Рак щитовидной железы

• БИЛЕТ

1. Рак щитовидной железы

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы

Эпителиальные опухоли;
А. Доброкачественные:

• Фолликулярная аденома;
• Другие.

Б. Злокачественные:

• Фолликулярная карцинома;
• Папиллярная карцинома;
• Медуллярная (С-клеточная) карцинома;
• Недифференцированная (анапластическая) карцинома;

Неэпителиальные опухоли: Злокачественная лимфома; Другие опухоли; Вторичные опухоли;

TNM-классификация:
Тх-недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0-первичная опухоль не определяется;
Т1-опухоль до (£) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1а-опухоль до не более 1 см в наибольшем измерении
Т1b-опухоль более 1 см в наибольшем измерении
Т2-опухоль более 2см., но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
T3-опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы или мягкие ткани);

Т4a-опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
Т4b-опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды;

Недифференцированные (анапластические) карциномы всегда относят к категории Т4:
Т4а-анапластическая опухоль любого размера, ограниченная тканью щитовидной железы;  T4b-анапластическая опухоль любого размера распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.

Nx-недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0-нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1-имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1a-поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI);

N1b-метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V).

На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока

1. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
2. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости
3. Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).
4. Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы)
5. Лимфоузлы заднего треугольника шеи
6. Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.

M-отдаленные метастазы: M0-отдаленных метастазов нет; M1-имеются отдаленные метастазы.

Стадии рака щитовидной железы. По существующей классификации выделяют 4 стадии рака щитовидной железы.

I стадия — одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничения смещаемости железы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.

II стадия — одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли, не прорастающие капсулу. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы отсутствуют (ІІа) или имеются смещаемые пораженные лимфати- ческие узлы на той же стороне (ІІб).

IIIстадия — опухоль, прорастающая капсулу и ограничивающая смещаемость железы, без или с признаками сдавления трахеи, пищевода или возвратных нервов, либо опухоль любых размеров с поражением лимфатических узлов противоположной стороны.

IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, либо с несмещаемыми регионарными или с отдаленными метастазами.

Пути метастазирования рака щитовидной железы

Как правило, лимфогенный путь. Чаще всего клетки новообразований попадают в регионарные лимфоузлы и начинают там расти. Отдаленное метастазирование встречается реже, в основном в кости и легкие. Гематогенный путь характерен для значительного поражения органа и поздних стадий заболевания.

Клиническая картина:

Основным, часто единственным, признаком является наличие узлового образования в железе (рис. 1). Для рака характерна плотная консистенция, неровные очертания, бугристая поверхность и безболезненность прощупываемого узла. Однако при небольших размерах и внутрикапулярном расположении узел может не определяться («скрытый рак»). В таких случаях первой жалобой больных может явиться увеличение лимфатических узлов шеи.

Опухоли больших размеров могут сдавливать соседние органы или прорастать в них. Клинически это проявляется осиплостью голоса, болью и затруднением при глотании, одышкой, ограничением подвижности железы.

Функция щитовидной железы при раке обычно не страдает из-за больших компенсаторных возможностей нормальной части органа, а также из-за сохраняющейся иногда у клеток новообразования способности вырабатывать тиреоидный гормон.

Симптомы интоксикации при раке щитовидной железы также встречаются редко и только при далеко зашедшем процессе.

Выделяют ряд клинических форм рака щитовидной железы:

Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность пальпируемых патологических участков в железе бугристая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый.

Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный.

Тиреоидоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит Хашимото.

Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развивается уплотнение мягких тканей, гиперемия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывает дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развивается слабость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изменения, характерные для воспалительного процесса

«Скрытая» форма. На шее появляется один или несколько увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена и в ней пальпаторно не определяются патологические очаги.

«Сигналами тревоги» при раке щитовидной железы являются:

1) любое узловое образование в щитовидной железе, особенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, появившееся у человека старше 35 лет;

2) ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение ткани, уменьшение подвижности или появление бугристости ранее существовавшего узлового или диффузного зоба;

3) появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов на боковой или переднебоковой поверхности шеи;

4) появление у ранее здорового человека затрудненного глотания, осиплости голоса или чувства давления в области щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз

Аденома и узловатый зоб в отличие от рака имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, в течение длительного времени не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно.

