Билет 4 (организация и рак пищевода)
- Онкологическая помощь в форме амбулаторно-поликлинической помощи оказывается организациями здравоохранения, оказывающими первичную медико-санитарную и консультативно-диагностическую помощь, консультативно-диспансерным отделом городских/областных онкологических центров/диспансеров и медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь на республиканском уровне (далее – республиканская организация), и включает:
- формирование групп лиц с риском развития онкологических заболеваний;
- осмотр врачом с целью определения состояния пациента и установления диагноза;
- лабораторное и инструментальное обследование пациента с целью постановки диагноза;
- динамическое наблюдение за онкологическими больными;
- отбор и направление на госпитализацию онкологических больных для получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичных медицинских услуг;
- дообследование лиц с подозрением на ЗН с целью верификации диагноза;
- определение тактики ведения и лечения пациента;
- проведение амбулаторной противоопухолевой терапии.
Формирование групп лиц с риском развития онкологических заболеваний с последующим их оздоровлением проводится в организациях первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП): участковыми терапевтами/педиатрами, врачами общей практики с участием профильных специалистов.
При подозрении или выявлении опухолевого заболевания специалисты ПМСП в течениии 5 рабочих дней с момента выявления направляют пациента к онкологу, в случае отсутствия в штатах онколога к координатору оказания онкологической помощи.
Онколог/КООП в течение 7 рабочих дней проводит осмотр и необходимые исследования и по результатам направляет пациента в самостоятельный городской/областной онкологический центр/диспансер или в составе многопрофильных больниц (далее – онкологический центр) для подтверждения диагноза и определения последующей тактики ведения и лечения.
При установлении диагноза ЗН впервые на каждого пациента заполняется “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” по форме № 090/у (далее – форма № 090/у), утвержденной приказом № 907, которая в течение трех рабочих дней направляется в онкологический центр по месту постоянного проживания пациента для регистрации в ЭРОБ и взятия на учет.
На каждого пациента, с впервые в жизни установленным диагнозом ЗН IV стадии заболевания и при визуально доступных локализациях III стадии заполняется “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)” по форме № 027-2/у.
На каждого пациента с впервые в жизни установленным диагнозом заполняется “Контрольная карта динамического наблюдения (онко)” по форме № 030-6/у.
Пациенты с подозрением на ЗН и подтвержденным диагнозом ЗН подлежат динамическому наблюдению по клиническим группам:
группа Iа – пациенты с заболеванием, подозрительным на ЗН;
группа Iб – пациенты с предопухолевыми заболеваниями;
группа II – пациенты со ЗН, подлежащие специальному лечению (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия);
группа IIа – пациенты с ранними формами ЗН, подлежащие радикальному лечению;
группа III – пациенты после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли (практически здоровые лица);
группа IV – пациенты с распространенными формами ЗН, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
При необходимости назначения пациентам со ЗН противоболевой терапии проводится консультация онкологом, врачом противоболевого кабинета, врачом отделения паллиативной помощи или врачом выездной бригады паллиативной помощи онкологического центра/диспансера.
Решение о назначение наркотических обезболивающих препаратов на амбулаторно-поликлиническом уровне принимается комиссионно и оформляется соответствующим протоколом. Заключение вносится в амбулаторную карту пациента по месту прикрепления, что является основанием для выписки участковым врачом рецептов особого образца.
Пациенты со ЗН, получающие наркотические препараты осматриваются специалистом ПМСП не реже одного раза в десять рабочих дней. В случае приема пациентом наркотических препаратов свыше трех месяцев, проводится комиссионный разбор с участием специалистов ПМСП и КДП с привлечением профильных специалистов с предоставлением рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению.
- Существует зона особенно высокой частоты рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость наблюдается в ряде стран Южной Африки. Стандартизованные показатели заболеваемости у мужчин (9,1 на 100 000 населения) в 3 раза выше, чем у женщин (2,8 на 100 000 населения). Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди людей пожилого и старческого возраста. Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8— 10 раз чаще, чем в 40—49 лет.
Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит к микротравмам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсического эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов. Хронический эзофагит считается предраковым заболеванием пищевода. Он нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода.
Рак пищевода развивается чаще в местах естественных сужений. Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудной части пищевода (40 – 70 %).
По внешнему виду различают 3 основные формы – экзофитную, эндофитную и блюдцеобразную.
Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, реже – базально-клеточный и железистый.
Первым этапом лимфогенного метастазирования являются предпозвоночные и задние средостенные лимфатические узлы. Возможно ретроградное распространение метастазов в чревные и желудочные лимфатические узлы. Нередко обнаруживают метастазы Вирхова. Из внутренних органов метастазами часто поражаются печень, легкие, почки.
Выделяют 4 стадии рака пищевода.
I стадия — опухоль протяженностью до 3 см, прорастающая слизистую оболочку и подслизистую основу, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.
II стадия — опухоль протяженностью 3— 5 см или меньшего размера, но врастающая в мышечный слой без полного его прорастания, без или с одиночным метастазом в регионарный лимфатический узел.
III стадия — опухоль, протяженностью более 5 см или опухоль меньших размеров, прорастающая в толщу мышечного слоя, при отсутствии или с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, или опухоль с несмещаемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы
TNM:
Т1 – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
МО – Нет отдаленных метастазов; М1 – Есть отдаленные метастазы.
Жалобы на дискомфорт, чувство жжение за грудиной при приеме пищи, дисфагию, боли загрудинные, срыгивание только что съеденной пищей, потеря аппетита, снижение веса.
Выделяют 4 степени дисфагии:
1 степень – эпизоды затрудненного проглатывания твердой пищи, сопровождающиеся умеренной болью;
2 степень – нарушение проглатывания полужидкой пищи;
3 степень – пациент не может глотать жидкую пищу;
4 степень – тяжелая дисфагия, сопровождающаяся нарушением проглатывания слюны и воды.
Диагностика
- фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
- рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
- компьютерная томография органов грудной клетки (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов средостения, а так же прорастание ЗНО пищевода в соседние структуры);
- компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости);
- морфологическое исследование – основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.
Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению.
Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводножелудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову— Тореку. Операцию выполняют в 2 этапа. Первым этапом является удаление грудной части пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3— 6 мес больной питается через гастростому.
Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешательство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмешательства.
Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода, диафрагмо-круротомия, наложение пишеводножелудочного соустья.
