Мочевой пузырь имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них рыхлым слоем соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыно- сящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечно-ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов мышц Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер на уровне перепончатой части уретры. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примыкает к симфизу и фиксируется лобково-пузырными связками. Сзади к нему прилежит матка и в подбрюшинном пространстве- влагалище. Дно пузыря расположено на мочеполовой диафрагме. Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. В кровоснабжении также участвуют малые ветви обтураторной и нижней ягодичной артерий. У женщин в кровоснабжении мочевого пузыря также участвуют влагалищные артерии. Мочевой пузырь является сильно васкуляризированным органом с богатой сетью сосудистых анастомозов.
Венозный отток. Вокруг мочевого пузыря расположена богатая сеть венозных сплетений, преимущественно располагающихся между стенкой мочевого пузыря и адвентицией.
Венозные сплетения анастомозируют с ретропубикальным венозным сплетением и сплетением Санторини.
Отток лимфы осуществляется в наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, паравезикальные и общие подвздошные лимфатические узлы. Имеется богатая лимфатическая анастомозная сеть между всеми тазовыми органами. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфатических узла
Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.
РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.
Профессиональные вредности. Лекарственные вещества. Курение. Радиация. Шистоматоз. Хронический цистит
Морфологическая классификация
Рак in situ;
Переходно-клеточный рак;
Плоскоклеточный рак;
Аденокарцинома;
Недифференцированный рак.
ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют; Та – неинвазивная папиллярная карцинома; Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ (“плоская опухоль”); Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухоль распространяется на мышцы; Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина); Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина); Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку: Т3а – микроскопически; Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань); Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур: T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище; T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку; Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным; N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются; N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе; N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе; N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.
МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют; М1 – есть отдаленные метастазы;
Клиника рака мочевого пузыря
В самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные и во многом зависят от стадии болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, особенно хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Основными симптомами эпителиальных опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию. Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Как первый признак болезни макрогематурия отмечается примерно у 70% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер. Вторым по распространенности симптомом является дизурия, которая наблюдается в 15-37% случаях. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей, локализующихся в области шейки и опухолей с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах. При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.
Диагностика
Лабораторные анализы:
Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз;
Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия;
Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.
Инструментальные методы исследования:
Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия
Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования
УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря;
Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения;
Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения;
КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.
Лечение поверхностного рака мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1) ТУР – трансуретральная резекция Трансуретральная резекция мочевого пузыря; на основании данной операции дается заключение о наличии или отсутствия инвазии опухолью мышечной оболочки. Морфологическое исследование материала, полученного при ТУР или биопсии, является неотъемлемым шагом на пути к диагнозу рака мочевого пузыря. В гистологическом заключении следует указать дифференцировку опухоли и глубину инвазии в стенку мочевого пузыря, также следует дать информацию о том, присутствуют ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань. В случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, отсутствии мышечной оболочки мочевого пузыря (исключая одиночные опухоли ТаG1), при опухоли G3 настоятельно рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (―second look‖ – терапия). При Т1G3 ассоциированная с CIS, неэффективности проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных рецидивах опухолей Т1G3, отсутсвии эффекта от БЦЖ-терапии или рецидив опухолей высокого риска после БЦЖ показана радикальная цистэктомия
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.
Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин, цисплатин и другие химиопрепараты.
Трансуретральная резекция (ТУР) – это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания. В случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, отсутствии мышечной оболочки мочевого пузыря (исключая одиночные опухоли ТаG1), при опухоли G3 настоятельно рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (―second look‖ – терапия).
Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств
