года рекомендуется провести хотя бы один раз!
- Недоношенным детям
- Детям с низкой массой тела при рождении (внутриутробная гипотрофия)
- Детям с необычной формой головы или лицевого скелета
- При подозрении на наличие внутриутробной инфекции
- Детям , перенесшим недостаток кислородав период внутриутробного развития или родов
- Детям с родовой травмой, после трубных родов
- Детям с наличием симптомов , указывающих на неврологические заболевания (суддороги , слабость в руках или ногах , задержка психоматорного развития)
- Детям с аномалиями развития органов и систем
Проведение исследования:
- Стандартную нейросонографию проводят через большой родничок , на котором распологают ультразвуковой датчик. Путем изменения наклона датчика вепер-назад , вправо-влево, последовательно получают ряд сечений для оценки структур правого и левого полушарий.
- Аксиальную плоскость (исследование через височную кость) используют в редких случаях , когда необхлдима более детальная оценка доролнительных патологических образований , ее нередко применяют как вариант внутричерепного сканирования у детей после закрытия родничка ( после 9-12 месяцев).
- Дополнительные роднички (задний,боковые) используют в единичных случаях, поскольку у здорового доношенного ребенка они в норме закрыты.
- Рассматриваемое исследование проводится в течение 10 минут.
- Противопоказания,последствия и осложнения: процедура не имеет противопоказаний , безболезненна и безопасно .
- Подготовка к исследованию: Специальной подготовки к нейросонографии не требуется, единственное, на что нужно обратить внимание родителям, – ребенок не должен быть голодным и испытывать жажду. Если малыш заснул, то будить его не стоит, это даже приветствуется, так как будет легче обеспечить неподвижность головы.
Расшифровка данных рассматриваемого исследования – это описание определенных структур, их симметричности и эхогенности тканей.
Врач обязан описать:
- визуализацию борозд и извилин (в норме они должны четко визуализироваться)
- однородность/неоднородность, асимметрию/симметрию желудочков
- состояние мозговых структур (симметричны/асимметричны)
- состояние мозжечкового намета
- отсутствие/наличие новообразований (киста, опухоль, аномалии, гематомы, жидкость)
- форму и расположение мозжечковых структур
- состояние мозгового серпа
- состояние сосудистых пучков
Четко определенная норма нейросонографии по месяцам помогает врачам своевременно выявлять патологии головного мозга и центральной нервной системы, что автоматически делает их лечение вполне реальным.
