Меланома
- Заболеваемость. Меланома встречается примерно, в 10 раз реже чем рак кожи. Она
составляёт около 1% от общего числа злокачественных опухолей. У женщин меланома возникает чаще, чем у
мужчин. Различия незначительные, но меланомы голени, тыла стопы и предплечья у женщин наблюдаются в 3 раза чаще, чем у лиц мужского пола. Заболеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной группе 30-39 лет, затем наблюдается постепенное, медленное нарастание часты опухоли вплоть до преклонного возраста. Меланома обычно развивается из приобретенных и врождённых невусов и меланоза Дюбрея. Наиболее опасны пограничные невусы. Они представляют собой четко очерченный узелок черно-коричневого, черно-серого или черного цвета с гладкой поверхностью, на которой не бывает волос. Узелок плоский или слегка возвышается над поверхностью кожи, безболезненный, имеет мягко-эластическую консистенцию. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1 см. Пограничный невус обычно локализуется на голове, шее, ладонях и стопах, туловище. Частота малигнизации смешанных невусов значительно ниже, а из дермальных невусов меланома развивается в единичных случаях.
- Стадии меланомы. В клинической практике используется относительно простая классификация:
I стадия — меланома размером до 2 см в наибольшем диаметре, прорастающая только кожу, без метастазов в лимфатические узлы;
I I стадия — пигментные опухоли величиной более 2 см с инфильтрацией подлежащей клетчатки;
I I а — без увеличения регионарных лимфатических узлов;
I I б — с увеличенными лимфатическими узлами, подозрительными на наличие метастазов;
I I I стадия — различной величины и формы опухоли, прорастающие подкожную клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые;
I I I а — без метастазов в лимфатические узлы;
I I I б — с метастазами в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия — опухоль любой величины с сателлитами, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, или с отдаленными метастазами.
- Клиника: Меланома вначале представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи (рис. 10, 11). В процессе роста она приобретает вид экзофитной опухоли (рис. 12), которая в дальнейшем может изъязвиться. Три характерные особенности играют роль распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду.
- Метастазирование: меланомы происходят путем прорастания окружающих тканей, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Меланома растет в трех направлениях: над кожей, по ее поверхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и подлежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых клеток, тем хуже прогноз. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы темного цвета плотно-эластической консистенции, размер их варьирует от 1—2 см до больших опухолевых конгломератов. Часто встречаются метастазы в кожу. Они имеют вид мелких множественных, слегка возвышающихся над уровнем кожи высыпаний коричневого или черного цвета. Метастазы располагаются вблизи первичного очага, в связи с чем получили название
сателлитов. Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг и надпочечники.
- Диагностика: опрос,осмотр, ОАК, рентген грудной клетки, спец д-ка: радиоизотопная диагностика, термография, реакция Якша, цитологическое и гистологическое исследование.
- Лечение: Наиболее распространенным методом является хирургическое иссечение опухоли, несколько реже применяют комбинированное лечение, еще реже — лучевое и комплексное. Хирургическое лечение показано при меланоме I и II стадий. Комбинированное лечение. Применяют при наличии большого экзофитного
компонента, очень быстром росте или изъязвлении меланомы, появлении сателлитов, а
также при расположении опухоли в такой области, где возможность широкого иссечения ограничена (лицо, ладони, подошвы). Лечение начинают с близкофокусной
рентгенотерапии разовой дозой 5 Гр. Облучение проводят ежедневно 5 раз в неделю.
Суммарная доза колеблется от 60 до 120 Гр. Оперативное вмешательство выполняют
после стихания воспалительной реакции.
- Предстательная железа
Рак предстательной железы (РПЖ) — самое распространенное заболевание среди онкоурологической патологии.
В настоящее время эта болезнь занимает 2-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин старше 50 лет.
- Этиология: возраст(У 70% мужчин старше 70 лет по данным аутопсий выявляется микроскопический рак предстательной железы.), наследственность(Риск заболевания у мужчин, у которых среди родственников
первой степени родства был рак предстательной железы, значительно выше.), Употребление пищи, богатой животными жирами, может стимулировать рост раковых клеток предстательной железы.
- Классификация. Различают следующие гистологические формы злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы:
1) аденокарциному (мелкоацинарную, крупноацинарную, крибриформную, солидную, или трабекулярную, и пр.);
2) переходно-клеточный рак;
3) плоскоклеточный рак;
4) недифференцированный рак
TNM
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Т1 —опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.
Т 1а —опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.
Tib —опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.
Tie — опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем про-
статспецифического антигена).
Т2 — опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.
Т2а — опухоль поражает половину одной доли или меньше.
Т2Ь — опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли. Т\2с — опухоль поражает обе доли.
ТЗ — опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
ТЗа — опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двусторонняя).
ТЗЬ — опухоль распространяется на семенной пузырек(-ки).
Т4 — несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний
проход, и (или) тазовую стенку.
N — регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенныениже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарныхметастазов.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы
MX — определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
МО — признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
Μ1 — отдаленные метастазы.
М1а — поражение нерегионарных лимфоузлов.
Мlb — поражение костей.
М1с — другие локализации отдаленных метастазов.
Клиника: Симптоматика РПЖ проявляется в более поздних стадиях и может быть разделена на две основные группы: 1) симптомы, связанные с непосредственным поражением предстательной железы опухолью; 2) симптомы, связанные с генерализацией опухолевого процесса. Опухоль предстательной железы в поздних стадиях вызывает
симптоматику, аналогичную таковой при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Эти симптомы можно разделить на ирритативные и обструктивные. Ирритативные связаны с раздражением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Это может проявляться учащенными позывами на мочеиспускание, ложными позывами к мочеиспусканию (особенно по ночам). Обструктивные симптомы связаны с непосредственным сдавлением уретры опухолью предстательной железы. Больные предъявляют жалобы на снижение силы потока мочи, трудность начала мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Острая задержка мочи, в отличие от ДГПЖ, при раке является поздним симптомом. Также отличительной
особенностью является болезненность мочеиспускания.
- Диагностика: Значимое место в диагностике РПЖ среди лабораторных тестов занимает исследование в сыворотке крови простатического специфического антигена (ПСА). Пальцевое ректальное исследование по-прежнему играет важную роль в диагностике РПЖ и является обязательным при подозрении на РПЖ или же при профилактических осмотрах мужчин старше 45 лет. Трансректальное ультразвуковое исследование является простым, доступным, практически безболезненным методом и может выполняться в амбулаторных условиях. Положение больного — на спине в урологическом кресле либо на кушетке лежа на боку с приведенными к животу ногами. Рентген позволяет определить степень нарушения функции других органов, которые вызваны РПЖ, и помогают диагностировать генерализацию опухолевого Процесса. Остеосцинтиграфия. Пункционная биопсия является одним из наиболее достоверных и легко выполнимых методов морфологической верификации диагноза РПЖ. Биопсия может проводиться двумя способами: трансректально и трансперинеально. Fusion-биопсия простаты. Специальная компьютерная программа производит обработку данных МРТ простаты, что позволяет прицельно выполнить забор ткани из подозрительного участка. Делается как через промежность (спинномозговая анестезия), так и трансректально (местная анестезия).
- Метастазы: Наиболее часто метастазы рака предстательной железы определяются в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, шейке бедра. Реже они встречаются в грудных и шейных позвонках, ребрах, черепе, трубчатых костях конечностей.
- Лечение: С учетом стадии опухоли может быть предпринято хирургическое лечение, радиотерапия(дистанционная или внутритканевая), химиотерапия. Использование различных подходов в первую очередь обусловлено распространенностью рака предстательной железы.
-Малоинвазивные методы. Включают HiFu-терапию, брахитерапию простаты, криоаблацию. Могут применяться при низком онкологическом риске или у тех пациентов, которым нельзя выполнить удаление простаты по медицинским показаниям. Однако в случае применения данных методик вероятность рецидива выше, чем при радикальном подходе.
–Радикальная простатэктомия. Основной вид хирургического вмешательства при новообразовании простаты – радикальная простатэктомия, в ходе которой полностью удаляется железа, семенные пузырьки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря; производится лимфодиссекция. Проведение радикальной простатэктомии может сопровождаться последующим недержанием мочи и импотенцией. Современная хирургия постепенно отходит от открытых операций. Все шире в практику входит лапароскопическая и робот-ассистированная простатэктомия.
-Андрогенная блокада. С целью индукции андрогенной блокады при раке простаты может быть выполнена энуклеация яичек (билатеральная орхиэктомия). Данная операция приводит к прекращению выработки эндогенного тестостерона и снижению темпа роста и диссеминации опухоли. В последние годы вместо хирургической кастрации чаще используется медикаментозное подавление выработки тестостерона агонистами LHRH-гормонов (гозерелин, бусерелин, трипторелин).
-Лекарственная терапия. Гормонотерапия и химиотерапия могут применяться после удаления простаты, а также у пациентов, которым нельзя выполнить операцию.
- Скрининг: Скрининг рака предстательной железы заключается в регулярном измерении уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин от 50 до 65-70 лет.
При повышении уровня ПСА выше определенного порогового значения (традиционно это 4 нг/мл) производится т.н. систематическая биопсия предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования. При биопсии забираются кусочки ткани простаты, которые исследуются под микроскопом на предмет выявления признаков рака простаты. Поэтому в данном возрастном промежутке скрининг показан только при наличии рака простаты у близкого родственника пациента. У пожилых мужчин и мужчин с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, у которых вероятность прожить 10 лет и более невелика, скрининг может приносить больше вреда, чем пользы, поскольку выявление и лечение начальных форм рака предстательной железы никак не скажется на продолжительности жизни, но может ухудшить ее качество.
