ПАТОФИЗИОЛОГИЯ: ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ НОЗОЛОГИИ

Общая нозология является одним из основных разделов патофизиологии. К сожалению, в последних изданиях учебников по нашей дисциплине этот раздел раскрывается неполно, иногда тезисно. Это затрудняет усвоение студентами ряда основополагающих категорий общей патологии и медицины.

Целью настоящего пособия послужило более широкое, основанное на современном материале, обсуждение положений нозологии и их значение для клинической медицины.

Изложение материала начинается с главы «Введение в предмет», в которой показаны цели и задачи патофизиологии, ее разделы, методы исследования. Дано подробное описание этапов патофизиологического эксперимента. Последующие разделы пособия (5-ть глав) посвящены непосредственно общей нозологии.

В главе «Общее учение о болезни» рассматривается характеристика основных категорий медицины – «болезнь», «здоровье» и основные критерии их оценки. Обращено внимание на понятия «норма», «предболезнь», отмечено их значении для деятельности врача. Представлены так же и такие понятия нозологии как «патологический процесс», «типовой патологический процесс», «патологическое состояние» и др., отмечены их свойства и роль в патологии.

Глава «Общая этиология» знакомит с теориями причинности в патологии (предшествующими и современными), основными группами причин и условий возникновения болезней и характером их взаимодействия с организмом. Рассмотрены принципы этиотропной профилактики и терапии.

Вопросы общего патогенеза разбираются в четвертой главе, где приведены характеристики как собственно патологических изменений («полома») в механизмах развития заболеваний, так и защитно-приспособительные реакции организма, направленные на выздоровление (механизмы саногенеза). Представлены принципы патогенетической профилактики и терапии.

Содержание пятой главы «Роль реактивности и резистентности организма в патологии» включает в себя характеристику понятий «реактивность» и «резистентность» организма, их виды и формы. Акцентировано внимание на сходстве и различие между ними. Подчеркнута относительная патогенность механизмов реактивности (защитно-приспособительных реакций).

Значение конституции организма в патологии изложено в последней главе, в которой приведены различные классификации конституциональных типов с подробным их описанием. Выделено, что взаимосвязь между конституциональными типами прослеживается не только с определенными заболеваниями, но и профессиональными наклонностями.

Каждая глава имеет заданием для самоконтроля знаний, пояснения на которые расположены в конце пособия.

В списке литературы содержатся в основном лишь доступные студентам литературные источники, опубликованные в последние годы на русском языке и основополагающие труды, определяющие трактовки фундаментальных положений.

Глава 1.

ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ.

1.1. Определение понятия «патофизиология».

«Патофизиология  возникла  как  экспериментальная  наука  в связи  с необходимостью точного, естественно – научного  изучения  механизмов  возникновения, развития    и  ликвидации  патологических процессов» (Крыжановкий Г.Н., 1997).  В  настоящее  время  она  одна  из  фундаментальных, интегрирующих  дисциплин  в  высшей  медицинской  школе.  Патофизиология  является  теоретической  базой  системы  подготовки  врача, формированием  основ  его  клинического  мышления.

Термин  «патологическая  физиология»  впервые  употребил  в XVII веке  Й.Варандес,  по  другим  источникам  –  Галиот, который  в  1819 г. опубликовал  учебник  под  названием  «Общая  патология  и  патологическая  физиология»

Основоположником  российской  патологической  физиологии  как  науки  и  учебной  дисциплины  является  Виктор  Васильевич  Пашутин.  Он  создал  при  Казанском  университете  первую  в  России  кафедру  патологической  физиологии  в  1874  году.

В  современной литературе,  как  в  научной, так  и  в  учебной,  вместо  словосочетания «патологическая  физиология»   принято  применять  термин  «патофизиология». (от греч. pathos – страдание; physis – природа, сущность; logos – учение, наука).

Данный  термин  является  приоритетным  в  России  и  в  странах  Восточной  Европы.  На  Западе, в  частности  во  франкоязычных  странах    чаще  используется  «физиопатология», а  в  англоязычных – «общая патология»

Что  же  такое  патофизиология, что  это  за  наука,  что  она  изучает?   Несмотря  на  некоторое  расхождение  в  терминологии, вопросы  которые  рассматриваются  данной  наукой, вне  зависимости  от  национальности  ученых  едины.  И  так,  патофизиология – это  наука,  изучающая  наиболее  общие  закономерности  возникновения, развития  и  исходов  патологических  процессов, типических  патологических  процессов  и  болезней.  Если  дословно  перевести – это  наука  о  жизнедеятельности  больного  организма.  Но  из  этого  отнюдь не  следует, что здоровый  организм  находится  вне  поля  зрения  патофизиологов.

Такие  важные  патофизиологические  понятия  как  резистентность, конституция, стресс, диатез  и  ряд  других  относятся  к  здоровому  организму.  Н.Н.Аничков  в  свое  время  даже  говорил: «…что нормальные  механизмы  могут  быть  познаны  только  тогда,  когда  становятся  в  зависимость  от  ненормальных  реакций».  Под  влиянием  различных  патогенных  факторов, максимально  используя  свои  приспособительные  механизмы, здоровый  организм  выявляет  собственные, генетически  детерминированные  возможности  более  полно, функционирует  за  пределами  относительно  узких  диапазонов,  присущих  спокойному  существованию.

К определению понятия «патофизиология» можно подойти и с другой стороны. В каждом организме есть своеобразная программа жизни, которая сложилась в процессе эволюции и закодирована в генетическом аппарате. Согласно этой программе происходит зарождение, развитие и проявление различных форм деятельности организма. Следовательно, вся деятельность организма, оптимальные характеристики его функционирования генетически детерминированы. А.М.Уголев определил физиологию как науку о технологиях живых систем, подразумевая под этим способ решения той или иной задачи различными системами организма. Так технологической задачей системы внешнего дыхания является оптимальное насыщение кислородом эритроцитов при минимальной затрате энергоресурсов, мочевыделительной – удаление различных продуктов метаболизма и сохранение полезных для организма веществ и т.д. Исходя из этого, можно «определить патофизиологию как науку о технологических ошибках и технологических дефектах в функционировании живых систем, своего рода биологическую дефектологию» (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П.,1999г.).

1.2. Предмет, цель и задачи патофизиологии.

Наука в отличие от «не науки», согласно Дж. Дж. Томсона, должна иметь предмет и метод исследования. Предметом (объектом) изучения патофизиологии является, как это не прискорбно, болезнь человека. Отсюда –  основная цель патофизиологии – установление наиболее общих закономерностей, законов по которым развивается патологический процесс, болезнь.

В соответствии с целью, задачами нашей науки являются:

• изучение общих закономерностей конкретных механизмов (лежащих в основе резистентности организма) возникновения, развития и завершения патологических процессов и болезней;
• изучение типовых патологических процессов (стереотипных сочетаний явлений), различная комбинация которых определяет клиническую картину заболеваний человека;
• изучение типовых форм нарушения и восстановления функций отдельных органов и систем организма;
• изучение переходных состояний между здоровьем и болезнью (предболезнь);
• систематизация и аналитико-синтетическая обработка фактического материала;
• создание новых методов моделирования патологических процессов и болезней;
• На базе теоретических и прикладных знаний способствовать формированию мышлению врача, т.е. не только передать студенту современные знания, но и научить его пользоваться этими знаниями, что бы уметь выстроить в логическую систему цепь исследуемых явлений.

1.3. Структура (содержание) патофизиологии.

Патофизиология, как наука и учебная дисциплина, состоит из трех основных разделов с несколькими подразделами:

1. I. Общая нозология (nosos-болезнь+logos-учение)

1.Общее учение о болезни:

а) основные понятия и категории патологии;

б) классификация и номенклатура болезней;

в) социальные аспекты патологии.

2.Общая этиология (aithia-причина):

а) общие свойства болезнетворных факторов;

б) основные категории болезнетворных факторов;

в) значение условий в возникновении болезней;

г) принципы этиотропной профилактики и терапии.

3.Общий патогенез (pathos+genesis –происхождение):

а) механизмы устойчивости организма к действию патогенных

факторов;

б) общие механизмы развития болезней;

в) механизмы выздоровления;

г) механизмы умирания;

д) принципы патогенетической профилактики и терапии.

       4.Учение  о реактивности, резистентности и  конституции организма

1. II. Учение о типовых патологических процессах: патологии клетки, периферического кровообращения и микроциркуляции, гипоксии, воспалении, опухолевом росте, аллергии, нарушении обмена веществ и др. т.е. те процессы, которые часто встречаются в различных комбинациях при многих заболеваниях

III. Учение о типовых формах патологии органов и систем организма:  крови, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделительной, эндокринной и нервной системы, а так же печени.

I и II разделы объединяют под названием «общая патофизиология», раздел III обозначается как «частная патофизиология».

Частная патофизиология из всех разделов патофизиологии наиболее сближена с клиническими дисциплинами, но:

• врач-клиницист изучает болезнь у конкретного больного, со всеми особенностями её возникновения, развития и исхода;
• патофизиолог изучают те общие закономерности развития патологических процессов и болезней, которые возникают в различных органах и системах организма –  сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др.

В последнее время, благодаря усовершенствованию неинвазивных методов исследования больных людей (биофизических, биохимических, электрофизиологических и др.), патофизиологи получили возможность наблюдать патологический процесс в динамике in vivo, и это сделало возможным развитие клинической патофизиологии.

     Задачи клинической патофизиологии следующие:

• изучение и анализ характера и тяжести нарушений функций организма на каждом этапе заболевания;
• выявление взаимосвязи патогенеза и его клинических проявлений (симптомов);
• выявление степени влияния патологического процесса на пораженный орган или ткань, а также на другие органы и системы организма больного;
• умение использовать методы функционально-лабораторной диагностики для оценки степени нарушения функций органов и систем и выбора патогенетически обоснованного лечения;
• оценивать специфическую и неспецифическую реактивность больного, учитывать её особенности при выборе оптимальных методов лечения конкретного пациента;
• разработка новых рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению болезней.

Клиническую патофизиологию можно по праву считать одним из основных разделов патофизиологии.

1.4. Связь патофизиологии с другими медицинскими дисциплинами.

Патофизиология, находясь на стыке теоретических и клинических дисциплин, является интегративной медико-биологической наукой. Прежде всего, она опирается на те науки, которые ей предшествуют – анатомия, биология, химия, физика, гистология, биохимия, физиология и др.

Очень много общего у патофизиологии с физиологией. Обе дисциплины стремятся открыть законы, по которым живет и функционирует организм, что имеет большое значение в понимании сущности болезни. Иногда нашу науку даже называют клинической физиологией. Однако было бы ошибочно считать, что болезнь есть лишь иная комбинация нормальных физиологических процессов. Патологический процесс ведет к качественно новому состоянию организма. Отсюда и отличие патофизиологии от физиологии – изучение всех многообразных форм болезни, с целью раскрытия законов по которым она развивается.

Особо необходимо нужно остановиться на взаимосвязи патофизиологии с патологической анатомии. Эти две дисциплины теснейшим образом связаны между собой, более того, до 1874 года это была одна наука. Разделение  обусловлено тем, что только на основании морфологического анализа невозможно понять динамику патологического процесса, динамику функциональных нарушений.

Да, функциональные изменения взаимосвязаны со структурными нарушениями, но между ними далеко не всегда наблюдается строгое соответствие, тождественность. Почему это происходит? Дело в том, что каждый орган, система, да и организм в целом обладают компенсаторно-приспособительными механизмами. В связи с этим, при изменении структуры не всегда отмечается изменение функции. Вот почему ряд вопросов клиники не могли быть разрешены при вскрытии трупа с последующим микроскопическим изучением секционного материала.

Что бы это преодолеть А.И.Полуниным в 1869 году из курса патологической анатомии был выделен общий экспериментальный раздел, который начал существовать самостоятельно в виде кафедры общей патологии Московского университета. Одновременно такие кафедры появились в Киеве, Харькове, Казане. Но особая заслуга в становлении патофизиологии как науки принадлежит В.В.Пашутину, он, как уже отмечалось, в 1874 году в Казанском университете возглавил первую в Росси кафедру патофизиологии и сформулировал задачи новой науки.

Эти реорганизационные мероприятия и представили возможность изучать различные патологические процессы в динамике, что возможно только при наблюдении за развитием его в живом организме, т.е. в эксперименте. Так вот, патофизиология и подразумевает  широкое использование эксперимента, что и отличает нашу дисциплину от патологической анатомии.

Патофизиология тесно связана и с клиническими дисциплинами хотя бы потому, что предметом изучения и нашей науки, и клинических является болезнь, больной человек. Но методы исследования различны.

В клинике наблюдается отдельный больной человек с конкретным проявлением той или иной патологии. Клиника внутренних болезней изучает причины возникновения, симптомы, особенности течения, методы лечения и прогноз таких заболеваний как, например хр. гломерулонефрит, острый гепатит, пневмония и т.д. Неврологическая клиника – энцефаломиелит, инсульт, менингит и др. Все это разные заболевания, разной локализации, симптоматики и прогноза. И в тоже время, между ними есть нечто общее – в основе каждого заболевания лежит типический патологически процесс – воспаление, в разработке вопросов причин и механизмов его развития, значительная роль принадлежит патофизиологии. Другой пример, практически каждая клиническая дисциплина имеет дело со злокачественными новообразованиями. Для постановки диагноза рака желудка, опухоли головного мозга, кожи надо знать, чем они отличатся друг от друга. Течение и прогноз их различны. Но для успешного лечения этой патологии, ее профилактики необходимо детальное изучения причин и механизмов превращения нормальной клетки в злокачественную, а они едины для всех онкологических заболеваний. Изучением этих общих закономерностей и занимается патофизиология

Таким образом, патофизиология по отношению к специальным клиническим дисциплинам выглядит как наука, изучающая вопросы, общие для всех болезней или большой группы болезней. Без знаний общих закономерностей возникновения и развития того или иного патологического процесса, болезней практически невозможно разобраться во всем многообразии клинических проявлений отдельных заболеваний. Частное познается через общее. Возможность исследовать фундаментальные вопросы патологии в таком аспекте, патофизиологии позволяет ее основной метод исследования  – метод  моделирования патологических процессов и болезней

1.5. Метод исследования патофизиологии.

Метод моделирования патологических процессов и болезней патофизиологи используют в нескольких его разновидностях.

I.Метод эксперимента на живых объектах. Смысл эксперимента заключается в том, что бы воспроизвести патологический процесс, болезнь на различных животных (отдельных органах, тканях, клетках, субклеточных структурах), изучить закономерности его (её) развития и провести экспериментальную терапию. Данный метод позволяет наблюдать за развитием патологического процесса от момента его возникновения до завершения.

Экспериментальная модель болезни всегда проще, чем болезнь человека. Это дает возможность расчленить болезнь на ряд элементов с тем, что бы в дальнейшем реконструировать ее применительно к человеку. При этом следует иметь в виду, что ни одна модель болезни на животных, ни её отдельные элементы не могут быть равнозначны болезни человека. Интерпретировать данные эксперимента на человеческий организм необходимо с определенной долей достоверности.

Иногда можно услышать в адрес патофизиологии такое высказывание, что эта наука построена на опытах над животными, и она не имеет ни какого отношения к человеческой патологии. Но ни один патофизиолог и не проводит эксперимент ради эксперимента и механически не переносит его результаты на человека. Они всегда помнят об ограничениях, обусловленных анизоморфизмом (видовыми различиями строения и свойств организмов животных и человека, отдельных органов и тканей).

Анизоморфизм, ограничения связанные с деонтологическими аспектами опытов на животных (причинение им физических страданий) и значительные трудности в воспроизведении на животных социальных факторов болезней всё это ограничивает использование данного метода. Тем не менее, более значимые открытия в медицине получены в эксперименте на живых объектах и данный метод для патофизиологии является ведущим.

     Все эксперименты подразделяют на острые и хронические, применение каждого из них определяется целью опыта. Например, при исследования механизмов травматического шока нужен острый опыт, а патогенеза атеросклероза – хронический.

Для изучения патологических процессов используют следующие основные методики:

• метод выключения – удаление или повреждение того или иного органа (хирургическое, фармакологическое, физическое, механическое). Данная методика применятся давно. С помощью её, например, удалось установить, что сахарный диабет, его развитие, связанно с нарушением функции островкового аппарата поджелудочной железы. Удаление одного из парных органов (почка) позволило изучить компенсаторные и пластические возможности оставшегося органа.
• метод раздражения – путём различных воздействий изменяют функции различных органов. Раздражение блуждающего нерва вызывает брадикардию. Раздражение симпатических нервов выявило сужение артерий, что послужило основанием для включения этого звена в патогенез спонтанной гангрены у человека.
• Метод «включения» – введение различных веществ в организм (гормонов, ферментов, экстрактов из тканей, биологически активных веществ и др.). Затем, полученные результаты сравнивают с результатами аналогичных воздействий при тех или иных заболеваниях человека. Например, при введении медиаторов аллергии наблюдают симптомы развития анафилактического шока
• метод сравнительной патологии – изучение в сравнительном «эволюционном» аспекте различных патологических процессов (лихорадки, воспаления, гипоксии). Правильный научный анализ реакций человека на патогенное воздействие требует более полного знания путей и форм их становления в эволюции животного мира. Блестяще раскрыл значение этого метода И.И.Мечников при изучении воспаления и невосприимчивости к инфекционным процессам.

Существуют и другие методы эксперимента: метод изолированных или «переживающих» органов, метод тканевых культур и др.

Каждый эксперимент состоит из нескольких этапов:

1. Формирование рабочей гипотезы. Любому опыту должна предшествовать гипотеза, идея, проверив которую исследователь должен получить ответ на тот или иной вопрос. Нельзя проводить эксперимент в надежде на то, что вдруг получится что-нибудь интересное, И.П.Павлов говорил: «Если нет в голове идей, то не увидишь и фактов».
2. 2. Определение цели и постановка задач эксперимента. Определившись с рабочей гипотезой, необходимо сформулировать цель и задачи, с помощью которых ее можно либо доказать, либо отвергнуть.
3. Выбор частных методик, адекватных поставленным задачам. При выполнении эксперимента важное значение имеет правильный выбор частной методики – адекватный подбор животных, форма осуществления (острый или хронический опыт), применение соответствующих приборов, инструментария и т.д. Необходимым условием является также обеспечение соответствующего контроля. Им может быть «пустой» опыт, когда опытному животному вводят, к примеру, гистамин, а контрольному – физиологический раствор NaCl, или, у одного животного удаляется щитовидная железа, контрольному же животному производится «ложная» операция и т.п.

Что касается непосредственно самих частных методик исследования, то здесь нужно отметить следующее. В названии нашей дисциплины присутствует слово «физиология», но это не означает, что патофизиологов не интересуют биохимические, иммунологические, биофизические и др. механизмы развития болезней, что им не позволено использовать морфологические методы. Патофизиология, как мы уже установили, наука, изучающая причины, механизмы развития и исходов болезни и, любая методика, позволяющая в той или иной мере ответить на данные вопросы, может применяться. Всё это и определяет всеядность патофизиологии в методическом отношении – она использует физиологические, биохимические, генетические, морфологические, иммунологические и другие методы исследования.

4. Проведение эксперимента (серии опытов с контролем). Живой объект- это сложная «открытая» биологическая система. Она ни как не может быть ограждена от случайных воздействий среды (температура, влажность, электромагнитные излучения и др.), что может исказить результаты эксперимента. Необходимо также помнить, что одинаковые на первый взгляд животные отличаются наследственными признаками и индивидуальной реактивностью. Поэтому исследователь не застрахован от ответа, искаженного значительным количеством дополнительных, случайных влияний. Всё это нужно учитывать и по возможности устранять.

Проведение эксперимента подразумевает фазность действий:

• физиологическая фаза– любой опыт начинается с определения нормальных показателей функционирования той или иной системы, органа, на которых предполагается моделирование патологического процесса. Это касается и контроля. Например, при изучении влияния адреналина на деятельность сердца первоначально подсчитывается число сердечных сокращений не только у подопытного, но и у контрольного животного;
• патофизиологическая фаза – после определения нормальных показателей жизнедеятельности интактного животного на нем воспроизводится патологический процесс согласно целям и задачам эксперимента;
• фаза экспериментальной терапии – нередко, после второй фазы, исследователь с помощью различных методов лечения стремится вернуть состояние подопытного животного к исходному состоянию. Положительный результат подтверждает рабочую гипотезу и является основой для разработки патогенетической терапии

5. Фиксация и анализ данных эксперимента. По окончанию эксперимента исследования продолжается: оцениваются результаты изменений жизненных функций подопытного и контрольного животных. Они группируются в таблицы, графики, диаграммы и др. Проводятся морфологические, биохимические, иммунологические и др. исследования взятых при жизни и (или) после смерти животных. Цифровой материал подвергается статистической обработке, чтобы установить средние величины, отклонения от них, различия между средними величинам и их достоверность.
6. Обсуждение и выводы. Это один из самых ответственных и сложных этапов эксперимента. Экспериментатор должен объяснить механизм изменения тех или иных функций организма согласно полученным данным опыта и сделать определенные выводы. Например, почему при моделировании воспаления изменяется количество простагландинов, каков механизм их увеличения, почему эта группа биологически активных веществ оказывает как провоспалительный, так и противовоспалительный эффект, что является определяющим в становлении этих, диаметрально противоположных по эффекту действия механизмов? Имеет ли это только патологическое значение или здесь есть и элементы защитной реакции? Если да, то опять же нужно объяснить почему? Как видите, идут сплошные вопросы, на которые должен ответить патофизиолог. И это только по одной из многочисленных групп биологически активных веществ, играющих немаловажную роль в развитии воспалительного процесса. Более того, отмечаются и другие нарушения – изменяется проницаемость микрососудов, их проходимость, формируется отек в очаге воспаления и др. И это надо объяснить! Можно в виде абстракции представить даже такое уравнение (тождество); патофизиология = ???…?,т е. наука, постоянно отвечающая на те или иные вопросы патологии человека.

