Мочевой пузырь

Мочевой пузырь имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них рыхлым слоем соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыно- сящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечно-ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов мышц  Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер на уровне перепончатой части уретры. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примыкает к симфизу и фиксируется лобково-пузырными связками. Сзади к нему прилежит матка и в подбрюшинном пространстве- влагалище. Дно пузыря расположено на мочеполовой диафрагме. Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. В кровоснабжении также участвуют малые ветви обтураторной и нижней ягодичной артерий. У женщин в кровоснабжении мочевого пузыря также участвуют влагалищные артерии. Мочевой пузырь является сильно васкуляризированным органом с богатой сетью сосудистых анастомозов.

Венозный отток. Вокруг мочевого пузыря расположена богатая сеть венозных сплетений, преимущественно располагающихся между стенкой мочевого пузыря и адвентицией.

Венозные сплетения анастомозируют с ретропубикальным венозным сплетением и сплетением Санторини.

Отток лимфы осуществляется в наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, паравезикальные и общие подвздошные лимфатические узлы. Имеется богатая лимфатическая анастомозная сеть между всеми тазовыми органами. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфатических узла

Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.

РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.

Профессиональные вредности. Лекарственные вещества. Курение. Радиация. Шистоматоз. Хронический цистит

Морфологическая классификация

 Рак in situ;

 Переходно-клеточный рак;

 Плоскоклеточный рак;

 Аденокарцинома;

 Недифференцированный рак.

 ТX –  недостаточно данных для оценки первичной опухоли;  Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют;  Та – неинвазивная папиллярная карцинома;  Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ (“плоская опухоль”);  Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;  Т2 – опухоль распространяется на мышцы;   Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);  Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);  Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:  Т3а – микроскопически;  Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань);   Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:   T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище;  T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку; Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань

Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.  NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным;  N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются;  N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;   N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе;  N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.

 МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;

 М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;  М1 – есть отдаленные метастазы;

 Клиника рака мочевого пузыря

В самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные и во многом зависят от стадии болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, особенно хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Основными симптомами эпителиальных опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию. Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Как первый признак болезни макрогематурия отмечается примерно у 70% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер. Вторым по распространенности симптомом является дизурия, которая наблюдается в 15-37% случаях. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей, локализующихся в области шейки и опухолей с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах. При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.

Диагностика

 Лабораторные анализы:

 Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз;

 Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия;

 Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные методы исследования:

 Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия

 Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования

 УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;

 ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря;

 Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения;

 Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения;

 КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.

Лечение поверхностного рака мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1) ТУР – трансуретральная резекция  Трансуретральная резекция мочевого пузыря; на основании данной операции дается заключение о наличии или отсутствия инвазии опухолью мышечной оболочки. Морфологическое исследование материала, полученного при ТУР или биопсии, является неотъемлемым шагом на пути к диагнозу рака мочевого пузыря. В гистологическом заключении следует указать дифференцировку опухоли и глубину инвазии в стенку мочевого пузыря, также следует дать информацию о том, присутствуют ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань. В случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, отсутствии мышечной оболочки мочевого пузыря (исключая одиночные опухоли ТаG1), при опухоли G3 настоятельно рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (―second look‖ – терапия). При Т1G3 ассоциированная с CIS,  неэффективности проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных рецидивах опухолей Т1G3, отсутсвии эффекта от БЦЖ-терапии или рецидив опухолей высокого риска после БЦЖ показана радикальная цистэктомия

Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции.  В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин, цисплатин и другие химиопрепараты.

Трансуретральная резекция (ТУР) – это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания. В случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, отсутствии мышечной оболочки мочевого пузыря (исключая одиночные опухоли ТаG1), при опухоли G3 настоятельно рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (―second look‖ – терапия).

Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Мочевой пузырь

error: Материал көшіруге болмайды!