Быстрое увеличение щитовидной железы наблюдается при кровоизлиянии. В отличие от рака, при котором узел увеличивается постепенно, при кровоизлиянии увеличение щитовидной железы происходит очень быстро (в течение нескольких часов). Это сопровождается болезненным напряжением, болью при глотании, одышкой.

При остром и подостром течении тиреоидита наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, повышается температура, появляются слабость, головная боль. Железа становится болезненной при пальпации, в крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.

Хронический фиброзный (зоб Риделя) и аутоиммунный (зоб Хашимото) тиреоидиты характеризуются очаговым или диффузным увеличением железы. Зоб Хашимото — плотноэластической консистенции, Риделя очень плотен. При зобе Хашимото обнару- живают высокий титр циркулирующих в крови антител к тиреоглобулину.

Методы диагностики:

• ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма
• УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
• УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
• тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).
• Радиоизотопное сканирование основано на избирательном поглощении радиоактивного йода и ряда других радиоактивных элементов нормальной тканью щитовидной железы. В опухолевой ткани йод накапливается в меньшем количестве, что проявляется «дефектом» накопления изотопа в том или ином участке органа.
• КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием – при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении)
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
• КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• Сцинтиграфия
• ПЭТ/КТ;

Лечение:

Хирургическое удаление опухоли является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы.
При I–IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.
Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) – применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ.
Радиойодтерапия – применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) – применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде:
· у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом;
· у лиц, которым планировалось повторные вмешательства в связи с нерадикальным характером первой операции;
· у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы.

Комбинированное лечение показано:

•  при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
• недифференцированных формах рака, неподвергавшихся облучению.

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы.

2. Рак почки – злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается либо из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек[en] (почечно-клеточный рак, ПКР), либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (переходно-клеточный рак)

Анатомия и физиология почек

В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного – III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой поскольку сверху она граничит с печенью. Почки имеют бобовидную форму. Размеры почки составляют примерно 10-12 см. в длину, 5-6 см. в ширину и 3 см. в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120-300 г.

Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты.

Почка состоит из двух слоев: мозгового и коркового. Корковое вещество представлено сосудистыми клубочками и капсулами, а также проксимальными и дистальными отделами канальцев. Мозговое вещество представлено петлями нефронов и собирательных трубочек, которые, сливаясь между собой, образуют пирамиды, каждая из которых заканчивается сосочком, открывающимся в чашечки и далее в лоханку почки.

Морфо-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка и системы канальцев и трубочек (рисунок 2). Сосудистый клубочек представляет собой сеть тончайших капилляров, окруженную двустенной капсулой (капсула Шумлянского-Боумена). В него входит приносящая артерия и выходит выносящая. Между ними расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Полость внутри капсулы продолжается в каналец нефрона. Он состоит из проксимальной части (начинается непосредственно от капсулы), петли и дистальной части. Дистальная часть канальца впадает в собирательную трубочку, которые сливаются между собой и соединяются в протоки, открывающиеся в лоханку почки.

Функции почек:

1. Выделительная функция – является главной функцией мочевыделительной системы
   2. Поддержание гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, осмотического давления
   3. Участие в регуляции величины АД
   4. Участие в синтезе биологически-активных веществ, таких как ренин, брадикинин, простагландины, урокиназа и др.
2. Участие в выработке факторов эритропоэза

Доброкачественные опухоли почек:

Ангиомиолипомы являются одними из самых распространенных доброкачественных образований в почках. Эти опухоли состоят из гладкомышечных компонентов, дисморфных кровеносных сосудов и зрелой жировой ткани. Чаще встречается у женщин.

Лейомиома — это опухоль, которая возникает из гладких мышц и чаще всего располагается в капсуле почки. Чаще всего обнаруживается случайно.

Ренинома возникает из миоэндокринных клеток почки и очень редко встречается у женщин, особенно в течение второго и третьего десятилетий жизни. Она представлена классической триадой симптомов, включающих гипертонию, гипокалиемию и повышенную активность ренина в плазме.