II.Метод клинического исследования.

Мы уже говорили о клинической патофизиологии, её значении и задачах. Дальнейшее  развитие этого раздела нашей науки позволит в значительной мере ослабить те ограничения, которые испытывают исследователи при проведении опытов на животных .

Ш.Большую перспективу имеют методы физического и математического моделирования с использованием современной вычислительной техники. Построение математических моделей болезней осуществляется тогда, когда имеется возможность связать математическими соотношениями основные параметры изучаемого объекта и условия, определяющие возможность  его функционирования – модель работы сердечно-сосудистой системы, непосредственно сердца, дыхательной системы и др. Современная компьютерная техника позволяет моделировать различные патологические процессы, изучать механизм их развития, прогнозировать течение и исход. Следует, однако, заметить, данный метод не может в полной мере заменить моделирование на животных (невозможно представить сложный биологический  объект в виде математических символов в полном объёме). Поэтому нередко требуется их подтверждение на животных.

IV.Метод теоретического анализа результатов исследования, формулирование научных положений и концепций. В настоящее время накопилось большое количество фактического материала в различных разделах медицины, что и определяет первостепенное значение теоретических разработок методических аспектов патологии. Сюда входят вопросы фундаментальных понятий и категорий, системного принципа в патологии и др., связанных с созданием положений общей теории медицины, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.

1. Назовите наиболее полное определение: патофизиология – это:

1) наука о жизнедеятельности больного организма; 2) наука, изучающая наиболее общие закономерности возникновения, развития и исходов патологических процессов, типовых патологических процессов и болезней; 3) наука, изучающая причины и механизм развития патологических процессов, типовых патологических процессов и болезней.

2. Предметом (объектом) изучения патофизиологии является:

1) болезни животных; 2) болезни человека; 3) причинный фактор; 4) взаимосвязь между собой причин и условий возникновения болезней.

3. К задачам патофизиологии относят:

1) изучение типовых форм нарушения и восстановления функций отдельных органов и систем организма; 2) формирование врачебного мышления; 3) изучение типовых патологических процессов; 4) изучение этиологии и патогенеза болезни у конкретного больного.

4. Патофизиология состоит из следующих основных разделов:

1) общая нозология; 2) учение об этиологии; 3) учение о типовых патологических процессах; 4) учение об общих механизмах выздоровления.

5. Общая нозология в себя включает следующие подразделы:

1) общее учение о болезни; 2) учение о типовых патологических процессах; 3) учение о патогенезе; 4) учение об этиологии; 5) учение о социальных аспектах болезни.

6. «Общий патогенез» рассматривает:

1) общие механизмы развития болезней; 2) механизмы устойчивости организма к действию патогенных факторов; 3) основы патогенетической профилактики и терапии; 4) основные категории повреждающих агентов.

7. Основным методом исследования патофизиологии является:

1) метод статистической обработки клинических данных; 2) метод моделирования патологических процессов и болезней; 3) метод математического моделирования; 4) метод статистической обработки экспериментальных данных.

8. К основным методикам эксперимента на живых объектах относятся:

1) методика выключения; 2) методика раздражения; 3) метод биохимических исследований; 4) метод исследования функциональных показателей.

9. Основными ограничениями метода эксперимента на живых объектах служат: 1) анизоморфизм; 2) деонтологические аспекты; 3) трудности в воспроизведении инфекционных заболеваний; 4) трудности в моделировании «социальной» патологии.
10. Перечислите этапы эксперимента в строгой последовательности:

1) определение цели и задач эксперимента; 2) выбор частной методики; 3) формирование рабочей гипотезы; 4) фиксация и анализ данных эксперимента; 5) проведение эксперимента; 6) обсуждение и выводы.

Глава 2.

ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ.

2.1.Основные понятия и категории нозологии (здоровье, норма, предболезнь, болезнь).

Болезнь – весьма сложный процесс и дать ей определение чрезвычайно трудно. Она тесно связана с такими состояниями организма как здоровье, норма. «Здоровье» и «болезнь» – это наиболее общие категории медицины, её центральные понятия, качественно различные, особые формы взаимодействия организма и внешней среды. Когда пытаются охарактеризовать болезнь, как определенное биологическое явление, то нередко ее противопоставляют «здоровью» и «норме». Простое определение их друг через друга, как противоположностей, не совсем удачный прием. Но все же «…болезнь не отделима от здоровья, поэтому правильное понимание может быть основано только на правильном понимании здоровья» (Глозман О.С., 1936). Отсюда, в определениях «здоровья» и «болезни», предложенных различными учеными – медиками и философами, есть много взаимоувязанных понятий, указывающих на те или иные существенные свойства этих способов жизнедеятельности организма. Поэтому, для лучшего понимания сущности болезни, нам необходимо, прежде всего, охарактеризовать «здоровье» и «норму» как общемедицинские категории.

Здоровье. Существует значительное количество определений понятий «здоровье»:

• БСЭ – «Здоровье – естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных явлений».
• Н.Н.Зайко – «Здоровье – это, прежде всего состояние организма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз)».
• И.Р.Петров – «Здоровье – жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды».
• Н.И.Лосев – «Здоровье – это нормальное состояние организма».
• А.Д.Адо – «Здоровье – это форма жизнедеятельности, обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования».
• А.Д.Адо – «Здоровье или норма – это, существование допускающее наиболее полное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности».
• Г.И.Царегородцев – «Здоровье человека – это гармоническое единство физических, психических и трудовых функций, обеспечивающих возможность полноценного неограниченного участия человека в различных видах общественной и, прежде всего, производственно-трудовой жизни».

Обилие определений данного понятия говорит о том, что до сих пор ни в медицине, ни в философии нет единого мнения по этому вопросу. По каждому из определений можно сделать ряд критических замечаний, иногда довольно серьезных, касающихся принципиальных теоретических аспектов. Тем не мение, анализ данных понятий позволяет выделить основные критерии здоровья:

• уравновешенность организма и внешней среды;
• соответствие структуры и функции;
• способность организма поддерживать гомеостаз;
• полноценное участие в трудовой деятельности.

Для постановки диагноза «здоровья», как в прочем и для выявления болезни, врач проводит исследование пациента и сопоставляет полученные данные с нормой. На основании сравнения и делается заключение о состоянии здоровья человека. А в некоторых определениях «здоровья» данный термин является основополагающим. Что же такое «норма», как нужно понимать это состояние организма?

В статистическом смысле понимания нормального как среднего, норма – есть присущее большинству популяции, наиболее типичное значение того или иного параметра. В центре нормального диапазона параметра лежит среднеарифметическое значение варьирующей величины. В качестве нормальных пределов вариации по большинству широко варьирующих показателей, принимаются такие линии отсечки, которые оставляют внутри нормального коридора 95% популяции, т.е. 5% популяции не нормальны, больны?! Это только по одному показателю, а человеческому организму свойственно значительное количество констант гомеостаза.

В.А.Березовский (1981) приводит следующий расчет: допустим, имеется всего 200 количественных признаков организма. Далее предположим, основываясь на статистическом подходе к норме, что по каждому из них за пределами нормы находится всего 0,5% популяции. Тогда ни один из обследованных не уложится во все 200 норм! Это демонстрирует абсурдность среднестатистического понятия нормы как критерия здоровья. «Нормальный во всех отношениях индивид представляет явление, наиболее необычное из всех существующих» (Уильямс Р., 1960). Он отмечает вариации отдельных показателей от индивида к индивиду до 800 и более процентов. Среднестатистическая норма может использоваться практическими врачами для определения диапазонов колебаний различных показателей организма, при первичной диагностики болезней. Она – лишь одна из самых низших ступеней познания.

Клиническая медицина, патофизиология трактуют норму как относительную категорию. Нормально не то, что укладывается в среднестатистические параметры (стандарты), а то, что оптимально для человека в каждой конкретной ситуации. «Здоров не тот, у кого все константы постоянны, а тот, кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора и своевременно возвращать их к прежнему диапазону». (Зайчик А.Ш., ЧуриловЛ.П., 1999).

Патофизиологи рассматривают относительность нормы в трех аспектах:

1. Историческая относительность нормы и некоторых конкретных нормативов. Разным поколениям присущи свои параметры функционирования, т.е. константы, характерные большинству людей могут быть неодинаковы

в процессе эволюционного развития. Классический пример – акселерация параметров физического развития детей в 60-80 годы XX века;

2 Географическая относительность нормы. Внешние условия в разных регионах нашей планеты неодинаковы, что предполагает и разные параметры функционирования организма. Например, общее содержание гемоглобина в крови у горцев выше, чем у жителей равнины. Как вариант географической нормы можно рассматривать расовую норму – среднее содержание ретикулоцитов у афро-американцев выше, чем у белых людей.

3. 3. Ситуативная относительность нормы. Это наиболее важный тип нормы с точки зрения патофизиологии и клинической медицины. Представим себе такую ситуацию – здоровому человеку, с нормальными функциональными показателями, предстоит совершить большой объем физической работы. Во время ее выполнения повышается температура тела, возникает лейкоцитоз, увеличивается, а затем снижается уровень глюкозы в крови, возрастает ударный и минутный объем сердца, изменяются показатели артериального давления, отмечается одышка и т.д. Как правило, данные показатели жизнедеятельности организма выходят за границы статистической нормы. Однако мы же не говорим, что этот человек болен. Более того, если бы они не изменялись, или не возвращались к исходному уровню после физической нагрузки, надо было бы считать, что у данного индивида не все благополучно со здоровьем. Подобное наблюдается при беременности, стрессе, утомлении и др.

Все это подчеркивает, что медицинская норма не типовой, статический стандарт, а конкретный переменчивый оптимум. Понятие нормы включает в себя способность организма приспосабливаться к определенным воздействиям внешней среды и активно изменять ее в своих целях. Это возможно потому, что он обладает различными приспособительными (адаптационными) механизмами.

Следовательно, организм необходимо рассматривать как динамическую систему, непрерывно приспосабливающуюся к условиям окружающей среды путем изменения уровня функционирования отдельных его систем и напряжения регуляторных механизмов. При этом параметры данных систем колеблются вокруг некого функционального оптимума, в наиболее экономичном режиме (имеется в виду затраты энергии). «Адаптация достигается ценой затраты функциональных резервов, за счет определенной «биосоциальной платы» (Баевский Р.М, 2000).

В нормальном организме «биосоциальная плата» минимальна. Она позволяет обеспечивать адекватное приспособление отдельных его систем к различным факторам без нарушения гомеостаза (т.е. не ограничивая характеристики других систем), без перенапряжения регуляторных механизмов. Образно говоря, механизмы адаптации находятся в пределах нормы до тех пор, пока они никого в организме не обкрадывают и не ограничивают.

Таким образом, принимая во внимания наши рассуждения о патофизиологическом и клиническом понимании нормы, можно согласиться с определением здоровья, предложенным Н.И.Лосевым: «Здоровье – это нормальное состояние организма». Оно обеспечивает полноценную жизнь человека, что нашло наиболее полное отражение в формулировки здоровья как: «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (ВОЗ, 1946).

     К сожалению, в современной медицине нет еще системы объективной оценки, степени адекватности критериев нормы для каждого индивида. Отсюда и скептицизм в практической деятельности врача по поводу диагностики здоровья. Клиницисты наиболее часто говорят, отмечают в истории болезни –  пациент «практически здоров», «клинически здоров», что не вполне определенно. Дальнейшая разработка данного вопроса очень актуальна, что весьма наглядно показал Сократ: «Здоровье не всё, но всё без здоровья – ничто».      Организм остается здоровым, если имеет возможность использовать вовремя и по полной программе имеющиеся механизмы адаптации при действии неблагоприятных факторов. По ряду причин (чрезмерно агрессивный патогенный агент, длительное его действие и др.) отмечается недостаточность приспособительных реакций и может возникнуть болезнь. В большинстве наблюдений заболевание возникает не сразу, а развивается через стадию предболезни (преморбидная стадия).

Предболезнь – это снижение функциональной активности некоторых приспособительных механизмов организма, ведущее к уменьшению его адаптационных возможностей. Она формируется под действием различных причинных факторов внешней и внутренней среды. Различают несколько общих патогенетических вариантов в ее развитии:

• наследственное (врожденное) состояние предболезни (диатезы, наследственные энзимопатии);
• при действии на организм малопатогенного фактора и (или) достаточности его адаптационных механизмов заболевание может не возникнуть. Длительное же его действие, например – электромагнитного излучения, приводит к напряжению и истощению приспособительных реакций;
• состояние предболезни обусловлено одним патогенным агентом – на этом фоне влияние другого вредного фактора может способствовать возникновению патологии. Например, несоблюдение режима питания вызывает ослабление (истощение) защитных механизмов, отвечающих за целостность слизистой оболочки желудка. Присоединение в это время инфекции (Campylobacter pylori) способствует развитию язвенной болезни желудка.

Выделяют два вида состояний (два класса) предболезни (Баевский Р.М., 2000):

Первое состояние. Оно характеризуется отсутствием специфических компонентов болезни (по крайней мере, они еще не играют решающей роли). Преобладают неспецифические жалобы – снижается аппетит, несколько быстрее, чем раньше, возникает усталость, изменяется чувствительность к метеофакторам и т.п. Работоспособность практически сохранена. В основе данного состояния лежит резко выраженное перенапряжение приспособительных механизмов, что снижает адаптационные возможности организма.

Второе состояние. Здесь уже четко проявляются специфические клинические симптомы конкретного заболевания, причинами которых служат структурно-функциональные изменения в органах и тканях. Для этого состояния характерно уже не перенапряжение, а истощение приспособительных механизмов, резервные возможности их исчерпаны и, они уже не могут поддерживать гомеостаз организма в оптимальном режиме.

Предболезнь нужно рассматривать, как возможность организма заболеть в результате недостаточности механизмов адаптации при действии неблагоприятных факторов. В ряде моментов предболезнь не переходит в болезнь (это в основном касается ее первого периода). По тем или иным причинам (снижение интенсивности или полное прекращение действия патогенного агента, мобилизация дополнительных механизмов адаптации и др.) данное состояние организма может вновь перейти в категорию «здоровья». Даже такие, казалось бы, простые мероприятия, как снижение функциональной нагрузки, увеличение продолжительности сна, прием адаптогенных средств этому может способствовать. В противном случае за предболезнью следует болезнь, т.е. мы сейчас приступаем к изучению главной, ключевой категории нозологии.

Определений понятия «болезнь», так же как и понятий «здоровья» имеется много:

• Р.Вирхов: «Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях».
• К.Маркс: «Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе».
• Н.Н.Зайко: «Болезнь – это нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности».
• И.В.Давыдовский: «Болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности».
• Д.Е.Альперн: «Болезнь – это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, развивающийся в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности».
• ЭСМТ, том 1: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением своей структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации и качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов».
• А.Д.Адо: «Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций, Болезнь снижает трудоспособность человека и является качественно новым процессом».

Из перечисленных определений «болезни» можно выделить несколько ее основных критериев:

• возникновение болезни происходит под влиянием патогенных агентов (внешней и внутренней среды);
• недостаточная приспособляемость больного организма к внешней среде;
• нарушение жизнедеятельности и снижение трудоспособности.

В.Т.Долгих (1997) отмечает, «что понижение трудоспособности, как признак болезни, не характерен для болезней детей и стариков». Так ли это? Как нужно понимать термин «трудоспособность».

Нам импонирует рассуждение по этому поводу А.Ш.Зайчика, и Л.П.Чурилова (1999) смысл которого заключается в следующем: любая деятельность человека, будь то труд во благо общества, езда ребенка на велосипеде, сексуальная активность, ежедневные пешие прогулки пожилых людей и т.п. характеризуется затратой энергии для совершения этих действий. Энергия как раз и нужна для оптимальной адаптации человека к меняющимся условиям внешней среды и активного воздействия на неё. Отсюда, имеет ли принципиальное значение, на что была затрачена энергия, на общественно полезный труд или на разбор очень загадочной игрушки ребенком? Думаем, что нет, вся эта деятельность требует здоровья.

Наиболее полно соответствует выше указанным критериям болезни определение, предложенное ВОЗ: «Болезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности».

Если исходить из того, что для фундаментальных категорий медицины «болезнь» и «здоровье» ключевым понятием, несмотря на его сложность, является «норма» (Н.И.Лосев, 1997), то можно согласиться и с определением, предложенным данным автором: «Болезнь – это динамическое состояние организма, характеризующееся нарушениями нормального течения жизненных процессов, приводящими к снижению биологических и социальных возможностей человека».

     В болезни всегда существуют два противоположных процесса, два начала. И.П.Павлов одно из них назвал «физиологической мерой против болезни», а другое – «собственно патологическим или поломом». Два начала болезни не существуют порознь, они мыслимы только в диалектическом единстве и борьбе. Например, при воспалении врач видит признаки  «полома» – гибель ограниченного участка тканей, боль, снижение функции ткани, но здесь же отмечает и «физиологические меры против болезни» – эмиграция лейкоцитов в очаг повреждения, фагоцитоз, ограничение оттока крови от очага повреждения и т.д.

Любое нарушение, вызванное действием патогенного агента, незамедлительно активирует защитно-приспособительные механизмы. Они присутствуют неразрывно, и нет болезни, если нет данного единства. Полное отсутствие «физиологической меры против болезни» означает смерть. Полное отсутствие «полома» означает здоровье. Следовательно, болезнь есть единство двух противоположных тенденций – разрушительной и защитной, пребывающих в постоянной борьбе. Это борьба есть главное, что «создает» болезнь, придает ей определенную направленность возникновения, развития и исхода.

Не всегда можно легко отличить, что в болезни есть собственно «полом» и что есть «защита». Например, перед врачом нередко стоят довольно сложные вопросы – снижать ли, повышенную температуры тела при воспалительном процессе? Если да, то, на каком этапе его развития? Ведь известно, что повышение температуры, помимо негативного эффекта (головная боль, заторможенность, нарушение сна), активирует фагоцитоз, повышает бактерицидность крови, активирует выработку антител и т. д., а это уже «меры против болезни.

В патофизиологии принято рассматривать болезнь на четырех уровнях абстракции (рис. 2.1). На самом высоком – четвертом уровне – болезнь представляется как абстракция, философское обобщение. Например: «Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе» (К.Маркс). Третьим, более низким уровнем обобщения, является распространенное в патологии понятие о типических патологических процессах (см. следующий раздел). Они входят в различных соотношениях в ту или иную болезнь и являются ее основой. Основные механизмы их развития не связанны ни с конкретным причинным фактором, ни с конкретным местом развития в организме.

Конкретизация происходит в ходе дедуктивного мышления – частные положения выводятся из общих суждений. Например, когда врач по всем признакам (симптомам) определит, что у больного типический патологический процесс – воспаление, дальнейшие его действия направлены на выявление истинной причины болезни (например – микобактерия туберкулеза) и уточнения места локализации повреждения (например – легкое). Это уже второй уровень абстракции по степени обобщения, на данном этапе анализа создается представление о нозологической форме болезни, в нашем примере – туберкулез легких

Максимальная конкретизация достигается на первом уровне абстракции. Уточняется не только причина заболевания, ее локализация, но и особенности ее развития у отдельного пациента. То есть формируется диагноз болезни у конкретного человека. Согласно нашего примера получается следующее: воспаление – туберкулезное – легких – у больного К. (пол, возраст, профессия и т.д.).

Рис.2.1. Уровни абстракции болезни (по Зайко Н. Н., 1996).

2.2. Другие понятия нозологии (патологический процесс, типовой патологический процесс, патологическое состояние и др.).

Несмотря на разнообразие болезней, при них обнаруживаются некоторые общие патологические изменения, а именно: нарушения общего и регионарного кровообращения, воспаление, лихорадка, гипоксия, некроз, дистрофия и др. В зависимости от их свойств и особенностей различают: патологический процесс, патологическое состояние, патологическая реакция.

Патологический процесс – это динамическое состояние патологических и защитно-приспособительных реакций, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора на различные уровни его организации (от субмолекулярного до организменного), проявляющееся морфологическими, метаболическими и функциональными нарушениями.

В их число входят – нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, воспаление, гипоксия, некроз, голодание, раневой и инфекционный процесс, опухоли и др. Некоторые патологические процессы (воспаление, отёк, гипоксия и др.) принято называть – типическими (типовыми). Типовой патологический процесс – это патологический процесс, встречающийся в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закреплённых в процессе эволюции, который развивается по общим закономерностям, независимо от вызвавших его причин, локализации и вида живого организма.

       Типовые патологические процессы сложились эволюционно и генетически запрограммированы, они обладают стереотипностью, универсальностью, полиэтилогизмом, эквифинальностью, а так же характерной онтогенетической динамикой. Остановимся на этих характеристиках более подробно.

Сложились эволюционно и генетически запрограммированы. Появившиеся на ранних этапах филогенеза (отдельные элементы типового патологического процесса) не исчезают на последующих стадиях развития, а «включаются» в более сложный процесс, как его неотъемлемые компоненты, иногда обогащая свою роль новыми функциями.

И.И.Мечников проследил филогенез воспаления на различных живых организмах. Описанный им фагоцитоз (один из элементов патогенеза воспаления) служит способом питания у одноклеточных и способом защиты у низших беспозвоночных организмов. С появлением иммунологических компонентов защиты у круглоротых, фагоцитоз не исчезает, а входит в их состав в качестве необходимого начального звена первичного иммунного ответа (обработка антигена) и важного эфферентного звена при иммунном фагоцитозе, опосредованном опсоническими иммуноглобулинами. У теплокровных впервые отмечается лихорадочная реакция (так же один из элементов патогенеза воспаления), и здесь фагоцитоз, включается в процессы, обеспечивающие образование эндогенных пирогенов.

Стереотипность. Проявляется в том, что процесс имеет типические черты, где бы он не происходил и какова бы не была причина его возникновения. К примеру, различные факторы, вызывающие стресс, порождают однотипную в своей основе, системную нейроэндокринную динамику развития данного процесса.

Универсальность. Это означает, что они встречаются в структуре различных заболеваний, в разных органах и тканях. Например, лимфаденит, гепатит, ренит – разные заболевания и различные органы и ткани поражены, но в основе их патогенеза лежит один и тот же типовой патологический процесс – воспаление.

Полиэтилогизм. Причинный фактор по отношению к этим процессам выполняет лишь толчковую роль и не является постоянно действующим. Дальнейшее развитие данных процессов запрограммировано. Включать программу развития того или иного типового патологического процесса могут самые разнообразные патогены. Развитию отека, например, могут способствовать токсические вещества, микроорганизмы, травма и т.д.

     Аутохтонность. Это свойство процесса саморазвиваться независимо от продолжения действия патогенного фактора, его вызвавшего. Аутохтонный процесс, раз начавшись, проходит через все запрограммированные стадии развития, при участии каскадного принципа и механизмов самоограничения до естественного, оправданного конца. Классическим примером, где данное свойство отчетливо проявляется, служит воспаление. Оно развивается независимо от причинного фактора по своим, внутренним законам.

Эквифинальность. Она обеспечена дублированием и перекрыванием патогенетических связей, перекрестами цепей причинно-следственных отношений. Например, увеличение проницаемости микрососудов при развитии отеков наблюдается при действии более 30 биологически активных веществ, т.е.  в данном случае достигается тридцатикратное дублирование одного и того же механизма патогенеза.

Онтогенетичность. Каждому периоду жизни человека (онтогенез) свойственны свои, структурно-функциональные особенности. Поэтому, развитие воспалительного процесса у плода несколько отличается от такового у взрослого человека или, переносимость гипоксии у новорожденных детей выше, чем у детей старшего возраста.

Практически каждая болезнь представляет собой сочетание нескольких патологических процессов, но это не есть простое арифметическое действие – сложение. Острый ренит не результат суммы таких патологических процессов как воспаление, отек, нарушение микроциркуляции, лихорадки. Только во взаимосвязи всех этих компонентов, внутреннем их единстве и определяется конкретное содержание и нозологическая завершенность болезни.

Имеется ряд особенностей, по которым патологический процесс отличаются от болезни:

• патологический процесс полиэтилогичен, болезнь же, имеет один причинный фактор;
• количество болезней (нозологических единиц) значительно превышает число патологических процессов;
• патологический процесс по сравнению с болезнью, в ее нозологическом понимании, является более общей категорией патологии;
• патологический процесс может быть относительно локален, болезнь же всегда относится к целостному организму;
• патологический процесс не всегда сопровождается снижением приспособляемости и ограничением трудоспособности.

Вместе с тем, нередко трудно достаточно четко разделить эти две категории нозологии. Патологический процесс, в связи с характером этиологического фактора, может переходить в нозологическую форму болезни (специфическое воспаление, вызванное туберкулезной палочкой). Или, например, при указании локализации его развития – перитонит, цирроз печени. Обратное наблюдается, к примеру, при рассмотрении высотной и декомпрессионной (кессонной) болезней, правильнее их было бы характеризовать как патологический процесс (гипоксия).

Патологическое состояние – это стойкое отклонение структуры и функции органа или ткани от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма и мало изменяющееся во времени. Это медленно развивающийся патологический процесс (патологический процесс с малой динамичностью).

Различают:

• патологические состояния, обусловленные генетическими дефектами и пороками внутриутробного развития – полидактилия (наличие дополнительных пальцев на верхних или нижних конечностях), врожденная косолапость, «заячья губа», недоразвитая инфантильная матка и др.;
• патологические состояния, обусловленные ранее перенесенными патологическими процессами и болезнями – слепота после травмы глаза, развитие горба после туберкулеза позвоночника, ложные суставы, утрата конечности или ее части и др.

Как правило, патологические состояния не содержат непосредственных предпосылок  к заметной динамике и подвергаются в основном возрастным изменениям: атрофия различных тканей, снижение остроты зрения и слуха, выпадение зубов и др.

В ряде моментов патологическое состояние служит причинным фактором в возникновении вторичных, более или менее развивающихся патологических процессов или болезней:

• патологическое состояние опосредованно способствует возникновению патологического процесса, например, удаление зубов или их выпадение, рубцовое сужение пищевода приводит к заболеваниям ЖКТ; стеноз отверстий сердца или недостаточность его клапанного аппарата вызывает недостаточность кровообращения.
• патологическое состояние, под действием дополнительных факторов, может являться непосредственной причиной развития патологического процесса, например – под влиянием канцерогенного агента рубец, сформировавшийся после лечения язвы желудка, может трансформироваться в злокачественную опухоль, т.е. патологическое состояние здесь переходит в патологический процесс.

Патологическая реакция – это чаще всего кратковременная, необычная реакция организма на какое-то воздействие, не сопровождающееся длительным и выраженным нарушением регуляции функций организма и трудоспособности. По своим количественным и (или) качественным характеристикам патологические реакции могут выходить за пределы фило – и онтогенетически обусловленной нормы реагирования отдельного человека. Например, значительное повышение или снижение уровня артериального давления под влиянием отрицательных эмоций. Наиболее часто, их появление свидетельствует о нарушениях, в каких либо звеньях регуляторных систем организма.

Примерами патологических реакций служат различные вегето-сосудистые изменения, так называемые патологические рефлексы, неадекватные вегетативные и поведенческие реакции.

В зависимости от биологического значения все патологические реакции можно распределить по нескольким группам:

• индифферентные (безразличные, бесполезные) патологические реакции – например, необычные двигательные рефлекторные реакции (рефлексы Бабинского, Россолимо);
• патологические реакции с потенциальной патогенностью. Они могут быть основой важного или даже главного звена в патогенезе заболевания (коронароспазм при эмоциональном стрессе – инфаркт миокарда);
• патологические реакции, являющиеся неотъемлемым компонентом ряда болезней (неадекватные поведенческие реакции при неврозах и психозах, спазм сосудов при болевом синдроме);
• патологические реакции, проявляющие приспособительность (защиту) и определенную патогенность в зависимости от обстоятельств. Например, рвота, возникающая после приема недоброкачественной пищи должна рассматриваться как защитная реакция, а ее наличие при виде и запахе доброкачественной пищи – это, безусловно, патология.

В практической медицине, выше рассмотренные понятия нозологии, могут соответствовать определенной клинической терминологии. Так, патологический процесс чаще всего соответствует термину «синдром», например, патологический процесс называющийся «прогрессирующий нефросклероз», коррелируется с синдромом «хронической почечной недостаточности».

Патологическую реакцию можно соотнести (хотя и не во всех случаях) с термином «симптом» – одна из необычных двигательных рефлекторных реакций в клинике получила название симптом Бабинского.

Патологическое состояние, как понятие, иногда используется врачами в более широком смысле для обозначения временных, преходящих отклонений различных параметров гомеостаза независимо от длительности  их существования (гипергликемия, гиперкапния, алкалоз). Им же пользуются для характеристики отдельных стадий патологических процессов, например постинфарктное, постгеморрагическое состояние.

В клинической практике употребляются и ряд других терминов, отражающих те или иные особенности развития и течения различных заболеваний человека. На некоторых из них остановимся  подробнее.

«Ремиссия» – (от лат. гemissio – уменьшение, ослабление) – временное улучшение состояния больного, характеризующиеся замедлением или прекращением прогрессирования заболевания. Клинически это выражается ослаблением, частично обратным развитием или полным исчезновением проявлений болезни. Ремиссия может быть характерным периодом развития ряда заболеваний, но это не выздоровление, она вновь сменяется обострение (рецидивом).

Известно несколько причин возникновения ремиссий:

• при инфекционной патологии она может быть объяснена повышением активности иммунитета, особенностями развития возбудителя (малярия, некоторые глистные инвазии), инкапсулирование инфекционных очагов (туберкулез) и т.п.;
• нередко ремиссии наблюдаются как результат изменения реактивности организма пациента, что связано с сезонными явлениями, характером питания, нервно- психическим статусом и др.;
• причиной ремиссии может стать и проводимое лечение, которое не приводит к полному выздоровлению, но задерживает развитие болезни (наблюдается при лечение хронического гастрита, злокачественных новообразований).

В тех случаях, когда невозможно установить причину, говорят о спонтанно возникшей ремиссии.

«Рецидив» – (от лат.recidivus – возобновляющийся) – возобновление или усугубление проявлений болезни после ее временного исчезновения, ослабления или приостановки (ремиссии).

Для некоторых болезней, как инфекционного, так и не инфекционного генеза вероятность возникновения рецидивов большая. К ним относятся: малярия, бруцеллез, подагра, ревматизм, шизофрения и др. Развитие рецидива может повторять первичную клинику заболевания, но не редко и отличается по своим проявлениям.

Рецидив и ремиссия два взаимосвязанных понятия. Рецидивирующее течение болезни всегда предполагает присутствие ремиссии. Поэтому, причины и механизм развития рецидивов часто те же, что и у ремиссий, только со знаком минус (прекращение или неадекватное лечение, снижение иммунитета, нарушение питания т.д.). Некоторые заболевания имеют свои, специфические механизмы рецедивирования (злокачественные опухоли, облитерирующий эндотериит).

«Латентное течение» – (от лат.lateens – скрытый, невидимый) – сам термин говорит за себя – это внешне не проявляющееся течение болезни (малярия, токсоплазмоз).

«Осложнение» – (от лат. complication – осложнение) – каждый присоединившийся к основному заболеванию патологический процесс, не обязательный при данном заболевании, но в своем возникновении обязан ему. Возникновение осложнений объясняется либо единством причинного агента, либо развившимися в ходе основного заболевания нарушениями.

Причины и механизмы развития осложнений:

• особая, необычная тяжесть расстройств, вызванных основным этиологическим фактором, или его необычное распространение в организме (высоко вирулентный штамп, стрептококковая пневмония может осложниться стрептококковым сепсисом);
• возникновение вторичных «необязательных» при болезни повреждений тканей (своеобразных этиологических факторов) – разрыв желчных путей при желчно-каменной болезни может привести к перитониту;
• исходная ослабленная реактивность организма создает предпосылки к развитию осложнений (развитие инфекционной патологии после хирургического вмешательства);
• измененная реактивность организма основным заболеванием, например, у длительно лихорадящих больных уменьшается содержание железа в сыворотке крови (гипоферремия) и как ее следствие может развиться анемия. Важное значение имеет изменение иммунологической реактивности – при лейкозах значительно угнетаются иммунологические механизмы защиты, отсюда появление инфекционных поражений в различных органах и тканях;
• нарушение режима больного – тромбофлебит нижних конечностей предусматривает постельный режим, его не соблюдение (вставание, хождение) иногда приводит к отрыву тромба, который с током крови доставляется в полость сердца – острая сердечная недостаточность;
• осложнения, связанные с лечебными или диагностическими мероприятиями: побочное действие или неправильное применение лекарственных препаратов, отдаленные осложнения оперативных вмешательств (рубцы, спайки и т.д.).

Не относятся к осложнениям: интеркурентные заболевания (от лат. intercurretis – привходящий, примешивающийся) – случайно присоединившаяся патология к основной болезни; отдаленные последствия заболевания в виде патологический состояний; нетипичное проявления основной болезни

Осложнения в той или иной мере способствуют ухудшению развития основного заболевания. Они нередко приобретают главенствующее значение в жизнедеятельности больного и могут даже быть причиной его смерти (язвенная болезнь – прободение язвы – перитонит – смерть пациента).

«Обострение» – (от лат. exacerbation – обострение, вспышка) – стадия течения болезни, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых. Например, течение гипертонической болезни может обострится развитием гипертонического криза.

2.3. Принципы классификации и номенклатура болезней.

В настоящее время существует около 1000 нозологических форм болезней. Количество их постоянно меняется: некоторые болезни исчезают, другие появляются. До начала космических полетов не было космической нозологии, лучевая болезнь стала диагностироваться лишь после применения  рентгеновских лучей.

Вполне понятно, что такое огромное количество заболеваний человека, требует их упорядочения на основе теоретически обоснованных и отвечающих запросам практической медицины принципов и критериев. Номенклатура и классификация болезней и являются основными формами данного упорядочения.

Номенклатура болезней представляет собой обширный перечень (каталог) наименований нозологических форм (единиц), используемых в медицине для единообразного обозначения болезней и патологических состояний. Она неоднократно изменялась и в настоящее время еще не закончена.

Классификация болезней – это определенная степень распределения болезней и патологических состояний в классы, группы и другие рубрики в соответствии с установленными критериями. Таких критериев заболеваний существует множество, мы остановимся на наиболее распространенных, то есть рассмотрим только основные виды классификации болезней:

• этиологическая классификация болезней. Основывается на общности причин возникновения для группы заболеваний. По этому критерию можно сгруппировать, объединить болезни, причиной которых является инфекция, интоксикация (пищевая, профессиональная), травма, генные и хромосомные мутации и т.д.;
• топографо-анатомическая классификация болезней. Осуществляется по органному принципу (по локализации основного очага поражения): болезни сердца, почек, легких и др. Она неоднократно подвергалась критике на том основании, что органных болезней нет; любое местное повреждение неизбежно способствует изменению функционирования других органов и систем организма. Однако данная классификация довольно-таки распространена – удобна для практической медицины. В некоторой степени ей соответствует и дублирует классификация по функциональным системам: болезни сердечно-сосудистой системы, системы крови, системы пищеварения и т.д.;
• классификация болезней по полу и возрасту. Она различает детские болезни (из них в частности, болезни новорожденных), болезни старческого возраста, болезни женщин;
• классификация болезней по общности патогенеза. Сюда относят: аллергические заболевания, воспалительные, опухоли, пороки развития и др.;
• классификация болезней по характеру течения (по быстроте развития и длительности течения) – острые, подострые и хронические заболевания;
• классификация болезней по социальным критериям: профессиональные болезни, группа военной патологии, группа экологических болезней.

Кроме этого, существуют также внутренние и хирургические болезни, осложнения беременности, родов и послеродового периода, болезни адаптации, болезни цивилизации (Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003) и др.

Сейчас наиболее широко применяется Международная классификация болезней, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. Она периодически подвергается пересмотру и уточнению, так как не все вопросы, даже этой организации, удается достаточно проработать окончательно.

Научная разработка классификации болезней человека необходима не только для социальных (в том числе организационных и статистических мероприятий), но и для постановки правильного диагноза, его единообразной формулировки. Все это способствует более глубокому пониманию сущности каждого патологического процесса и болезни.

2.4. Формы и периоды (стадии) развития болезней.

Существует большое многообразие форм возникновения, течения и исходов болезней. Да это и понятно. Каждое заболевание имеет свои определенные особенности, зависящие от патогенности и длительности действия причинного фактора, состояния организма на момент его действия. Тем не менее, выделяют наиболее типичные формы развития болезней, отражающие длительность развития болезни:

• молниеносная форма – от нескольких минут до нескольких часов;
• острейшая форма – до 4 дней;
• острая форма –  около 5-14 дней
• подострая форма – 15-40 дней
• хроническая форма – длится месяцами и годы.

Периоды (стадии) развития болезни:

1.Латентная стадия (инкубационная, применительно к инфекционной патологии). Длится от момента воздействия причинного фактора до появления первых симптомов болезни. Она может быть короткой (травматический шок, действие боевых отравляющих веществ) и длительной (проказа – до нескольких лет). Все события, происходящие в этот период, в основном соответствуют уже нам знакомому состоянию организма – «предболезнь». То есть, защитно-приспособительные механизмы в эту стадию могут не допустить развития болезни (см. с. 19). Особенности латентного периода необходимо знать для применения профилактических мероприятий (изоляция в случае инфекции) и лечении, нередко эффективного только в начале заболевания (столбняк, бешенство).

2.Продромальная стадия. Длится от первых признаков болезни до полного проявления ее симптомов. При крупозной пневмонии, остром гепатите, острой дизентерии данная стадия проявляется ярко выраженными признаками. В других случаях – наличием слабых, но четких симптомов. Например, для кори характерным является появление пятен Бельского – Коплина – Филатова, для горной болезни – не мотивированная эйфория, двигательная возбудимость. Все это важно для дифференциальной диагностики. Для многих хронических болезней выделение продромальной стадии затруднительно.

3.Стадия выраженных проявлений (или разгара болезни). Характеризуется полным развитием клинической картины заболевания – увеличение щитовидной железы, пучеглазие, тахикардия при гипотиреозе; анемия, кровоточивость, интоксикация при остром лейкозе и т.п. Наличие данной стадии для острых процессов (острая пневмония, скарлатина) определяется довольно таки легко. При хронически протекающей патологии, с ее медленным течением, смену периодов проследить очень трудно.

4.Исход болезни. Наблюдаются следующие виды исходов болезни:

• выздоровление (полное и не полное);
• переход в хроническую форму;
• смерть.

Такая стадийность развития болезни в основном наблюдается при острых (инфекционных) заболеваниях. Другая патология (сердечно-сосудистая, эндокринная, опухоли) имеет несколько другие закономерности течения. А.Д.Адо (2000) предлагает выделять три стадии развития болезни: 1.Начало болезни: а) предболезнь, б) заболевание. 2.Стадия собственно болезни. 3.исход болезни.

По характеру клинических проявлений болезни различают:

• типическое течение – клиника заболевания характерна для данной нозологической формы;
• атипическое течение – клиника заболевания характеризуется отклонением от обычного течения и может проявляться в виде: а) стертой формы (невыраженный или слабо выраженный симптомокомплекс); б) абортивной формы (укороченное течение, быстрое исчезновение симптомов и внезапное выздоровление); в) молниеносная форма (быстрое развитие и тяжелое течение заболевания)

Выздоровление полное – это состояние, характеризующееся полным восстановлением нормальной жизнедеятельности организма после болезни. Полностью восстанавливаются его адаптационные возможности, т.е. состояние организма соответствует определению понятия «здоровья». Необходимо помнить, что полное выздоровление, не всегда означает возврат к исходному состоянию (формирование соединительной ткани вместо мышечной после абсцесса, аппендэктомии).

Выздоровление неполное – характеризуется недостаточным восстановлением функций организма, сохранением отдельных функциональных отклонений после завершения болезни (недостаточность клапанного аппарата сердца после эндокардита). Адаптационные возможности у данных людей снижены.

Переход в хроническую форму – характеризуется медленным течением болезни с длительными периодами ремиссии (месяцы, годы). Хронизация заболевания определяется особенностями патогенного агента (вирулентностью возбудителя, длительностью его присутствия и др.) и реактивностью организма (в старческом возрасте многие болезни приобретают хронический характер – хроническая пневмония, хронический гастрит и т.д.).

Смерть – это не мгновенное действие: прекращение жизненных функций происходит постепенно, выделяют несколько стадий умирания организма: преагония, агония, клиническая и биологическая смерть. Преагонию, агонию, и клиническую смерть относят к терминальным состояниям.

Терминальные состояния – это обратимые угасания функций организма, предшествующее биологической смерти, когда его адаптационные механизмы не способны устранить последствия действия этиологического фактора. Без оказания помощи человеку в этот период обычно наступает биологическая смерть. Например, после потери 30% массы крови и остановки кровотечения, пострадавший выживает самостоятельно, а при 50% потери массы крови, даже если произошла остановка кровотечения – он, как правило, погибает, если не будет оказана во время врачебная помощь.