Гемангиомы обычно располагаются на верхушке почечных пирамид, имеют диаметр 3–4 мм, часто бывают множественными и двусторонними.

Лимфангиома почки представляет собою редкую доброкачественную опухоль, локализующуюся преимущественно парапельвикально или в области почечного синуса.

Кистозная нефрома, согласно классификации ВОЗ, определяется как доброкачественная кистозная опухоль, состоящая из эпителиальных и стромальных элементов

Онкоцитома представляет собою опухоль из онкоцитов – крупных светлых эозинофильных клеток, богатых митохондриями.

Аденома– самая распространенная доброкачественная опухоль, для которой характерен очень медленный рост, поэтому она не достигает больших размеров. Пока образование маленькое, оно не беспокоит больного, как только размеры опухоли начинают сдавливать сосуды, появляется симптоматика в виде болей и нарушения мочеотделения. Многие источники относят это образование к предраковым опухолям.

Аденома, разрастаясь, способна полностью прекратить мочеотделение из органа.

Фиброма– доброкачественное новообразование, которое состоит из фиброзной ткани. Располагается на полюсах почки или внутри органа. Рост не быстрый, но достигает больших размеров. Разрастается в виде очагового образования. Основная симптоматика складывается из-за сдавления, внушительными размерами опухоли, кровеносных сосудов. До этого момента никак не беспокоит пациента.

  Гистологическая классификация почечно-клеточного рака:

• светлоклеточный вариант;
• папиллярный вариант;
• зернисто-клеточный вариант;
• хромофобный вариант;
• саркоматозный вариант;
• рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини).

TNM (Международный противораковый союз, 2009)

ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т1а – опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. T1b – опухоль 4-7 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т2а – опухоль 7-10 см в наибольшем измерении. Т2б – опухоль более 10 см, ограниченная почкой
Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) без распространения за пределы фасции Героты.
Т3а – опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви, или инвазирует паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но в пределах фасции Героты.

Т3b – опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену (НПВ), до уровня диафрагмы.
Т3с – опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы или инвазирует стенку НПВ.

Т4 – инвазия опухоли за пределы фасции Героты (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник).

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.
N2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.

М – отдаленные метастазы:

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы.

классификация Робсона^[25]:

• Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
• Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
• Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
• Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Регионарные лимфатические узлы:

Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворота почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.

Симптомы

Кровь в моче (гематурия) и, как следствие, постгеморрагическая анемия (при большой кровопотере)

Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия)

Боль в проекции почки

Пальпируемое образование в проекции почки

Общие симптомы рака – опухолевая интоксикация

Синдром сдавления НПВ: отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия – развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами
Паранеопластический синдром – кахексия, снижение массы тела, лихорадка, нейромиопатия, амилоидоз, повышение СОЭ, анемия.

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

• Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
• Рентгенологическое исследование с применением контрастирующих препаратов — внутривенная урография
• КТ
• МРТ
• Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком

Показаниями к нефрэктомии являются:

• Локализованный ПКР (T1-2N0M0), опухоль размерами более 4 см, при невозможности выполнения резекции почки.
• MSKCC(ТхNхМ1)
• Местно-распространённый ПКР (T3–4N0–2M0).
• Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены (T3b-cN0M0). Метастатический ПКР благоприятного и промежуточного прогноза по шкале

Преимущество органосохраняющих операций при опухолях почки состоит в:

• максимальном сохранении паренхимы;
• минимальной опасности повреждения сосудов и предупреждении возможного кровотечения;
• высоком уровне абластики;
• незначительности ишемических повреждений;
• редком возникновении мочевых свищей;
• сравнимых с нефрэктомией отдаленных результатах;
• высоком качестве жизни оперированных пациентов.

Необходимым онкологическим условием для реализации органосохраняющей операции является радикальность удаления и реальные возможности онкологической безопасности для больного.

Выделяют следующие показания к ОСО: 1. Абсолютные: – наличие единственной или единственной функционирующей почки, пораженной опухолью; – билатеральные опухоли почек; – наследственные формы рака почки; – наличие почечной недостаточности. 2. Относительные: – контрлатеральная почка со сниженной функцией; – наличие факторов риска (сахарный диабет, нефро-склероз); – молодые пациенты.