Преагония (преагональное состояние) – характеризуется развитием торможения в ЦНС, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание обычно сохранено, но может быть затемнено, спутано, глазные рефлексы адекватны. Артериальное давление снижено, отмечается одышка. Продолжительность агонии различная (часы, сутки) и заканчивается она очень часто наступлением терминальной паузы (прекращением дыхания и резким замедлением сердечной деятельности, вплоть до ее временного прекращения). Длительность паузы от нескольких секунд до 3 – 4 минут.

Агония (от греч. agonia – борьба) – развивается после терминальной паузы. Главным ее признаком служит появление после паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание постепенно усиливается, а затем ослабевает и прекращается. Здесь характерно «гаспинг» – дыхание (от анг. gasping – конвульсивный, спазматический). Аналогичные изменения происходят и с показателями гемодинамики. Сознание отсутствует, не определяются глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Периоды появления и прекращения активности жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы) могут повторяться неоднократно, но в среднем продолжительность агонии 2 – 4 минуты, хотя в некоторых случаях она может наблюдаться в течение нескольких часов. На последних этапах ее развития АД снижается практически до нуля, тоны сердца почти не определяются, отмечается расширение зрачков и помутнение роговицы.

В стадию агонии, компенсаторно-приспособительные механизмы организма не способны постоянно поддерживать его жизнедеятельность (отсюда периодичность в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем) и по мере их истощения наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть –  развивается после прекращения дыхания и сердечной деятельности. Продолжается до наступления необратимых процессов в высших отделах центральной нервной системе. На этом этапе организм как целое еще не погиб – в тканях и клетках его сохраняются энергетические субстраты, продолжаются метаболические процессы. При определенных врачебных воздействиях (реанимационные мероприятия) можно восстановить жизнедеятельность, вплоть до исходного уровня.

Продолжительность клинической смерти в среднем у человека составляет 3- 4 минуты, максимум 5 – 6 минут. Ее длительность определяется у каждого человека индивидуально и зависит от продолжительности умирания, возраста, температуры окружающей среды и др.

Биологическая смерть –  это уже не терминальное состояние, она характеризуется необратимыми изменениями в организме и является конечной стадией его индивидуального существования. Заключение о наступлении биологической смерти делают на основании наличия абсолютных ее признаков – трупное охлаждение, появление на коже трупных пятен, трупное окоченение и др.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1.Основные критерии здоровья:

1) уравновешенность организма и внешней среды; 2) соответствие структуры и функции; 3) нормальное функционирование органов и систем организма; 4) отсутствие жалоб на недомогание.

2. Выберите наиболее правильную характеристику «нормы» с точки зрения патофизиологии и клинической медицины:

1) это типовой статический стандарт; 2) это конкретный переменчивый оптимум, имеющий относительную категорию; 3) это среднестатистический набор параметров организма.

3. Предболезнь – это:

1) снижение активности адаптационных механизмов организма ведущее к уменьшению его приспособления к внешней среде; 2) снижение активности приспособительных механизмов организма не сопровождающееся уменьшением трудоспособности; 3) уменьшение приспособления к действию факторов внешней среды без снижения активности его адаптационных механизмов.

4. Первое состояние (первый класс) предболезни характеризуется:

1) отсутствием специфических компонентов заболевания; 2) перенапряжением приспособительных механизмов организма; 3) истощением приспособительных механизмов организма.

5. Основные критерии болезни:

1) обязательное наличие причины; 2) обязательное наличие причины и неблагоприятных условий; 3) недостаточная приспособляемость больного организма к внешней среде; 4) обязательное присутствие условий.

6. Болезнь – это:

1) диалектическое единство повреждения и защиты; 2) наличие только повреждения (полома); 3) наличие повреждения с последующим включением защитно-компенсаторных механизмов.

7. Второй уровень абстракции болезни характеризуется:

1) философским обобщением болезни; 2) формированием представления о наличии того или иного типического патологического процесса у больного; 3) созданием представления о нозологической форме болезни.

8. Перечислите типовые патологические процессы:

1) воспаление; 2) аллергия; 3) атрофия мышц бедра в связи артрозом тазобедренного сустава; 4) гипоксия: 5) рубцовые изменения тканей.

9.Типовые патологические процессы обладают следующими свойствами:

1) аутохтонностью; 2) эквифинальностью; 3) стериотипностью; 4) аутобихронностью.

10. Укажите правильные ответы:

1) болезнь и патологический процесс тождественны; 2) количество болезней (нозологических единиц) превышает число патологических процессов; 3) патологический процесс, в сравнении с болезнью, является более общей категорией нозологии; 4) патологический процесс не всегда сопровождается развитием заболевания.

11. Приведите примеры патологических состояний:

1) врожденная косолапость; 2) рубцовые изменения тканей; 3) инфаркт миокарда; 4) фурункулез.

12. Приведите примеры патологических реакций:

1) коронароспазм при стресс-реакции; 2) стоматит; 3) понижение уровня глюкозы в связи с передозировкой инсулина; 4) артериальная гипертензия при гипертонической болезни.

13. Причинами возникновения ремиссий могут быть:

1) особенности развития возбудителя; 2) изменение реактивности организма; 3) снижение активности иммунитета; 4) терапия, приводящая к полному уничтожению возбудителя.

14. Классификация болезней производится по следующим критериям:

1) этиологическому; 2) топографо-анатомическому; 3) общности патогенеза; 4) топографо-функциональному.

15. Какова продолжительность острой формы болезни:

1) 4 – 5 дней; 2) около 5 – 14 дней; 3) 15 – 40 дней; 4) 1 – 3 дня.

16. Продромальная стадия болезни длится:

1) от момента воздействия этиологического фактора до появления первых симптомов заболевания; 2) от первых признаков заболевания до полного развертывания его симптомов; 3) от момента воздействия этиологического фактора до появления специфических симптомов заболевания.

17. Исходом заболевания может быть:

1) выздоровление; 2) смерть; 3) переход в хроническую форму; 4) абсолютное выздоровление.

18. Продолжительность клинической смерти в среднем составляет:

1) 1 – 2 минуты; 2) 5 – 10 минут; 3) 3 – 4 минуты; 4) 30 – 60 секунд.

19. Перечислите стадии умирания организма:

1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть; 4) функциональная смерть; 5) проагония.

20. Биологическая смерть характеризуется:

1) трупным окоченением; 2) появлением на коже трупных пятен; 3) слабой электрофизиологической активностью тканей; 4) умеренной электрофизиологической активностью тканей.

Глава 3.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ.

3.1. Характеристика понятия «этиология».

Этиология (от греч.aetia – причина, logos учение) – раздел общей нозологии, изучающий причины и условия возникновения болезни.

В настоящее время этиологию подразделяют на:

• общую этиологию – изучающую наиболее общие закономерности возникновения патологических процессов, патологических состояний и болезней. Она выясняет причины и условия возникновения воспаления, отека, лихорадки, отдельных групп заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, инфекционных);
• частную этиологию – рассматривающую круг вопросов, касающихся причин и условий возникновения конкретных заболеваний (отдельных нозологических форм), например гипертонической болезни, атеросклероза, гастрита и др.

Врач, при встрече  с тем или иным заболеванием, всегда пытается понять причину его возникновения, т.е. ответить на главный вопрос этиологии применительно к болезни «Отчего?». Это далеко не праздное любопытство. Знание причин и условий возникновения болезни дает возможность применения наиболее целесообразных методов ее лечения, позволяет эффективно разрабатывать вопросы эпидемиологии и профилактики.

Этиология выделяет и изучает различные патогенные факторы, теоретически обосновывает их причинность в возникновении болезней (групп болезней). Она так же рассматривает и условия заболевания, которые, тесно взаимодействуя с причинными агентами, могут либо способствовать, либо препятствовать развитию патологии.

Научно обоснованными данными этиологии в дальнейшем пользуются другие медицинские науки. Например, медико-профилактические дисциплины используют их для организации рациональной профилактики, а клинические – для проведения этиотропного лечения.

3.2.Предшествующие теории и современные общие положения этиологии.

Современное состояние вопросов общей этиологии во многом определяется этиологическими концепциями прошлого. Наиболее известными в этом плане являются монокаузализм, кондиционализм и конституционализм. Несмотря на то, что каждое из этих учений имеет лишь историческое значение, и, во многом они противоречат друг другу, настоящая синтетическая теория  причинности заболеваний человека использует отдельные их положения и понятия.

С момента зарождения медицины и вплоть до середины 19 века причины заболевания носили в основном мистический характер (злой дух вселился в организм, болезнь – это наказание бога за грехи и т.п.). Положение изменилось после открытия возбудителей инфекционных болезней. Так, в 1878 году Hansen выявил палочку проказы, в 1879 г. Obermier – возбудителя возвратного тифа. С 1880 по 1884 г.г. были выявлены возбудители бешенства (Pasteur), холеры и туберкулеза (Koch), столбняка (Nikolaer) и др.

Создалось впечатление, что весь сложный симптомокомплекс разнообразных заболеваний, связанный с поражением различных органов и тканей, воспроизводится при попадании в организм конкретных живых агентов. Эти успехи микробиологии, а в дальнейшем протозоологии и вирусологии и послужили созданию одного из направлений в этиологии – монокаузализма

Монокаузализм (от греч. monos – один, causa – причина) – научное направление в этиологии, согласно которому, всякая болезнь имеет только одну единственную причину и встреча человека с это причиной обязательно должна привести к заболеванию.

Открытие микроорганизмов – причин болезней, естественно, было прогрессивным для того времени, так как способствовало утверждению материалистического содержания этиологического фактора.

Однако, монокаузализм, признавая патогенное влияние бактерий, вирусов, простейших не учитывал той сложной, конкретной обстановки, т.е. условий, при которых совершается взаимодействие организма с данными причинными факторами. Они игнорировали так же роль организма с его огромными защитно-приспособительными механизмами, способными противостоять инфекционным агентам. «Человеческому организму представлялась весьма скромная роль, он был жертвой, которая либо покорялась, либо восставала против микробной агрессии» (Р.Лериш, 1961).

Одинаковые причины, независимо от реактивности организма и условий должны вызывать определенную болезнь – это основная логика монокаузализма. Для этого направления в учении об этиологии характерно механистическое понимание причинности – причину рассматривали в простой связи с действием ее на организм. В конечном счете, это сводило на нет усилия врача по улучшению условий существования человека (они ведь не влияют на возникновение болезни) и естественно, лишало его возможности проводить успешную терапию.

Любое теоретическое положение проверяется практикой, Несостоятельность монокаузализма было показано последующими достижениями все той же микробиологией. В конце 19 века было открыто бактерионосительство, т.е. наличие микроорганизма в макроорганизме еще не означает болезнь. Например, у людей вылечившихся от брюшного тифа, иногда длительное время отмечается присутствие патогенных микробов в кишечнике и желчном пузыре. Кроме того, у 90-95% людей, умерших не от туберкулеза, имелись признаки инфицирования палочкой Коха (первичный аффект), но ни у одного из них не было клиники данной патологии. Во время эпидемий отмечались различные реакции и течения болезни: одни заболевали тяжелой формой, другие – легкой, а третьи вообще оставались здоровыми. У многих заболеваний человека, не смотря на все усилия, так и не были выявлены живые возбудители.

Эти данные, а также накопление опыта вакцинации и разработка методов серопрофилактики и серотерапии привело к пересмотрению монокаузализма, и, как следствие этого, возникла новая концепция о причинах болезни – кондиционализм.

Кондиционализм (от лат. condictio – условие) – научное направление в этиологии, согласно которому возникновению всякой болезни способствует одновременное или последовательное действие многих, равноправных условий, каждое из которых одинаково значимо и необходимо для заболевания. Среди этих условий нет необходимости выделять причину патологии. Один из основателей кондиционализма М. Форвон, отмечал: «…понятие причины, есть мистическое понятие».

Философской базой данного учения является махизм, отрицающий объективное существование законов природы и утверждающий, что материя, как объективная реальность, не существует. Следовательно, причин болезней, как материального субстрата нет и поиски их бесполезны. Конституционализм ставит врача в затруднительное положение: нет причин, то бесполезно их и искать, болезнь есть действие многочисленных условий (часто случайных) и познать их практически невозможно. Все это препятствовало разработке рациональных методов профилактики и лечения.

В более поздней теории патогенных констелляций (от лат.constellatio – здесь переносное значение – стечение обстоятельств) была сделана попытка объединить монокаузализм и кондиционализм. H.Tendello, автор этого направления, заменил понятия причины и условий на патогенные внешние и патогенные внутренние констеляциию. Алгебраическая сумма данных констелляций (внешних и внутренних) выражается определенным «изменением энергии». Эти изменения и выполняют роль специфической причины для каждого конкретного заболевания.

Конституционализм (от лат. constitutio – установление) – научное направление в этиологии, согласно которому возникновению болезней способствуют определенные особенности конституции организма, обусловленные неполноценностью его генотипа и передающиеся по наследству. Сторонники данного учения отрицали значение в возникновении болезней микроорганизмов и других факторов внешней среды. Базируясь на позициях формальной генетики, считали, если есть дефект в генах, то болезнь обязательно проявится, т.е. признавали фатальность заболевания при порочном наборе генов.

Логика конституционализма обезоруживает врача, так как лечение больных не может, согласно ее утверждению, дать хороших результатов. На основе этого учения сформировался фашизм и расизм, оно оправдывает и неэтические действия врача (стерилизация неполноценных людей).

Таким образом, краткий анализ предыдущих учений о причинности в патологии показал, что, не смотря в основном на их упрощенность, односторонность и реакционность, в них содержатся и позитивные положения. К ним относятся: причина заболевания материальна и для каждой болезни единственная (монокаузализм); кондиционализм и конституционализм придавали огромное значение условиям в возникновении заболевания, причем как внешним, так и внутренним.

Современная теоретическая концепция причинности в патологии представляет собой синтетическую теорию, которая использует и совмещает выше указанные позитивные положения. В общем плане, это выглядит следующим образом:

• причина болезни материальна, она существует вне и независимо от нас. Под этим понимается объективное, естественное существование этих причин, независимо от нашего знания о них. Причем, материальные этиологические факторы не отождествляются исключительно с вещественно-энергетическими воздействиями. Патогенной может быть и информация, но и она имеет материальную природу и материальный носитель;
• причина болезни взаимодействует с организмом, изменяя его, изменяется и сама;
• причина действует на организм в определенных условиях, которые могут ослабить, либо усилить эффект ее действия;
• причина придает болезни специфичность.

3.3. Характеристика этиологических факторов (причин) болезни.

Причиной болезни называют тот фактор или явление, которые вызывают заболевание и придают ему качественную специфичность (определенную нозологическую форму). В качестве синонимов, используемых для обозначения причины заболевания, применяют и другую терминологию – «причинный фактор», «этиологический фактор», «патогенный фактор», «чрезвычайный фактор». Разрушительные, исключительно сильные повреждающие факторы обозначаются как «экстремальные».

Все этиологические факторы, в зависимости от происхождения, объединены в две основные группы: экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). Экзогенные этиологические факторы, учитывая их природную неоднородность, подразделяются на следующие виды:

• механические – воздействие явлений или предметов, обладающих большим запасом механической энергии, что способствует в момент соприкосновения с организмом вызывать повреждение его тканей (переломы костей, размозжение мягких тканей, разрыв мышц, сосудов, связок и т.п.).
• физические – воздействие различных видов физической энергии: электрической (ожоги, электрический шок, нарушение проходимости импульсов по нервным волокнам, параличи, парезы и др.); ионизирующего излучения (лучевая болезнь, лучевой ожог); термической (высокая и низкая температуры окружающей среды – ожоги, тепловой и солнечный удары, гипертермия, гипотермия, отморожения); энергия факторов космических полетов (ускорения и вызываемые ими перегрузки, невесомость, гипокинезии); энергия звуков, шумов, вибрационные нарушения.
• химические – воздействие многочисленных неорганических и органических соединений. В настоящее время уже выявлено около 10 тысяч экзогенных химических веществ, оказывающих патогенное воздействие на организм человека, из них наиболее важную роль играют: кислоты и щелочи, алкоголь, никотин и различные смолы, образующиеся при курении табака, неадекватный прием лекарственных препаратов, дефицит или избыток белков, углеводов, жиров, микроэлементов, витаминов и др. жизненно важных химических элементов, тяжелые металлы и их соли, ароматические углеводы, различные виды пестицидов, боевые отравляющие вещества и др. Химические соединения могут вызывать как прямое, так и опосредованное повреждение тканей организма, Например, кислоты и щелочи обладают прямым повреждающим эффектом – вызывают денатурацию и коагуляцию белков, а ксенобиотики – опосредованно, через образование активных радикалов, инактивируют многие ферменты в клетках.
• биологические – прионы, вирусы, бактерии, гельминты, паразитические простейшие, а так же продукты их жизнедеятельности
• психогенные – сюда входят причинные факторы информационного характера, точкой их приложения является ЦНС. Особенностью человека является та «чрезвычайная добавка» (по словам И.П. Павлова), которой обладает ЦНС человека  по сравнению с животными, т.е. вторая сигнальная система. Она играет важную роль не только в нормальной жизни, но и патологии людей. В медицинской литературе приведено много примеров, когда «слово» становится этиологическим фактором того или иного заболевания. Как это не прискорбно, в этом иногда бывает виноват и врач. Неосторожно сказанные слова типа: «Вы поздно обратились за помощью» или «Ваш желудок уже ни на что не способен» и т.п., могут послужить причиной заболевания или ухудшения состояния больного. Данная патология называется ятрогенной (от греч.iatros – врач, gennao – создавать).

Эндогенные этиологические факторы – наследственность, конституция, пол, возраст. Необходимо отметить, что возникновение внутренних причин в основном происходит под влиянием внешних этологических агентов (радиация – изменения в генетическом аппарате – мутантный ген – болезнь). Отсюда, название «эндогенные этиологические факторы» довольно-таки условно и означает, что заболевание у человека развилось без видимых влияний внешней среды.

Различают три основных типа действия этиологического фактора на организм:

• этиологический фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие, течение, а в некоторых случаях – исход заболевания (инфекционные процессы, глистные инвазии, отравления ядами);
• этиологический фактор является лишь толчком, запускающим патологический процесс, который развивается дальше, по своим (генетически детерминированным) внутренним законам (травмы, ожоги, факторы, вызывающие воспаление);
• этиологические факторы воздействуют и сохраняются на всем протяжении заболевания, но их роль на различных этапах патологии неодинакова (инфекционный патогенный агент на первом этапе болезни вызывает повреждение тканей и клеток (альтерацию), а в дальнейшем может принимать активное участие в формировании иммунологических механизмов повреждения)

Патогенность этиологических факторов определяется:

• необычностью по своей природе, т.е. организм с данным фактором ранее не встречался. Поэтому, в процессе эволюционного развития, у него не сформировались против данного фактора механизмы защиты (перегрузки и невесомость при космических полетах, агрессивные химические соединения – кислоты, щелочи и т.п., яды животных и растений);
• чрезвычайностью, экстремальностью действия – на организм действуют обычные по своей природе факторы, но интенсивность их действия и количество значительно превышает его защитные возможности (вирулентные микроорганизмы, чрезвычайно высокие и низкие температуры окружающей среды, острые стрессовые ситуации, избыточность поступления с пищей микроэлементов, витаминов, жиров, углеводов, белков);
• отсутствием (недостатком) поступления или образования в организме ряда факторов. Недостаточное поступление в организм кислорода, витаминов, микроэлементов, белков, жиров, углеводов, воды или снижение им синтеза гормонов, ферментов и др. приводит к нарушению гомеостаза, и служить причиной развития патологического процесса;
• чрезмерной длительностью действия обычного (индифферентного) раздражителя. Например – обычное, но длительное звуковое раздражение (или полная тишина), хроническое нервно-психическое (незначительное) напряжение, вибрация и т.п.;
• сочетанием индифферентного и патогенного факторов. Одновременное действие этиологического и обычного агента (свет, звук, внешний вид, запах и др.) может в дальнейшем привести к тому, что обычный раздражитель сам по себе станет патогенном. Например, первоначально приступы головной боли возникали после неприятного разговора с начальником. По истечению определенного периода времени, они могут появляться и без этого события, лишь при воспоминании данного разговора или даже мысленного представления образа начальника. По аналогии, отмечаются приступы бронхиальной астмы только на вид животного, стенокардии на определенную музыку, тошноты на запах пиши, однажды вызвавшей рвоту в связи с ее недоброкачественностью и т.д. В данных случаях индифферентный раздражитель (чаще всего информационной природы) приобретает патогенные свойства на основе условного патогенного рефлекса. Подобный механизм может лежать и в основе ятрогенных заболеваний;
• нарушением периодичности сна и бодрствования, периодов физической и умственной деятельности и отдыха, времени приема пищи. Все это может привести к десинхронизации циркадных ритмов и развитию болезней (язвенной болезни, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни).

Ряд этиологических факторов могут быть причиной развития нескольких патологических процессов, т.е. обладать полиэтиологичностью. Например, длительный, повышенный прием углеводов может способствовать развитию кариеса, недостаточности поджелудочной железы, нарушению функции почек. И другой момент, один и тот же патогенный фактор, в зависимости от онтогенитического этапа развития организма, может способствовать возникновению различных заболеваний и патологических процессов. Из педиатрической практики известно, что вирус краснухи у ребенка 5-6 лет вызывает краснуху – характерное инфекционное заболевание с типическими клиническими проявлениями (эритема, лимфоцитоз, лихорадка). Если же данный вирус попадает в организм на стадии эмбриогенеза (3-6 неделя беременности), то ни какой краснухи нет. Патология проявляется в виде микрофтальмии, помутнения роговицы, пороками развития сердца и сосудов. Таким же образом могут действовать и другие причинные факторы воспаления. На стадии эмбриогенеза они обуславливают формирование различных пороков развития органов и тканей (головного мозга, сердца, почек), а в период детства при их наличии, развивается типичный воспалительный процесс.

Мы уже отмечали, что причина болезни взаимодействует с организмом, изменяет его и изменяется сама. Одно из классических положений диалектики гласит – причина есть процесс, это не действие, а взаимодействие. «…ни какой материальный фактор (микроорганизм, канцероген, яд) не является причиной болезни (фурункулеза, рака, отравления) до тех пор, пока он не подействовал на организм и последний не среагировал на него» (Зайко Н.Н., 1996). В момент действия этиологического фактора происходит его избирательное реагирование с распознающими механизмами организма и результатом этого взаимодействия является начало заболевания. Например, четыреххлористый углерод (этиологический фактор), попадая в организм, обезвреживается с образованием токсических продуктов в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов (распознающий механизм). Токсические продукты и способствуют развитию патологии. Следовательно, не сам по себе четыреххлористый углерод является причиной заболевания, а продукты его метаболизма, образовавшиеся лишь после взаимодействия данного вещества с определенными распознающими механизмами организма. Если в организме отсутствуют механизмы распознавания и взаимодействия с тем или иным патогенным фактором, то и не будет заболевания. С этой точки зрения можно объяснить невосприимчивость человека к лошадиному энцефалиту или почему у крокодила нет проявления столбняка. Гаптен только после взаимодействия с биополимерами организма создает трехмерную конфигурацию, являющуюся мишенью для гаптенспецифического иммунного ответа. Многие химические канцерогены носят название «проканцерогены». Истинную канцерогенность они приобретают в организме после метаболических превращений, опять же взаимодействуя с определенными распознавающими их механизмами.

Однако если этиологический фактор очень активно действует, то выяснить механизмы или структуры организма, которые реагируют с ним сложно. В качестве примера А.Д. Адо (1986) приводит кинетоз.

Наличие этиологического фактора и его взаимодействие с организмом человека не всегда заканчивается фатально, т.е. возникновением заболевания. Большое значение в возникновении патологии имеют условия, на фоне которых действует причинный фактор.

3.4. Характеристика условий возникновения болезни.

Условия болезни (от лат. conditio – условия, условный) – это фактор (группа факторов), обстоятельств способствующих, препятствующих или модифицирующих действие причинного агента и придающих болезни специфические черты.

Для возникновения патологического процесса или болезни причина и условия необходимы, но если причина абсолютно необходима, то условия имеют относительное значение:

• условия играют значительную роль в возникновении инфекционной патологии (при снижении активности иммунной системы), в возникновении гипотермии организма (влажность воздуха, недостаточно теплосберегающая одежда). И наоборот, активно функционирующая иммунная система часто препятствует развитию болезней, вызываемых микроорганизмами;
• условия играют незначительную роль. Данное положение особенно наглядно демонстрируется при воздействии на организм необычайной по своей природе этиологических агентов или экстремальных факторов (механические причины чрезвычайной силы, большие дозы радиации, особо вирулентные микроорганизмы). Здесь роль условий практически нулевая.

Все условия, по происхождению подразделяются на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные), а по способности влияния на реализацию эффекта причинного фактора, выделяют условия благоприятные и неблагоприятные:

• благоприятные экзогенные условия – рациональный режим питания, оптимальное соотношение трудовой деятельности и отдыха, благополучные социальные и бытовые условия и др.
• благоприятные эндогенные условия – наследственные, расовые и конституциональные факторы. Например, к ним относится видовой иммунитет человека к некоторым заболеваниям животных – человек не болеет чумой собак и кошек. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.
• неблагоприятные экзогенные условия – экологические (загрязнение воздуха, воды и пищи продуктами промышленного и сельскохозяйственного производства, бытовыми отходами), метереологические (повышенная влажность, высокий или низкий уровень атмосферного давления и др.), недостаточное и не доброкачественное питание, плохие жилищно-бытовые и социальные условия, дурные привычки (алкоголь, курение, наркотики);
• неблагоприятные эндогенные условия – наследственная предрасположенность, ранний детский возраст, старческий возраст, пол, особенности конституции (диатез) и др. Внутренние неблагоприятные условия могут формироваться: а) внутриутробно – во время беременности при действии на организм плода наркотиков, алкоголя, при различных заболеваниях матери; б) внеутробно – после перенесенных заболеваний (корь, краснуха, пневмония), травм, стихийных бедствий повышается восприимчивость организма человека к действию других этиологических факторов (допустим за счет снижения активности иммунитета).

Условия (главным образом внутренние) могут модифицировать действие причинного агента. Например, один и тот же антиген в зависимости от внутренних условий организма (состояния иммунной системы) у одних индивидов может вызвать аллергическую реакцию, а у других – нормальный иммунный ответ.

Таким образом, подходя более строго к понятию «этиология», можно дать ей следующее определение – это наука, изучающая сложный процесс взаимодействия организма человека с причинными (этиологическими) факторами на фоне комплекса разнообразных условий.

3.5. Современные теории причинности в патологии человека.

В первоначальном виде уже рассмотренные нами теории этиологии монокаузализм, кондиционализм и конституционализм сейчас практически ни кем не поддерживаются. Тем не менее, в настоящее время существуют их различные, современные варианты.

Теория факторов. Она исходит из признания множественности причин, условий и их взаимодействия. Согласно этой теории – болезни человека обусловлены совместным влиянием на него равнозначных причин и условий: неадекватное питание, перенесенные заболевания, стрессовые ситуации, неблагоприятные социально бытовые условия и т.п.

Данная концепция противоречит современным научным представлениям о причинно-следственных отношениях, в ней заменяется причина следствием или главную причину подменяют группой многочисленных причин и условий, нередко имеющих второстепенное значение. Сторонники этой теории утверждают о равнозначности социальных и биологических факторов, подменяя их друг другом. Согласно их высказываниям: «Люди болеют, потому что бедны, а бедны, потому что больны», образовавшийся своеобразный «порочный круг» разорвать крайне затруднительно или даже невозможно.

Полиэтилогизм, полиэтиология – направление в современной этиологии, утверждающее, что одна и таже болезнь может быть вызвана различными причинами. Вопрос этот не простой. Его нужно, как отмечает А.ШЗайчик, Л.П. Чурилов (1999), решать с учетом диалектики единичного и особенного. Болезни, как особенное единицы нозологии, существуют объективно. Но особенное существует, согласно диалектическому материализму, «только в единичном и через единичное». Нет книги вообще, есть отдельные книги.

Применительно к медицине, болезнь вообще, например хронический гастрит, существует только на страницах учебников. В мире много пациентов с таким диагнозом. При рассмотрении каждого из них, выясняется, что среди множества этиологических факторов, определяющих становление данного патологического процесса, у каждого имеется тот, который именно в данном случае и вызвал хронический гастрит. У одного это не доброкачественное и не своевременное питание, у другого – хронические стрессовые ситуации, у третьего – длительный прием антибиотиков и т.д. Отсюда и методы лечения больных различные. Следовательно, в каждом отдельном наблюдении патогенный фактор тот, который непосредственно вызывает конкретный вид патологии. В тоже время, это не означает, что причина заболевания у всех одна, как впрочем, не одинаково и течение болезни.

Исходя из всего сказанного – такой полиэтилогизм относителен, ибо существует для болезни, как особенного, но на уровне единичных случаев патогенный агент у каждого больного свой и он формирует определенный характер развития и особенности течения заболевания.

К сожалению не всегда, в практической медицине, удается точно установить этиологический фактор у отдельных больных, но это не оправдывает применение термина «полиэтилогизм», а лишь обязывает врача более тщательно проводить поиск истинной причины болезни.

«Факторы риска» и «антириск-факторы». Данные термины в современной медицине встречаются довольно таки часто.

Факторы риска – группа факторов, не являющаяся непосредственной причиной определенной болезни, но статистически достоверно повышающие вероятность ее возникновения, способствующие ускоренному развитию заболевания

Антириск – факторы – группа факторов, статистически достоверно понижающая вероятность заболевания или замедляющая его развитие. Например, гиподинамия – фактор риска ожирения, а активная физическая деятельность – антириск-фактор.

Данные понятия позволяют в ряде случаев, на основании статистико-эпидемиологических исследований, оценить вклад различных факторов в развитие того или иного многофакторного патологического процесса. В качестве доказательства можно привести опыт США по профилактике атеросклероза и его осложнений. Американцы за 10 лет снизили заболеваемость инфарктом миокарда на одну треть. И это стало возможным потому, что они распределяли средства на профилактику пропорционально вкладу множества больших и малых факторов риска в развитии атеросклероза, а не только на снижение уровня холестерина в крови, как единственного фактора.

Учитывая основные положения теории «факторов-риска», ученые нашей страны тоже успешно решают вопросы профилактики различных заболеваний (Шеплягина Л.А., 2002, Оганов Р.Б 2001).

Болезни цивилизации – сторонники данного направления в этиологии придают главное значение в развитии болезней человека социальным факторам. Они рассматривают цивилизацию как наиболее универсальную причину и условие возникновения и распространения различных групп заболеваний: сердечно-сосудистых, злокачественных новообразований, нервно-психических и др., рост которых значительно увеличился в индустриально развитых странах. Болезнь по их утверждению – это результат социальной дезадаптации, т.е. нарушения приспособляемости организма человека к социальным условиям.

Биологизаторство и социологизаторство в этиологии. Здесь речь идет о противопоставлении друг другу роли биологических и социальных факторов в развитии патологии человека.

Биологизаторство – направление в этиологии считающее, что в основе причин и развития болезней лежат биологические факторы, а социальные выполняют второстепенную роль.

Социологизаторство – направление в этиологии, отводящее главную роль в возникновении болезней человека социальным факторам, не уделяя при этом должного влияния биологическим агентам.

Одним из принципов диалектико-материалистической концепции является – биологическое в этиологии опосредуется через социальное. Социальные факторы имеют большое значение: а) в становлении предболезни и начале заболевания; б) в возникновении болезней, характерных в основном только человеку – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, психические заболевания. Нервно-психические факторы немаловажное значение имеют в возникновении и развитии многих заболеваний (сердечно-сосудистых, аллергических, эндокринных).

Холизм (от греч.holos – весь, целый) – направление в этиологии, основой которого является одно из направлений идеалистической философии. Холизм рассматривает природу как иерархию «целостностей», понимаемых не как материальное, а духовное единство. Жизнь человека управляется неким духовным началом, непознаваемым «фактором целостности» и от него зависит состояние человека, т.е. здоровье или болезнь.

Психосоматика (от греч. hsyhe – душа, soma – тело) – направление в этиологии, изучающее влияние психических факторов на возникновение и течение соматической патологии человека. Современная медицина не отрицает факт влияния психики на возникновение и развитие соматических заболеваний у людей.

Однако, представители психосоматического направления, к причинам многих болезней относят не действие патогенных факторов внешней среды, а уделяют главное внимание конфликтам в подсознательном мире человека, формирующихся обычно в раннем детстве. Сюда относят – нарушения ухода за ребенком, случайные эмоциональные травмирующие воздействия, эмоциональная обстановка в семье в период детства, эмоциональные переживания и травмы, связанные с отношениями между людьми в обществе и т.п.

На основании произвольных, психоаналитических толкований, сторонники этого направления в этиологии пытаются установить зависимость между характером соматического заболевания и особенностями личности больного, типом эмоционального конфликта, имевшего место у него в детстве. Например, заторможенная ярость  является причиной заболеваний сердца и сосудов (инфаркта миокарда, гипертонической болезни), неудовлетворенная потребность в сближении с другими людьми имеет специфическое отношение с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, неудовлетворенное половое влечение вызывает патологию органов дыхания, а экзема в детском возрасте есть следствие нарушенных связей между ребенком и матерью и т.д.

Субъективный характер подобных толкований, отсутствие их экспериментального подтверждения и недостаточность клинических наблюдений в значительной мере снижают научную ценность психосоматики.

3.6. Основы этиотропной профилактики и терапии.

Важнейшей задачей общей этиологии является не только выявление и изучение причин и условий возникновения болезней (патологических процессов и состояний), но и разработка, на основе этих знаний, мероприятий по предотвращению и (или) успешного лечения уже начавшегося заболевания, т.е. речь идет о научно обоснованных принципах причинной (этиотропной) профилактики и терапии.

Этиотропная профилактика (первичная профилактика) включает в себя:

• выявление причин заболеваний (патологических процессов и состояний), разработку и проведение мероприятий по устранению их действия на организм. Например, для предотвращения пагубного влияния лучевого излучения применяют радиопротекторы или используют гипоксические дыхательные смеси, для предупреждения действия патогенных микроорганизмов существуют различные дезинфицирующие средства;
• выявление условий, способствующих и препятствующих реализации действия этиологического фактора на организм и проведение мероприятий по устранению неблагоприятных и усилению эффекта благоприятных факторов. В качестве примера можно привести усилия, направленные на улучшение условий труда, питания, отдыха и т.д., что, в конечном счете, повышает устойчивость организма к действию различных патогенных агентов и снижает заболеваемость населения.

Этиотропная терапия включает в себя все мероприятия, направленные на прекращение либо уменьшение интенсивности и/или длительности действия причинного агента уже воздействовавшего на организм. К ним относятся противовирусные, противомикробные и антипаразитарные средства при инфекционной патологии, применение кровезаменителей и препаратов крови после кровопотери.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Этиология – это учение о:

1) причинах заболевания; 2) условиях заболевания; 3) причинах и условиях заболевания; 4) механизмах возникновения заболевания.

2. Этиологическим фактором заболевания является:

1) фактор, необходимый для возникновения болезни; 2) фактор, обязательно присутствующий в течение всех периодов болезни; 3) фактор, определяющий специфичность болезни; 4) фактор, определяющий, как правило, тяжесть заболевания.

3. Причина болезни:

1) материальна; 2) взаимодействуя с организмом, изменяет его, но сама не изменяется; 3) взаимодействуя с организмом, изменяет его и изменяется сама; 4) взаимодействует с организмом в определенных условиях.

4. Патогенность этиологического фактора определяется:

1) необычностью по своей природе; 2) интенсивностью действия; 3) чрезмерной длительностью действия; 4) избытком поступления с пищей микроэлементов, витаминов, белков.

5. Укажите виды (типы) действия этиологического фактора на организм:

1) действует на всем протяжении болезни; 2) служит лишь толчком для развития заболевания; 3) действие его на организм обязательно в течение всех периодов болезни; 4) действует на всем протяжении болезни, но его роль на различных этапах патологии неодинакова.

6. Условия болезни – это:

1) фактор (группа факторов) которые, непосредственно взаимодействуя с организмом, вызывают болезнь; 2) фактор (группа факторов) которые, сами заболевание не вызывают, но сообщают ему специфические черты; 3) фактор (группа факторов) которые, сами заболевания не вызывают, но могут способствовать, препятствовать или модифицировать действие этиологического фактора.

7. Для возникновения заболевания причины и условия необходимы, но:

1) причины и условия абсолютно необходимы; 2) причина абсолютно необходима, условия – относительно; 3) причина относительно необходима, условия – абсолютно; 4) причина и условия относительно необходимы.

8. Назовите внешние условия, способствующие развитию заболевания;

1) неполное голодание; 2) аномалия конституции; 3) диатезы; 4) неправильная организация трудовой деятельности.

9. Назовите внешние условия, препятствующие развитию заболевания:

1) благополучная социальная среда; 2) оптимальный режим труда и отдыха; 3) видовой иммунитет; 4) приобретенный иммунитет.

10. Монокаузализм – научное направление в этиологии, согласно которому:

1) болезнь имеет только одну причину; 2) в возникновении болезни имеют значения внешние условия; 3) в возникновении болезни имеют значение внутренние условия; 4) в возникновении болезни условия (внутренние и внешние) значения не имеют.

11. Кондиционализм – научное направление в этиологии, согласно которому:

1) причины и условия имеют равнозначное значение в возникновении болезни; 2) для возникновения заболевания необходимо одновременное или последовательное действие многих, равноправных условий; 3) наличие причины обязательно, условия имеют относительное значение; 4) причины болезни, как материального субстрата не существует и поиски ее бесполезны.

12. Конституционализм – научное направление в этиологии, согласно которому:

1) в возникновении заболевания имеют большое значение воздействие факторов внешней среды; 2) в возникновении заболевания основное значение имеют факторы внутренней среды; 3) в возникновении заболевания основное значение имеет неполноценный генотип человека; 4) в возникновении заболевания внешние причины и условия не имеют значения.

13. Теория факторов – научное направление в этиологии, согласно которому:

1) болезнь человека обусловлена совместным влиянием на него равнозначных причин и условий; 2) значимость социальных факторов преобладает над биологическими; 3) значимость биологических факторов преобладает над социальными; 4) социальные и биологические факторы в возникновении болезни имеют одинаковое значение.

14. «Факторы-риска» – это:

1) группа факторов, часто определяющих развитие заболевания; 2) группа факторов, не являющихся непосредственной причиной определенного заболевания, но статистически достоверно повышающих вероятность его возникновения; 3) группа факторов, являющихся причиной определенного заболевания (что подтверждается статистически).

15. Психосоматика – научное направление в этиологии, согласно которому:

1) влияние факторов внешней среды и подсознательные конфликты человека имеют равноправное значение в возникновении заболевания; 2) главное значение в возникновении заболевания имеют конфликты (нарушения) в подсознательном мире человека; 3) между характером соматического заболевания и особенностями личности больного (психологическими) существует взаимосвязь.

16. Специфические черты болезни определяются:

1) причиной болезни; 2) условиями, способствующим развитию болезни;3) генотипом.

17. Этиотропная профилактика в себя включает:

1) выявление причин заболевания; 2) проведение мероприятий по устранению их действия на организм; 3) проведение мероприятий по устранению последствий их действия на организм; 4) выявление благоприятных и неблагоприятных условий.

18. Этиотропная терапия в себя включает:

1) проведение мероприятий, направленных на прекращение или уменьшение действия этиологического фактора уже воздействовавшего на организм; 2) проведение мероприятий, направленных на прекращение или уменьшение действия этиологического фактора уже воздействовавшего на организм, но не вызвавшего заболевание; 3) проведение мероприятий по устранению последствий действия этиологического фактора на организм.

Глава 4

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

4.1. Характеристика понятия « патогенез»

     Патогенез (от греч. pathos – страдание, повреждение и genesis – происхождение, развитие) – учение о механизмах развития, течения и исходов патологических процессов, патологических состояний и болезней.

     Более полно раскрывает данный термин следующее определение: патогенез – это комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и защитно-приспособительных (адаптивных) механизмов, возникающих после взаимодействия этиологического фактора и организма и проявляющихся в динамическом, стереотипном развитии ряда функциональных, биохимических и морфологических изменений, лежащих в основе возникновения, развития и исходов патологических процессов, патологических состояний и болезней.

Патогенез, как и этиология, имеет дело с причинно-следственными отношениями, динамичностью событий, но возникающих после первичного взаимодействия причинного фактора и организма, т.е. включает в себя все то, что происходит  после действия причины.

В современной научной литературе можно встретить своеобразный термин-гибрид «этиопатогенез». Он неверен, нельзя объединять два раздела «нозологии», имеющих различные задачи. По образному выражению Я.С.Циммермана (1998) данный неологизм представляет собой пример уродливого «терминологического кентавра».

В зависимости от широты охвата изучаемых вопросов выделяют:

• общий патогенез – учение о наиболее общих механизмах развития, течения и исходов патологических процессов, патологических состояний и болезней. Он рассматривает наиболее общие закономерности развития типовых патологических процессов, отдельных групп болезней (иммуннодефицитных, инфекционных, онкологических и др.) и характерные механизмы, приводящие к функциональной недостаточности отдельных органов и тканей. Например, типовой патологический процесс – воспаление, независимо от локализации и причин, вызвавших его, имеет общие механизмы развития или, печеночная недостаточность – существует множество нозологических форм болезней печени приводящий к ее развитие, однако, механизмы развития отдельных видов недостаточности печени практически одинаковы;
• частный патогенез – изучает механизмы развития, течения и исходов патологических процессов, патологических состояний и заболеваний у конкретных больных. Этим в большей степени занимается клиническая медицина, например, выявляет особенности развития инфаркта миокарда, хронического гастрита, острого гайморита у отдельных пациентов.

Общий и частный патогенез неразрывно связанны между собой и дополняют друг друга. Сведения о механизмах возникновения, развития и исходов конкретных болезней обобщаются, анализируются и на основании этого выявляются, научно обосновываются не только их общие закономерности течения, но и принципы патогенетической профилактики и терапии.

С другой стороны, разработанное таким образом учение об общем патогенезе, используется при выяснении механизмов конкретных заболеваний, индивидуальных форм их течения у того или иного больного. Например, известно, что в патогенезе формирования отека имеет значение уровень онкотического и осмотического давлений плазмы крови и межклеточной жидкости, проницаемость эндотелия кровеносных микрососудов, состояние лимфатических сосудов и др. – все это изучает общий патогенез. Помня об этом, врач квалифицированно выявит значимость отдельных звеньев патогенеза

данного патологического процесса у своего пациента, особенности их развития и, следовательно, назначит наиболее эффективную патогенетическую терапию.

Главная цель патогенеза, как раздела нозологии – ответить, применительно к болезни, на вопрос: «Как? Каким образом?»

Для клинической медицины значение патогенеза заключается в следующем:

• объясняет механизмы наблюдаемых симптомов и синдромов;
• объединяет симптомы в синдромы;
• устанавливает сходство и различия нозологических форм болезней по механизму развития;
• дает необходимую информацию для классификации болезней;
• представляет данные для диагностики, патогенетической профилактики и терапии заболеваний.

4.2. Основные положения общего патогенеза

Основа патогенеза представлена  двумя, взаимосвязанными компонентами – патологическими изменениями, явлениями, возникшими в органах и тканях после взаимодействия этиологического фактора с организмом и защитно–приспособительными (адаптивными) механизмами, направленными на противодействие этим изменениям. Активация последних наступает сразу после повреждения, т.е. разделить две составляющих патогенеза по временному интервалу практически невозможно. Одновременное их изучение представляет определенные трудности.

Поэтому, для более успешного усвоения разбираемого материала, мы искусственно все же их разобщим и вначале рассмотрим собственно патологические изменения, явления, а затем перейдем к вопросам защитно-приспособительных механизмов.

4.2.1.. Характеристика собственно патологических изменений (явлений) общего патогенеза.

Пусковой механизм. Любой патологический процесс, любое заболевание начинается с повреждения (альтерации), которое получило название пусковой механизм патогенеза. В качестве синонимов, в литературе встречаются и такие термины, как «стартовый» или «инициальный» механизм, «первичное» или «начальное» звено патогенеза.

Под повреждением нужно понимать не только чисто механический, локальный полом и дефект исполнительных механизмов организма. Как справедливо замечают А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов (1999) к нему необходимо отнести и : «…дефекты управления, нарушения информационных процессов в организме». Недостаток или избыток той  или иной информации (сигнала) приводит к определенным видам патологии (избыток АКТГ обуславливает развитие болезни Иценко-Кушинга). Характер повреждения зависит от природы патогенного агента и реактивности организма (см. главу 5).

Начальное звено патогенеза при многих заболеваниях определяет специфику их развития, причем не зависимо от того, наблюдается ли оно в течение всей длительности заболевания или лишь способствовало его началу (запуску).

Теоретическое и клиническое значение выявления пускового механизма заключается в более глубоком понимании начального этапа патогенеза заболевания и возможности прогнозирования появления последующих звеньев в механизмах развития болезни. Это в свою очередь усиливает эффективность патогенетической терапии. Например, инициальным механизмом патогенеза травматического шока служит чрезмерное возбуждение ЦНС (симпато-адреналовой системы), вызванное поступлением в нее огромного потока афферентной импульсации от травмированного органа или ткани. Зная это, врач направляет все усилия на снижение активности симпато-адреналовой системы, что значительно облегчает течение данного патологического процесса, а при своевременном их применении, даже может предотвратить его развитие.

Наличие стартового механизма и (или) продолжительное его действие по мере развития патологии в большинстве наблюдений утрачивает свое первоначальное значение. Так, нередко стартовым механизмом острой почечной недостаточности является резкое снижение уровня системного артериального давления. В дальнейшем, этот синдром  может поддерживаться нарушением проходимости канальцев нефрона, «утечкой фильтрата», нарушением функции «плотного пятна» и др. В таких случаях даже устранение первичного звена патогенеза не приводит к ликвидации патологии.

Патогенетические фактора болезни – это любые патологические изменения, возникающие в организме в ответ на действие этиологического фактора. Они начинают формироваться в момент инициации  и далее по мере развития болезни. К ним относятся – гипоксия, ацидоз, алкалоз, нарушение обменных процессов, гипертензия, нарушение проницаемости биологических мембран и многое другое.

Между этиологическими и патогенетическими факторами имеются причинно-следственные отношения (нарушение целостности кровеносного сосуда; причина – механическая травма, ее следствие – кровотечение, гипоксия, а это уже патогенетические факторы болезни). Патогенетические факторы играют большую роль в развитии заболевания, особенно при кратковременном воздействии болезнетворного агента. Например, однократное облучение вызывает усиленное образование свободных радикалов в организме (патогенетический фактор), что способствует возникновению других факторов (гипоксии, нарушению обмена веществ, проницаемости сосудов) и тем самым определяет дальнейшую динамику развития лучевой болезни. Причем, один патогенетический фактор очень часто служит причиной возникновения другого фактора, а другой – следующего и т.д., то есть формируются причинно-следственные связи (отношения)

Причинно-следственные связи (цепной процесс). Патогенез каждого патологического процесса, болезни рассматривается как динамическая цепь причинно-следственных связей, распространяющаяся по типу цепной реакции.

Мы уже знаем, любая патология имеет стартовый, инициирующий механизм, формирующийся при повреждении органов и тканей этиологическим фактором. Образующийся при этом патогенетический фактор болезни (первичный), становится причиной возникновения вторичного (вторичных) фактора, а он (они) в свою очередь – третичного (третичных) и последующих. Например, при воспалении, в фазу альтерации (повреждении), появляется большое количество биологически активных веществ (медиаторов воспаления). Эти вещества (гистамин, оксид азота, кинины и др.), согласно нашим рассуждениям – первичные патогенетические факторы и служат причиной повышения проницаемости кровеносных микрососудов, т.е. образованию вторичного патогенетического фактора. Повышенная проницаемость микрососудов (следствие образования медиаторов воспаления) становится причиной выхода жидкой части крови за пределы сосуда и формирования отека воспалительной ткани (третичный патогенетический фактор). Отек, как следствие повышенной проницаемости, является причиной возникновения кислородного голодания в зоне воспаления за счет сдавливания кровеносных сосудов отечной жидкостью (четвертичный патогенетический фактор) и т.д.

Главное звено патогенеза. Болезнь характеризуется нарушением функции различных органов и систем, о степени нарушении которых, врач судит по клинико-лабораторным данным. Для проведения рациональной патогенетической терапии необходимо оценить значение каждого из них в развитии заболевания; они могут быть ведущими и второстепенными. Поэтому, в сложной цепи причинно-следственных отношений необходимо всегда выделять главное звено патогенеза, неодинаковое при различных патологических процессах, заболеваниях.

Главное звено (основное, ведущее, ключевое, организующее) патогенеза – тот процесс (явление), который предшествует и совершенно необходим для развертывания всех остальных звеньев патогенеза болезни с характерными для нее специфическими особенностями.

Например, основными клиническими признаками (симптомами) артериальной гиперемии являются краснота, повышение температуры, увеличение объема того участка органа или ткани, где она возникла. Патогенетической основой всех этих симптомов, главным звеном патогенеза является расширение артериол. Действительно, расширение артериол вызывает уменьшение периферического сопротивления, увеличение количества функционирующих капилляров, возрастание скорости кровотока и кровенаполнения органа или ткани артериальной кровью. Отсюда, покраснение и увеличение объема. Повышенный приток артериальной крови обеспечивает также дополнительное количество кислорода и питательных веществ и как следствие этого – интенсивность обменных процессов возрастает, что сопровождается повышением температуры гиперемированной области. Устранение расширения артериол при артериальной гиперемии обеспечивает ликвидацию данного патологического процесса.

При стенозе левого атривенрикулярного отверстия возникают более сложные нарушения (патогенетические факторы) – расширение левого желудочка сердца, нарушение функции правого желудочка, застой крови в малом, а затем и в большом круге кровообращения, циркуляторная гипоксия, изменение функции ЦНС, обмена веществ и др. Вовремя проведенное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию основного звена патогенеза – сужения левого атриветрикулярного отверстия, способствует исчезновению выше перечисленных патогенетических факторов.

Определение главного звена патогенеза, как видно из приведенных примеров, необходимо для понимания сущности патологического процесса, заболевания и применения рациональной патогенетической терапии. К сожалению, эффективность его устранения проявляется более ярко на ранних этапах развития болезни, что не всегда возможно (техническое и методическое несовершенство диагностических и лечебных мероприятий). По мере развития патологии большое значение имеет определение не только ключевого звена патогенеза, но и ведущих патогенетических факторов.

Ведущие патогенетические факторы – это факторы, определяющие  (наряду с главным звеном патогенеза) дальнейшее развитие причинно-следственных отношений, основную цепь явлений при патологии. Например, для травматического шока главным звеном патогенеза является нарушение функции ЦНС (возбуждение, истощение, торможение). На ранних стадиях развития шока его устранение иногда бывает достаточным для прекращения развития этого патологического процесса. В более поздних стадиях, из-за причинно-следственных отношений, наряду с нарушениями функции ЦНС, большое значение приобретают такие патогенетические факторы как кислородное голодание, гиповолемия, нарушение обмена веществ и микроциркуляции, токсемия. Восстановление функции ЦНС при наличии этих изменений не будет эффективным и даже вредным, так как выше названные патогенетические факторы на этом этапе развития шока являются ведущими – они определяют основную цепь явлений данного патологического процесса. Только их устранение будет способствовать ликвидации главного звена патогенеза и патологического процесса в целом. Этим можно объяснить и невозможность полного выздоровления больного после оперативного лечения длительно существующего у него стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Ключ к успеху лежит в выявлении сформировавшихся за это время ведущих патогенетических факторов и их ликвидации.

Если каждому заболеванию, патологическому процессу присуще свое основное звено патогенеза, то некоторые ведущие патогенетические факторы являются общими для многих видов патологии – гипоксия, образование биологически активных веществ, отек, лихорадка, ацидоз и др.

     Очень важно в развитии болезни определить последовательность становления всей цепи явлений, удельный вес и значение не только главного звена патогенеза, но и других патогенетических факторов, особенно ведущих. Это наглядно продемонстрировали наши примеры. Задача эта не простая, тем более она усложняется еще и тем, что в патогенезе очень многих заболеваний наблюдается образование «порочных кругов».

«Порочный круг» (от лат. circulus vicosus) – это процесс (явление), при котором патогенетический фактор, посредством причинно-следственных отношений может себя усиливать (поддерживать) за счет формирования положительной обратной связи. Например, при квашиоре (недостаток белка в пище) снижается синтез белка в клетках (печени, поджелудочной железе, тонкого кишечника и др.), что резко уменьшает функциональные возможности органов. Поджелудочная железа, печень и тонкий кишечник недостаточно синтезируют пищеварительные ферменты (для их создания необходимы аминокислоты, содержащиеся в пищевом белке), плюс нарушаются процессы обновления эпителия тонкого кишечника (необходим пластический материал – белок). Падение концентрации пищеварительных ферментов, снижение регенераторной способности эпителия приводит к уменьшению процессов всасывания в кишечнике и тем самым еще в большей степени снижается синтез белка в клетках организма – все, круг замкнулся! (рис.4.1.). Теперь даже если больной будет принимать обогащенную белком пищу, его все-таки  будет недостаточно в крови. Возникает как бы «безвыходное положение» (кстати, это переносное значение перевода circulus viciosus). Для выхода из него, для «разрыва» «порочного круга», пациенту необходимо назначать и кишечные ферменты, обеспечивающие всасывание белка в ЖКТ.

Другой пример, в каком то участке органа или ткани возникла гипоксия; недостаток кислорода стимулирует образование энергии (АТФ) за счет гликолиза (безкислородный синтез АТФ), но при этом пути получения энергии формируется ацидоз (накопление недоокисленных продуктов распада глюкозы), а он, в свою очередь, угнетает гликолиз и усиливает энергодефицит. Недостаток АТФ значительно нарушает энергозависимые процессы в клетке, в первую очередь работу натрий-калиевых насосов. Калий начинает покидать клетку, а натрий наоборот, устремляется в нее. За натрием в клетку входит вода, возникает «набухание» (гипергидротация) клеток. Гипергидротация клеток (эндотелия микрососудов) приводит к сдавливанию кровеносных капилляров, вызывая тем самым расстройства микроциркуляции, т.е. нарушается доставка кислорода кровеносными сосудами в определенный участок органа или ткани. Круг замкнулся, затруднение прохождения крови  по микрососудам усиливает первоначальную гипоксию (рис.4.2).

Этот пример более сложен, имеет большее количество причинно-следственных отношений (внутри основного «порочного круга» образовался «дополнительный»), но принцип формирования механизма «порочного круга» такой же, что и в первом случае. Патогенетический фактор (гипоксия) посредством причинно-следственных связей (активация гликолиза, ацидоз, гипергидротация клеток, нарушения микроциркуляции) усиливает себя по механизму положительной обратной связи.

Можно еще дать такое определение «порочного круга» – это замкнутая цепь причинно-следственных отношений, в которой следствия усиливают (поддерживают) первоначальную причину.

Таким образом, выделение из разнообразных явлений патогенеза болезни основного его звена, ведущих патогенетических факторов, определяющих основные причинно-следственные отношения (формирование «порочных кругов»), значительно повышает вероятность выздоровления. Только глубокий анализ механизмов основных явлений патогенеза, сделает возможным успешное лечение больного (научно обоснованное – патогенетическое).

Игнорирование данного положения может привести к негативным последствиям. Иногда, из-за неправильной оценки звеньев патогенеза, действия врача, например, включаются в «порочный круг»: для отека легкого характерно развитие кислородного голодания и при неверно выбранной тактике лечения – стимуляции функции дыхательного центра и поддержание одышки – происходит

усиление гипоксии. Данные лечебные мероприятия способствуют вспениванию транссудата в альвеолах, что еще в большей степени ограничивает газообмен в легких.

Специфические и неспецифические звенья патогенеза. В клинике практически любого заболевания всегда можно выделить признаки (симптомы) характерные только для него. Патогенетической основой этих признаков (симптомов) являются специфические звенья патогенеза.

В качестве примера рассмотрим  витамин В-12  и фолиево-дефицитные анемии. Эти анемии имеют много общих проявлений – наличие в периферической крови мегалоцитов, мегалобластов, тромбоцитопении, цветовой показатель 1.1 – 1.3, и др. Объясняется это тем, что данные вещества необходимы для нормобластного кроветворения. Витамин В-12 (одна из его метаболических форм – метилкобаламин) обеспечивает перевод фолиевой кислоты в ее активную форму – фолиновую, что в конечно счете необходимо для синтеза тимидинмонофосфата, а, следовательно, и ДНК. Естественно, их недостаток нарушает нормальный процесс созревания клеток крови, что и нашло отражение в выше описанных изменениях. В тоже время, в отличие от фолиеводефицитной анемии, для витамин В-12 дефицитной анемии характерны и неврологические симптомы. Появление их как раз и свидетельствует о наличии специфического звена в патогенезе данной анемии – недостаток другой метаболической формы витамина В-12 (5-дезоксиаденозилкобаламина). Ее дефицит затрудняет синтез жирных кислот, и, как следствие этого, меньше образуется миелина. Отсюда, клиническим проявлением специфического звена и будут различные функциональные нарушения нервной системы (бред, галлюцинации, шаткая походка, парастезии и др.).

Специфическим звено патогенеза гемофилии А является дефицит прокоагулянтного фактора VIII (дефект гена, ответственного за синтез белка). Классическими примерами специфического в патогенезе служат иммунные механизмы.

К неспецифическим механизмам патогенеза, обеспечивающие признаки (симптомы), характерные для очень многих заболеваний относят в первую очередь типовые патологические процессы: воспаление, гипоксия, лихорадка, нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции и др. Изменение мембранного потенциала, проницаемости биомембран, образование биологически активных веществ – это тоже неспецифические компоненты патогенеза.

Не всегда можно четко разграничить специфические и неспецифические механизмы патогенеза. Например, есть такое понятие «неспецифическая аллергия» (Литвицкий П.Ф., 2002). В данном случае аллергическая реакция может наблюдаться при введении в организм аллергена, раннее сенсибилизированного другим аллергеном (при массовой вакцинации от различных болезней с небольшими промежутками времени между ними) или развиться в сенсибилизированном организме на какое-то не антигенное воздействие (холод, тепло, облучение и др.).

Структура и функция. В патогенезе заболеваний иногда пытаются противопоставлять друг другу роль и значение структурных и функциональных нарушений. В одних случаях говорят о первичности структурных нарушений, в других – функциональных. Иногда даже используют термин «функциональные болезни» (т.е. при этих заболеваниях не находят каких-либо морфологических изменений в органах и тканях), что послужило поводом для дискуссий (СаркисовД.С., 1994, Ногаллер А.М., 1998, Брязгунов И.П., 1999).

В настоящее время большинство исследователей считает, что противопоставление этих двух понятий патогенеза ошибочно и исходят из следующего:

• из известного положения диалектики – о единстве формы и содержания, морфологического и функционального. «Морфологические и физиологические явления, форма и функция обуславливают взаимно друг друга» (Ф.Энгельс);
• из настоящего представления о структурном субстрате болезни. Долгое время морфологические изменения выявлялись с помощью только световой микроскопии. Современные методы исследования ( различные виды электронной микроскопии, развитие молекулярной патологии и др.) позволили установить, что многие формы патологии являются следствием изменения структуры не только органов, тканей, клеток, но и различных внутриклеточных органелл и даже макромолекул. «… существует единый материальный субстрат проявлений жизнедеятельности, включающий весь диапазон уровней организации от молекулярного до организменного, и что ни какие, даже мельчайшие функциональные изменения, не могут возникнуть и исчезнуть, не отразившись в соответствующих структурных изменениях, изменениях на молекулярном или ультраструктурном уровнях» (Саркисов Д.С., 1988). Успехи методического плана, по его же утверждению, позволили перекинуть мостик между морфологическими и химическими (функциональными) изменениями и увидеть непрерывность этих изменений в ряду все уменьшающихся структур от клетки до молекулы. Это позволило перейти к их изучению как целостных явлений, т.е. стирается грань между структурой и функцией.

Такое понимание структурных нарушений, такое понимание взаимосвязи морфологических и функциональных нарушений дает более полное представление о патогенезе болезни. И как подтверждение этому – количество «функциональных болезней» в последнее время значительно уменьшилось.

Местное и общее в патогенезе.  Анализ звеньев патогенеза (причинно-следственных отношений) всегда должен предусматривать комплекс взаимосвязанных  местных и общих изменений в развитии той или иной патологии

Как бы не были повреждены органы и ткани, каждая болезнь определяется нарушением жизнедеятельности всего организма. Нет болезней органов, тканей, клеток, молекул – болеет всегда организм как целое. Можно привести множество примеров (пневмония, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, болезнь Базедова и др.), где на фоне местных нарушений, отчетливо просматриваются и общие изменения – головная боль, адинамия, нарушения сна, лихорадка, лейкоцитоз и др.

Местные и общие изменения при болезни тесно связаны между собой. Значимость этих двух категорий патогенеза, как правило, зависит от этапа развития болезни, состояния защитно-приспособительных (адаптивных) механизмов организма и вида патологии (нозологической формы болезни):

• при многих заболеваниях, на начальных этапах их развития, имеют большое значение местные нарушения, местные механизмы патогенеза. Например, при воспалении развивается экссудация, формируется локальный отек, ограничивающий проникновение токсических веществ в кровеносную и лимфатическую системы, активируется фагоцитоз и др. Общие же проявления в виде повышения температуры тела, лейкоцитоза, явлений интоксикации могут отсутствовать, либо выражены незначительно. Следовательно, отдельные компоненты патогенеза формируются до определенной степени автономно (без центральных интегрирующих механизмов) – под управлением клеточных, генетически детерминированных программ, направленных в основном на восстановление местного, локально нарушенного гомеостаза;
• по мере прогрессирования болезни происходит усиление роли общих проявлений. Формирование системного (общего) ответа происходит за счет информации, поступающей из местного очага поражения. Она может быть в виде измененной афферентной импульсации (раздражение, повреждение нервного окончания при альтерации) – нейрогенный механизм патогенеза, либо в виде биологически активных веществ, в частности, интерлейкинов, образующихся в большом количестве в зоне поражения и, поступая в жидкие среды организма, способны вызывать системные реакции (лихорадку, лейкоцитоз и др.) – гуморальный механизм патогенеза;.
• большое значение общие (системные) проявления приобретают при генерализации (см. ниже) местного процесса. Они возникают при чрезвычайной напряженности защитно-приспособительных механизмов, их относительной недостаточности и характеризуются общей интоксикацией, сепсисом. На этом фоне может формироваться полиорганная недостаточность – одновременное нарушение функций почек, печени, легких и др.
• при некоторых видах патологии, уже на начальных стадиях развития, общие проявления приобретают выраженный характер. В качестве примера, П.Ф.Литвицкий (2002), приводит эндокринопатии и, в частности – гиперкортицизм, сопровождающийся избыточным выделением в кровь глюко -, минерало – и андрогенных стероидов. При этом заболевании есть и местные патогенетические звенья, приводящие к гиперпродукции гормонов (гиперплазия и гипертрофия коры надпочечников). Общие патогенетические звенья связанны с эффектом избытка кортикоидов – развитие артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии, кардиопатии др.

Генерализация (от лат. generalis – общий) в патологии – это распространение патологического процесса по организму (или органу) из ограниченного очага поражения.

Известны следующие пути генерализации:

• гематогенный (от греч. haima, haimatos – кровь + греч. genes – порожденный) – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, с током крови;
• интраканаликулярный (от лат. intua – внутри + canalicus – каналец) – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, по естественным каналам или щелям (пищеварительный тракт, мочевые и дыхательные пути и др.).
• лимфогенный (от лат. limpha – чиста вода, лимфа + греч. genes – порожденный) – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, с током лимфы;
• per continuitatem (от лат. per – через, посредством + continuitatem – непосредственный, беспрерывный) – генерализация осуществляется путем увеличения (роста) первичного очага поражения;
• смешанный – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, различными путями – гематогенным, лимфогенным и др.

В патогенезе генерализации выделяют три фазы ее развития (Михайлов В.В., 2001).

Первая фаза – патогенный фактор проникает из зоны инокуляции во внутренние среды организма и распространяется по выше названым путям. В эту фазу патогенный агент определяется в биологических жидкостях, что имеет важное значение для диагностики.

Вторая фаза –  селективное концентрирование патогенного фактора в органах и тканях организма, существующее в двух вариантах:

• концентрирование агента в местах естественного выделения (почки, железы внешней секреции, ЖКТ, покровные ткани);
• тропизм к определенным органам и тканям патогенных агентов. Наблюдается при длительной их циркуляции в биологических жидкостях и возможностях продолжительного контакта со специфическими рецепторами мембран клеток-мишеней. Например, холерный токсин в составе биологической жидкости достигает клеток тонкого кишечника и связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, дизентерийный – с клетками толстого кишечника, столбняка и ботулизма с мотонейронами спинного и продолговатого мозга.

Третья фаза – токсикодинамическая – характеризуется развитием нарушений функций органов и тканей, повышением проницаемости барьеров, изменением нейрогуморальной регуляции, продукцией больших количеств различных метаболитов. Значительная концентрация патогенна в секретах органов выделения, является причиной неспецифических повреждений эпителиальных клеток канальцев и протоков. Например, сулема, выделяясь с мочой, вызывает коагуляцию белков и альтерацию эпителия почечных канальцев, а при выделении с секретом толстого кишечника – развитие тяжелого колита. Развитие данной фазы обычно совпадает с формированием клинической картины заболевания.

Патологическая система, патологическая доминанта.  Роль и значение физиологических систем организма, для его нормальной жизнедеятельности, всем хорошо известны. Они представляют собой динамически складывающиеся единицы интеграции целостного организма, объединяющие специальные как центральные, так и периферические образования и направлены на достижение результатов приспособительной деятельности, т.е. для достижения конкретного, полезного для организма результата. Наиболее значимой ее частью является центральный отдел, расположенный в ЦНС. В его состав входит группа нейронов, взаимосвязанных между собой и имеющих эфферентные связи с периферическими органами-мишенями. Центральный отдел формирует и определяет работу физиологической системы, которая осуществляется согласно принципов детерминанты и доминанты.

Состав центрального отдела физиологических систем не однороден. В нем выделяют группу нейронов (нервных центров, отделов) которые при стимуляции (афферентная импульсация) начинает регенерировать импульсы, распространяющиеся по межнейрональным связям на другие нейроны, входящие в этот отдел. Таким образом, активируется весь центральный отдел физиологической системы, и она совершает определенную работу. Данная группа нейронов (нервных центров, отделов) получила название детерминанты (от лат. determinare – определять, обуславливать). Следовательно, детерминанта – это образования в ЦНС (нейроны, нервные центры, отделы), которые определяют характер работы остальных элементов центрального аппарата и физиологических систем в целом.

Для более успешной работы активной физиологической системы происходит торможение деятельности других физиологических систем по принципу доминанты. Доминанта (от лат. dominans,dominantus – господствующий, доминирующий) – это временно господствующий очаг возбуждения в ЦНС. Она, за счет сопряженного торможения других систем, обеспечивает возможность деятельности активной в данный момент системы, т.е. доминанта является принципом и механизмом межсистемных отношений. Детерминанта же определяет особенности деятельности самой системы, т.е. является принципом и механизмом внутрисистемных отношений

По мере достижения положительного эффекта органами мишенями, с помощью отрицательных обратных связей, активность детерминанты и доминанты тормозится, и физиологическая система прекращает свою деятельность.

Г.Н.Крыжановским (1994) было показано, что в ЦНС под действием патогенных агентов, может быть сформирована новая патодинамическая (патологическая) система (ПС). Главным ее биологическим признаком является дизадаптивное или прямое патогенетическое значение для организма.

Образование патологической системы происходит:

• либо в результате гиперактивации и выхода из под контроля обычной физиологической системы;
• либо за счет формирования новых отношений между поврежденными и не поврежденными структурами ЦНС, в данном случае возникает новая, раннее не существовавшая структурно-функциональная система.

Фактором, формирующим и определяющим деятельность патологической системы, является патологическая детерминанта – это измененное образование в ЦНС, которое формирует и определяет характер деятельности ПС. Измененное образование в ЦНС – это возникшая под действием этиологического фактора группа гиперактивных, взаимосвязанных нейронов, продуцирующих чрезмерный поток импульсов и получившая название генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Характер и интенсивность регенерируемых потоков импульсов ГПУВ не соответствует поступающим к нему импульсам (определяется только особенностями структурно-функциональной организации данного генератора). Нейроны ГПУВ взаимно активируют друг друга, поэтому – ГПУВ способен функционировать автономно и поддерживать свою деятельность без дополнительной стимуляции извне. Патологической детерминантой может быть любое образование в ЦНС – отдел, ядро, группа ядер, нервный центр и т.п.

Примером патологической системы может служить патологически усиленный чесательный рефлекс, экспериментально воспроизведенный у белых крыс. Он возникает при создании ГПУВ в бронхиальном отделе спинного аппарата чесательного рефлекса. В этих условиях чесание возникает спонтанно и по мере развития ПС становится все более частым, более продолжительным и может завершаться раздиранием тканей. Животное не может прекратить расчесывание, несмотря  на его бесполезность и патогенетическую направленность. Подобного рода насильственные движения наблюдаются при многих формах патологии и у человека (патологические рефлексы, судорожный синдром, ряд эмоционально-поведенческих расстройств и др.). Деятельность ПС выражается в виде нейропатологического синдрома или симптомов. Каждый синдром имеет свою патологическую систему. Данные системы лежат в основе разнообразных нервных расстройств, относящихся к различным сферам ее деятельности (интегративной, координирующей и др.), поэтому их образование имеет универсальное патогенетическое значение.

Универсальность ПС заключается не только в значении для патологии ЦНС, значительную роль они имеют и в патогенезе соматических заболеваний человека. Мы отмечали (см. с. 39), что болезни возникают не только вследствие повреждения структуры органа или ткани, но и в результате нарушения регуляции их функции. Данные нарушения изначально играют ведущую патогенетическую роль, возникающая при этом патология получила название дизрегуляционной или болезней регуляции (Акмаев И.Г., Гриневич В.В., 2001., Крыжановский Г.Н., 2002). В настоящее время, в зависимости от того, какая интегративная  система повреждена, различают болезни нервной, эндокринной и иммунной регуляции.

Таким образом, возникновение ПС в ЦНС может служить причиной заболеваний внутренних органов. Конкретика патологии определяется локализацией ПС в том или ином отделе ЦНС, органами мишенями которых являются соответствующие висцеральные органы. В качестве примера можно привести некоторые формы сердечных аритмий и гипертонии, дискинезию внутренних полостных органов (желудка, кишечника, желчного пузыря и др.), ряд видов бронхиальной астмы, глаукомы.

Чрезмерная активность ПС может приобретать значение патологической доминанты. Она характеризуется тем, что физиологические системы испытывают неадекватно сильное торможение, сопряженное с неконтролируемой, длительно действующей ПС. Другими словами, патологическая доминанта – это длительно действующий «застойный» очаг возбуждения в ЦНС, не подающийся корригирующему влиянию других отделов головного мозга и резко угнетающий функцию физиологических систем. В конечном итоге патологическая доминанта приводит к еще большей дезорганизации ЦНС со всеми вытекающими отсюда последствиями

А.В.Ефремов, Г.В.Порядин (2000) рассматривают патологическую доминанту несколько шире, отмечая, что данное явление может наблюдаться в любой, вышедшей из-под контроля структуре, с чрезмерно усиленной функцией. В качестве примера приводят устойчиво экспрессированный, неконтролируемый ген, немодулируемый ионый канал.

4.2.2. Характеристика защитно-приспособительных механизмов общего патогенеза. Механизмы выздоровления.

Как было отмечено выше, патогенез включает в себя и адаптивные (защитно-приспособительные, защитно-компенсаторные) процессы и реакции. Этот важный раздел патогенеза получил название саногенез (от лат. sanitas- здоровье,  греч. genesis- происхождение, буквально означает «развитие здоровья»).

Саногенез – это динамический комплекс защитно-приспособительных механизмов физиологического и патологического характера, развивающийся в результате воздействия на организм чрезвычайного раздражителя, функционирующий на протяжении всего патологического процесса (от предболезни до выздоровления) и направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма (Павленко С.М., 1968).

Саногенез включает в себя следующие  механизмы:

• первичные (приспособительные, компенсаторные, защитные). Они действуют постоянно в здоровом организме (отсюда их второе название – физиологические), неоднородны и неспецифические. К ним относятся и механические препятствия на пути внедрения патогенных агентов в организм, и продукция фунгицидных, бактериостатических, бактерицидных и антивирусных веществ широкого спектра действия. Активация цитотоксических клонов клеток, рефлекторное усиление деятельности сердца и внешнего дыхания, рефлекторный выброс адаптивных гормонов – это тоже реакции данного типа. Непрерывность действия физиологических механизмов позволяет нейтрализовать патогенные факторы на «дальних» рубежах и не допустить повреждения организма на всех уровнях. Следовательно, первичные механизмы играют большую роль в период предболезни и в значительной мере определяют – быть или не быть болезни;
• вторичные (приспособительные, компенсаторные, защитные). Формируются в процессе развития патологии, на основе возникших в организме «поломов», нередко специфичны. Примером может служить активация клеточного и гуморального звена иммунитета.

Деление механизмов саногенеза на первичные (физиологические) и вторичные (патологические) довольно таки условное. Первые реализуют свое действие и при развитии заболевания, но уже со значительно меньшей эффективностью, чем в предболезнь.

Защитные механизмы (первичные и вторичные), сложившиеся в процессе эволюции, по их конкретному действию (содержанию) можно распределить по следующим группам:

        1.Барьерные механизмы (от лат. barriere – заграждение, препятствие свободному проходу) – это морфо-функциональные образования, обеспечивающие поддержание гомеостаза внутренних сред организма, защиту его от действия патогенных факторов.

Различают:

• гематоэпителиальные барьеры – кожные и различные виды слизистых (ЖКТ, полости рта, выводных протоков желез внешней секреции, мочеполового тракта);
• гематолимфатические барьеры;
• гистогематические барьеры – гематоэнцефалический (ГЭБ), гематотестикулярный (ГТБ), гематофолликулярный (ГФБ), гематоофтальмический;
• циркуляторно-органные барьеры – печеночный барьер, барьер легочной.

Значимость барьерных механизмов заключается не только в чисто механическом препятствии проникновения патогенов в организм. Им присущи элиминаторные функции (удаление из организма вредных веществ, микроорганизмов, их токсинов и т.п.), функции уничтожения (фагоцитоз, детоксикация).  Большое значение, особенно при возникновении заболевания, имеют механизмы, ограничивающие распространение патогенного фактора (изоляционная функция) и участие в репаративных процессах.

2.Защитно-приспособительные механизмы – это активные физиологические реакции (процессы), включающиеся при воздействии на организм факторов внешней среды. При патологии, наряду с барьерными образованиями, входят в состав «первой линии» защиты (предболезнь, начало заболевания). Приспособительные механизмы представлены в основном безусловными и условными рефлекторными реакциями: поведенческие реакции, кашель, чихание, изменение функции с-с-с (тахикардия, изменение уровня артериального давления, спазм сосудов), внешнего дыхания (увеличение частоты и глубины дыхания), симпато-адреналовой и эндокринной  систем и др.

3.Защитно-компенсаторные механизмы – в прямом смысле это означает возмещение чего-то утраченного (от лат.compensare – уравновешивать, возмещать), структуры и/ или функции. Не всегда важно полное возмещение структуры, более значимым является восстановление функции, эффективности работы той или иной физиологической системы и организма в целом.

Компенсация – важнейший компонент саногенеза многих заболеваний. Различают экстренные компенсаторные реакции (возникающие быстро и действующие непродолжительное время) и продолжительные компенсаторные процессы (реакции). Первые проявляют себя, как правило, при экстремальных состояниях (острая кровопотеря – рефлекторный выброс депонированной крови и поступление межтканевой жидкости в просвет сосуда). Вторые возникают при длительном действии этиологического фактора и /или при хронических патологических процессах. Здесь компенсация проявляется в виде: гипертрофии органа, включением резервных возможностей органов (в здоровом организме используется только 20% мощности кардиомиоцитов, 20-25% клубочкового аппарата почек, 20-25% дыхательной поверхности легких и т.д.), репаративной регенерацией (повышение интенсивности эритропоэза, лейкопоэза, тромбоцитопоэза, новообразование митохондрий), усиление функции парного органа (почки, надпочечники, легкие) и/или органов и систем, смежных по функциям (печень, мочевыделительная система).

Существует и несколько иная трактовка механизмов защиты. Н.Н.Зайко (1996) адаптационным (приспособительным) механизмам отводит роль в поддержании гомеостаза организма в норме, а компенсаторные же участвуют в борьбе за гомеостаз в условиях, когда он уже нарушен и возможно его дальнейшее нарушение.

Рассматривая в эволюционном плане механизмы приспособления, компенсации и защиты В.Д.Братусь, Д.Н.Шерман (1989) отмечают, что первые два носят активный характер. «Защитные реакции», с их точки зрения, в эволюционном отношении более древние и пассивны. Они являются ответом на такой раздражитель, к последствиям действия которого организм не может приспособиться и/или быстро компенсировать нарушенный гомеостаз. Пассивный характер проявляется уходом от борьбы, активных действий; их осуществление идет по пути значительного снижения гомеостатического уровня существования организма (торпидная стадия шока).

        Механизмы выздоровления. Выздоровление – это процесс восстановления нарушенных функций организма, возможности приспособления его к окружающей среде и возвращение к активной жизнедеятельности. «Оно является не следствием, а самим процессом ликвидации патологических изменений и осуществляется по определенным закономерностям соответствующими механизмами» (ЕфремовА.В., ПорядинГ.В., 2000).

        Рассматривают следующие группы механизмов выздоровления:

        1.Срочные (неустойчивые, «аварийные») механизмы, возникающие сразу же (секунды, минуты) после действия патогенного агента на организм. Это, в основном, условнорефлекторные реакции – кашель, чихание, рвота, стресс-реакция (выделение адреналина, глюкокортикоидов), реакции на поддержание уровня артериального давления, концентрации глюкозы в крови и др.

        2.Относительно устойчивые механизмы. Они активны в течение всего периода заболевания и для них характерно:

• включение резервных возможностей или сил поврежденных и здоровых органов и систем;
• включение регуляторных систем, направленных, например, на более высокий уровень теплопродукции или на увеличение количества клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов);
• активация процессов нейтрализации различных токсических веществ (ядов, токсинов микроорганизмов, продуктов нарушенного метаболизма и т.д.). Например, связывание ядов белками крови, нейтрализация их путем окисления, восстановления, метилирования и др.;
• активация системы активной соединительной ткани, выполняющей важную роль в механизмах заживления ран, воспаления, иммунных процессах и др.

3.Устойчивые (продолжительно устойчивые) механизмы. Сохраняются многие месяцы и годы после перенесенной патологии: компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация, изменение пластических свойств ЦНС, иммунитет и др.

Заканчивая обсуждение вопросов зашиты, необходимо, к сожалению, отметить, что механизмы саногенеза относительно патогенны. Даже одна и та же защитная реакция может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Например, лихорадка – повышая уровень неспецифической (увеличивает уровень в крови лизоцима, активирует обменные процессы и др.) и специфической (стимулирует механизмы иммунитета) резистентности, явно способствует успешной борьбе организма с патогенным агентом. В тоже время, лихорадочная реакция сопровождается снижением уровня железа в плазме крови, что чревато развитием анемии.

Данная проблема, т.е. соотношение между поломом и защиты, представляет одну из центральных в патофизиологии и клинической медицины (см. главу 5).

4.3. Основы патогенетической терапии и профилактики.

Важной целью изучения различных звеньев патогенеза является разработка методов рациональной патогенетической терапии, а ее основными задачами являются:

• воздействие на механизмы повреждения (главное звено патогенеза, ведущие патогенетические факторы, «порочный круг» и др.) для ликвидации и /или уменьшения эффекта их действия. Например, при воспалении, аллергии образуется большое количество биологически активных веществ (БАВ) – гистамина, простагландинов, брадикинина и др., играющих важное значение в их патогенезе. Даже применение одних, антигистаминовых препаратов, имеет значительный положительный эффект лечения;
• активация саногенетических механизмов, что обеспечивает усиление компенсаторно-приспособительных механизмов, повышение резистентности организма. При разработке саногенетической терапии необходимо учитывать закономерности развития типовых патологических процессов, особенности их течения у различных пациентов. Так, при воспалительных заболеваниях широко применяют всевозможные физиотерапевтические процедуры для активации механизмов артериальной гиперемии и уменьшения проявлений венозной гиперемии и стаза как важных патогенетических факторов данного процесса. Вялотекущие воспалительные процессы неплохо поддаются лечению медикаментозной стимуляции лихорадки, использованием иммунностимуляторов. Все это примеры так называемой «стимулирующей» терапии. Однако врач должен помнить, что любая защитная реакция организма имеет позитивное и негативное значение (что мы неоднократно подчеркивали, подробно об этом см. главу 5. раздел 5.). В ряде моментов, вместо стимуляции лихорадочной реакции, механизмов артериальной гиперемии, иммунитета, наоборот – необходимо снижать их активность для уменьшения отрицательного эффекта. Следовательно, доктор должен управлять развитием патологического процесса и болезни, основываясь на глубоком знании их патогенеза и значении того или иного ответа организма на конкретном этапе патологии.

Принципы патогенетического лечения реализуются и при проведении «заместительной» терапии. Смысл ее заключается во введении в организм веществ, естественная выработка которых понижена или прекращена. В качестве примера можно привести заместительную гормональную терапию при сахарном, инсулинозависимом диабете (введение инсулина), гипотиреозе (введение гормонов щитовидной железы) или введение кишечных ферментов при нарушениях пристеночного пищеварения (сидром мальабсорбции).

Патогенетическая профилактика (вторичная профилактика) направлена на предупреждение прогрессирования патологического процесса и заболевания, рецидивов, возможных осложнений. Она неотделима от патогенетической терапии. Например, прием инсулина больными сахарным диабетом, предупреждает прогрессирование и появления осложнений этого заболевания. Антигистаминовые препараты предупреждают развитие или существенно снижают нежелательные действия избытка гистамина (повышение проницаемости микрососудов, развитее отека, чувства боли и др.).

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.

1. Патогенез – это:

1) учение о болезни, причинах ее возникновения и развития; 2) учение о патологических процессах; 3) учение о механизмах возникновения, развития и исходов патологических процессов, болезней; 4) учение о причинах и условиях развития болезней.

2. Укажите два основных, взаимосвязанных компонента патогенеза:

1) патологические изменения (патогенетические факторы), возникшие в организме после его взаимодействия с этиологическим фактором; 2) этиологические и патогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию болезни; 3) защитно-приспособительные механизмы, направленные на противодействие патогенетическим факторам; 4) защитно-приспособительные механизмы, направленные на предупреждение возникновения заболевания.

3. Что нужно понимать под повреждением (альтерацией), способствующему формированию начального звена патогенеза?:

1) эффект действия механического фактора; 2) эффект действия биологического агента; 3) эффект действия «слова»; 4) нарушения информационного обеспечения клетки.

4. Какова основная роль патогенетических факторов в развитии заболевания?:

1)служат источником альтерации; 2) являются начальным звеном патогенеза; 3) формируют причинно-следственные отношения.

5. Укажите последовательность формирования причинно-следственных отношений после острой кровопотери:

1) острая кровопотеря; 2) уменьшение объема циркулирующей крови; 3) гипоксия тканей; 4) острая сердечная недостаточность.

6. Ведущим патогенетическим фактором называется:

1) фактор, определяющий появление новых причинно-следственных отношений в патогенезе заболевания и нередко способствующий его дальнейшему развитию; 2) фактор, формирующий «главное звено» патогенеза; 3) фактор, определяющий развитие болезни до формирования «главного звена» патогенеза.

7. «Порочный круг» в патогенезе заболевания – это:

1) совокупность процессов, при которых острая патология переходит в хроническую форму с периодами ремиссии и обострения; 2) совокупность процессов циклического характера, при которых следующий цикл отличается от предыдущего прогрессирующим нарастанием расстройств; 3) совокупность процессов, при которых патогенетический фактор посредством причинно-следственных отношений может себя усиливать за счет образования положительной обратной связи.

8. Назовите «главное» звено в патогенезе острой кровопотери:

1) гипоксия; 2) снижение уровня АД; 3) уменьшение объема циркулирующей крови; 4) боль.

9. Назовите специфические звенья в патогенезе заболеваний:

1) гипоксия; 2) отек; 3) воспаление; 4) выработка АТ к определенному АГ; 5) образование иммунных Т-лимфоцитов.

10. Назовите неспецифические звенья в патогенезе заболеваний:

1)гипоксия; 2) отек; 3) воспаление; 4) выработка АТ к определенному АГ; 5) образование иммунных Т-лимфоцитов.

11. Какой из вариантов ответов наиболее полно отражает значение структурных и функциональных нарушений в патогенезе заболевания:

1) первично возникают функциональные нарушения; 2) первично возникают структурные изменения; 3) структурные и функциональные нарушения возникают одновременно.

12. Какой из вариантов ответов наиболее полно отражает значение местного и общего в патогенезе заболевания:

1) болезнь  это патология клеток; 2) болезнь-это патология тканей и органов; 3) болезнь это патология различных систем организма; 4) болезнь-это патологическое состояние всего организма.

13. На каком из этапов развития заболевания отмечается наибольшее значение общих ее проявлений:

1) на начальном этапе; 2) на стадии разгара заболевания; 3)  при генерализации местного процесса.

14.Для второй фазы генерализации местного процесса характерно:

1) концентрирование повреждающего агента в местах естественного выделения; 2) концентрирование повреждающего агента в интенсивно функционирующих органах и тканях; 3) концентрирование повреждающего агента в органах и тканях, к которым он испытывает определенный тропизм.

15. Формирование патологической системы (ПС) происходит:

1) в результате гиперактивации и выхода из под контроля физиологической системы; 2) в результате формирования взаимоотношений между поврежденными структурами в ЦНС; 3) в результате формирования новых взаимоотношений между поврежденными и не поврежденными структурами в ЦНС.

16. Укажите наиболее полное определение «саногенеза»:

1) саногенез – это комплекс защитно-приспособительных механизмов, запускающихся при действии патогенного агента на организм и направленный на предупреждение развития патологии; 2) саногенез – это комплекс защитно-приспособительных механизмов, возникающих при действии патогенного агента и направленный на восстановление нормальной жизнедеятельности; 3) саногенез – это комплекс защитно-приспособительных механизмов, возникающих в период предболезни и направленных на предупреждение болезни.

17. К относительно устойчивым механизмам выздоровления относят:

1) кашель; 2) рвоту; 3) эритроцитоз; 4) переключение системы терморегуляции.

18. Патогенетическая профилактика направлена на:

1) предупреждение прогрессирования патологического процесса; 2) предупреждения развития рецидивов; 3) ликвидацию «порочных кругов»; 4) снижение эффекта действия главного звена патогенеза.

Глава 5.

РОЛЬ РЕАКТИВНОСТИ И РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА В ПАТОЛОГИИ.

• Характеристики понятия «реактивность организма».

Реактивность организма (от лат. re… против, actio – действие, противодействие) – это его способность отвечать определенным образом на воздействие факторов внутренней и внешней среды.

Представления о реактивности начали складываться параллельно с зарождением медицины. На это указывают трактаты древнекитайской и древнеиндийской медицины; но в более четкой форме они были сформированы древнегреческими врачами. Ими уже тогда отмечались различия в реагировании людей на одно и тоже патогенное воздействие, несхожесть в течении заболеваний, т.е. одна и также болезнь протекает неодинаково у отдельных пациентов. Всё это объяснялось в неравномерном смешении жизненных соков организма – «дискразией». Птоломей Диоскорид писал, что у каждого человека своё, определенное смешение жизненных соков. Секст Эмпирик ввел понятие «идиосинкразии» для обозначения повышенной индивидуальной чувствительности, связанной с особым смешением соков. Данные рассуждения основывались на учении Гиппократа о значении жизненных соков организма для его нормального функционирования.

Современное направление в учении о реактивности начало формироваться после описания Ф. Глиссоном (1672) понятия «раздражимость» – как свойство всего живого воспринимать раздражения и реагировать на них. В 1780 г. Дж. Браун ввел термин «возбуждаемость» для обозначения деятельного состояния организма, обусловленное влиянием различных факторов среды обитания. Однако понятие «реактивность» появилось и стало использоваться в медицинской литературе только в начале 20 века. В это время ученые – патологи стали обращать внимание на различные типы реагирования организма. Большую роль в разработках этого вопроса имели взгляды Р. Вирхова («клеточная реактивность»), К. Бернара (гомеостаз и реактивность). Сравнительно-патологические исследования И.И. Мечникова о фагоцитозе показали значение механизмов реактивности при воспалении и формировании иммунитета. Он считается одним из основоположников учения об иммунологической реактивности. Н.Н. Сиротининым в своих работах раскрыл общие закономерности эволюции реактивности в фило – и онтогенезе. В трудах А.А. Богомольца отражена связь реактивности и конституции с производными мезенхимы.

И.П. Павловым и его учениками было отмечена интегрирующая роль нервной системе, ВНД в  реализации механизмов реактивности. Исследования Э. Старлинга, Г. Селье и других создали эндокринную основу механизмов реактивности.

Все это в конечном итоге и определило то, что понятие «реактивность» прочно вошло как в теоретическую, так и практическую медицину и позволило выделить несколько общих ее теоретических положений:

• реактивность присуща всякому живому организму;
• реактивность формируется в процессе эволюции, в фило – и онтогенезе;
• реактивность относится к общим категориям медицины, как и «болезнь», «здоровье», «норма» и др.;
• интеграцию механизмов реактивности организма осуществляют нервная, эндокринная и иммунная системы;
• реактивность – одна из основных форм связи и взаимодействия организма как единой системы с факторами внешней и внутренней среды, в основном защитного, адаптивного характера

Реактивность нередко определяет – быть или не быть заболеванию, кроме того, она является одним из факторов патогенеза болезни, так как изменения ее механизмов может стать основой дальнейшего развития патологии, или выздоровления.

Как мы уже отметили, реактивность формируется в процессе эволюции, фило – и онтогенеза, что стало возможным по мере сочетанного усложнения ряда основополагающих свойств живых систем:

• раздражимости – свойство клетки (организма) отвечать функциональными и структурными изменениями на воздействие агентов внешней и внутренней среды. Ответы носят, как правило, генерализованный, мало дифференцированный характер (изменения обмена веществ, формы и размера клетки, содержания и соотношения внутриклеточных структур и др.);
• возбудимости – свойство клетки воспринимать воздействие агентов внешней и внутренней среды и отвечать на них реакцией возбуждения. Это своеобразная количественная оценка состояния раздражимости. Возбудимость определяется по порогу раздражения, т.е. по той наименьшей силе раздражителя (механического, электрического, химического), которая достаточна для формирования возбуждения (сокращение, секреция). Следовательно, возбудимость характеризуется той минимальной силой воздействие агента, которая переводит клетку из состояния покоя в состояние активной деятельности;
• чувствительности – свойство организма воспринимать воздействие агентов внешней и внутренней среды и определять их характер (качество), силу, локализацию и периодичность. Этот термин почти тождествен возбудимости, но применим к более сложным процессам происходящих в организме, чем элементарные акты (сокращения мышц или секреция желез). Основу физиологических механизмов чувствительности составляет динамическое взаимодействие различных сенсорных систем – зрительной, слуховой, обонятельной и другие. На этом основании говорят о зрительной, слуховой, болевой и т.д. чувствительности;
• реакции – действие, возникающее в ответ на то или иное воздействие; способность организма (или его отдельных клеток, тканей, органов и систем) отвечать на воздействие агентов внешней и внутренней среды.

• Виды и формы реактивности.

Существует ряд форм и видов реактивности или, согласно определение П.Ф. Литвицкого (2002) – «категорий». Разнообразие реактивности основано на:

• биологических свойствах организма (видовая, групповая и индивидуальная реактивности);
• выраженности реакции организма на действие факторов внешней и внутренней среды (нормо -, гипер -,гип -, ан -, и дизэнергические формы реактивности);
• степени специфичности ответа организма (специфическая и неспецифическая реактивность);
• биологической значимости ответа организма (физиологическая и патологическая реактивность).

Видовая реактивность (биологическая, первичная) – это наиболее общая форма, которая определяется прежде всего наследственными механизма и выражает способность всех представлений данного вида реагировать на различные воздействия однотипными изменениями жизнедеятельности.

Под различными воздействиями понимается влияния факторов внешней и внутренней среды (микроорганизмы, токсины, солнечная радиация, гипоксия и др.) на организм, ответ которого на данные воздействия, как правило, носит защитно-приспособительный характер. Видовая реактивность формируется в ходе эволюции в результате изменчивости (мутации), наследственного закрепления положительных свойств и естественного отбора индивидов данного вида.

Примерами видовой реактивности является зимняя спячка животных, сезонная миграция птиц и рыб. Во время зимней спячки значительно снижается реактивность ко многим факторам. Заражение сусликов в период зимней спячки чумкой, не сопровождается развитием заболевания; спячка повышает устойчивость к действию ядов, например, стрихнину. Видовые особенности реактивности определяют видовой иммунитет к различным инфекциям. Видовым иммунитетом объясняется невосприимчивость людей к возбудителям чумы рогатого скота, а животных – к инфицированию сифилисом.

Групповая реактивность – это реактивность отдельных групп людей (или животных), объединенных каким-то общим признаком, от которого зависят особенности реагирования всех представителей данной группы на воздействие факторов внешней и внутренней среды.

К ней относятся:

1. Конституциональная реактивность. Подробно ее рассмотрим в следующей главе, сейчас только отметим, что структурно-функциональные особенности различных групп людей (краткое определение конституции) коррелируются с частотой возникновения определенных видов патологии, т.е. эти группы не однотипно реагируют на один и тот же этиологический фактор. Например, у гиперстеников (согласно классификации конституции по Черноруцкому М.В.) чаще, чем у астеников, встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки преимущественно отмечают у астеников.
2. Половая реактивность. Наблюдений, отражающих различия реактивности между женским и мужским организмами, значительное количество. Подагра, язвенная болезнь, атеросклероз, спондилоартрит, алкоголизм чаще встречаются у мужчин. Прерогатива женщин – желчнокаменная болезнь, рак желчного пузыря, гипертиреоз, железодефицитная анемия; они более устойчивы к гипоксии, механической травме.

Реактивность мужчин характеризуется широким индивидуальным многообразием и более разнообразным диапазоном изменчивости. Женская реактивность, при более «узком» ответе, способствует большей устойчивости по отношению к значительному числу экзогенных факторов. Поэтому течение заболеваний (соматических и инфекционных) у женщин проявляется меньшим разбросом симптомов и частым проявлением типичных форм. Для мужчин характерен значительный полиморфизм клинических признаков – от стертых, бессимптомных, до крайне тяжелых случаев одной и той же патологии. Как следствие этого – общая смертность мужчин выше женской практически во всех возрастных группах. Не на пустом месте возникла знаменитая фраза «Берегите мужчин!».

В качестве объяснений неравнозначности ответа женского и мужского организма на различные факторы внешней и внутренней среды приводится следующее:

• разнонаправленное действие половых гормонов. Андрогены усиливают супрессию лимфоцитов, а эстрогены – ее ограничивают, отсюда – большая гамма аутоиммунной патологии у женщин. С другой стороны, влияние половых гормонов на Т-лимфоциты, благоприятно сказывается на антибактериальном иммунитете у женщин. При курении, частота рака легких у женщин выше, чем у мужчин, предполагается, что эстрогены обладают промоторным эффектом (действием). Повышенный риск возникновения атеросклероза у мужчин связывают с влиянием андрогенов;
• особенность обмена веществ женского и мужского организма. Женский организм на 6-10% меньше содержит воды, но больше жировой ткани. Женский алкоголизм протекает злокачественнее, возможно из-за меньшей активности алкогольдегидрогеназы, чем у мужчин;
• циклические изменения в организме женщин. Большая частота железодефицитных состояний у женщин, чем у мужчин связана с потерей железа во время менструальных циклов и усугубляется кормлением грудью ребенка;
• наследственные болезни, сцепленные с полом или ограниченные полом. Например, сцепленное с Х-хромосомой доминантное наследование (витамин Д-резистентный рахит). Женщины поражаются в два раза чаще, передача сыновьям и дочерям вероятна в равной степени, более тяжелое течение наблюдается у мужчин. Гемофилия А, гемофилия В – сцепленное с хромосомой Х-рецесивные заболевания. Болезнь регистрируется почти всегда у мужчин. Мать – облигатная носительница патологического гена;
• различия в социально-экологической и профессиональной роли полов в популяциях. По мнению В.А. Геодакяна (1983), реактивность мужчин, в значительной степени направлена на форсированные нагрузки, активные оборонительные реакции при стрессах, так как им в основном присуща роль первого контакта с экологически новыми, для популяции, факторами. Ответные действия мужских особей адресованы на повышение устойчивости к антропогенным влияниям. Реактивности женщин характеризуются оптимальностью и совершенством стереотипных консервативных адаптивных механизмов. Они нацелены на пассивные оборонительные реакции при стрессах и обеспечивают приспособление к обычным природным воздействиям. Женский организм обладает большим биологическим совершенством. «В то же время, мужчины, не обладая столь совершенными защитными биологическими механизмами, находятся в большей зависимости от социальных условий» (Никитюк Б.А., 1986);
• различия по половым хромосомам. Мужские особи по геносомам (половым хромосомам) гемизиготны, что ограничивает выбор генетических программ по сравнению с женщинами, имеющих две гомологичные Х-хромосомы. Поэтому у соматических клеток женского организма шире и разнообразнее функциональные возможности к адаптации. А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов (1999) иллюстрируют значение гемизиготности нормальных мужских клеток на примере врожденной умственной отсталости, сцепленной с ломкостью Х-хромосом (синдром Мартина-Белла). Болеют оба пола, но пенетрантность и частота выше у носителей единственной Х-хромосомы. Дочери нормальных мужчин – носителей дефектного аллеля остаются здоровыми. Отсутствие заболевания у них объясняется эффектом Мэри Лайон – в процессе эмбриогенеза инактивируется преимущественно отцовская Х-хромосома;
• генетические особенности Y-хромосомы. Гемизиготность не позволяет Y-хромосоме участвовать в кроссинговере (обмен гомологичными хромосомами), т.е. она не участвует в эволюционном механизме по устранению дефектных генов в ряду поколений. Отсюда, Y-хромосома хранит множество мутантных генов. И, если мутантный (поврежденный) ген не летален или не определяет бесплодие, то он передается от отца сыновьям (голандрический тип наследования). Так наследуется, кроме мужского бесплодия, избыточный рост волос на средних фалангах пальцев кистей, гипертрихоз ушных раковин и др.

3. Возрастная реактивность. Каждому периоду онтогенетического развития человеческого организма присущь свой, особый вид реагирования на внешние и внутренние раздражители. Онтогенез можно представить как процесс временного развертывания генетических программ, в виде их экспрессий и репрессий. Отсюда и неодинаковость реагирования различных возрастных групп на один и тот же раздражитель. Например, новорожденные, более устойчивы к острой гипоксии, чем взрослые, по сравнению с ними – порог болевой чувствительности выше. В то же время, из-за неполного развертывания генетически детерминированной программы воспалительного процесса, они крайне чувствительны к гноеродной инфекции (малоэффективна барьерная функция воспаления). В детском возрасте хорошо компенсируются пороки сердца (при отсутствии интоксикации), редко бывают инфаркты миокарда.

Таким образом, в определенном возрасте может быть более высокая  устойчивость по отношению к одним раздражителям и низкая резистентность – по отношению к другим. В связи с этим, широко распространенное мнение о том, что реактивность детей снижена (в сравнении с взрослым организмом) выглядят не совсем верно. Возможно, более правильно говорить в данном случае – она у детей иная (Тур А.Ф., 1955; Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999 и др.).

Мы с вами уже отмечали, что механизмы реактивности в основном носят защитный характер, они в значительной мере определяют динамику и исход того или иного заболевания. Говорили так же и о том, что в болезни всегда существует два противоположных начала – «повреждение» («полом») и «защита» («мера против болезни»). Отсутствие «повреждения» – есть здоровье, а отсутствие при «повреждении» «защиты», означает смерть, т. е. в любом случае болезнь не возникает. Напоминание об этом нам необходимо для лучшего усвоения активации механизмов реактивности в зависимости от этапа онтогенеза, и в связи с этим, характера и исхода влияния патогенных факторов при этом на организм. Можно выделить ряд положений:

• выбор программ реагирования, доступных индивиду тем меньше, чем ближе к началу онтогенеза. В эмбриогенезе «способность заболеть», гораздо меньше, чем в позднем фетогенезе. Бластула гибнет чаще, чем эмбрион, а зигота чаще бластулы. Следовательно, на более ранних этапах онтогенез практически отсутствует одна из составляющих болезни, «защита», которая в значительной мере определяется механизмами реактивности. Это приводит к тому, что в этот период жизни организм «чаще умирает» в ответ на действие патогенных факторов. Клинически это подтверждается тем, что беременность чаще прерывается на ранних сроках, количество ранних выкидышей превышает число поздних. Здесь уместно вспомнить известный парадокс Й. Добберштейна: «Если бы мы не болели – мы бы чаще умирали»;
• чем ближе к началу онтогенеза, тем у имеющихся программ реагирования меньше диапазон ответа на действие различных патогенных факторов. Так бластула более ограничена в реагирование, чем эмбрион, который, в свою очередь, имеет меньший диапазон ответов в сравнении с плодом. Эмбриональный период онтогенеза характеризуется в основном двумя формами реакций – гибелью или развитием пороков органов. Плод дает уже более дифференцированные ответы, помимо фагоцитоза, наблюдаются и сосудистые составляющие воспалительный процесса. Все это и понятно – невозможно дать полный ответ, если генетическая программа адекватного ответа еще не развернута окончательно, вследствие чего не в полной мере сформировалась и структурно-функциональная основа для такого реагирования. Поэтому, характер ответа организма на ранних этапах онтогенеза на патогенные факторы определяется в основном не свойством повреждающего агента, а набором тех программ реагирования, которые на момент воздействия уже активировались;
• чем моложе индивид, тем более насыщена динамика реактивности во временном отношении. Данное положение убедительно подтверждается примерами, приведенными А.И. Зайчиком, А.П. Чуриловым (1999): «Терапевт может пренебрегать даже возрастной разницей в 5 лет между пациентами 25 и 30 лет с одним и тем же диагнозом. Но ход болезни, безусловно, будет различным у детей 6 и 11 лет. На первом году имеют уже значения месяцы – скажем, диета восьмимесячного ребенка будет неприемлема для четырехмесячного. В течение первого месяца внеутробной жизни важны недели: желтуха, продолжающаяся неделю, может еще рассматриваться как физиологическая, но если она затягивается более чем на 10 дней – весьма вероятен ее патологический генез». И далее «У эмбриона счет пойдет уже на дни: один и тот же фактор вызывает пороки разных органов, поражая эмбрион в разные моменты органогенеза».

Таким образом, по мере онтогенетического развития, механизмы ответа организма на внешние и внутренние факторы постепенно усложняются, расширяется диапазон между верхними и нижними границами реагирования клетки, ткани, системы и организма в целом. Наиболее оптимальным, в свете учения о реактивности, считается средний период жизни человека, когда программные механизмы реагирования полностью развернуты, активно работают регуляторные системы (нервная, эндокринная и др.) В это время жизни ответ организма на различные факторы приобретает разнообразный и сложный характер и, как правило, реактивность высокая.

По мере, старения примерно с 40-50 лет, эффективность реагирования постепенно снижается, отмечается тенденция к нарастанию несовершенства реактивности. В старческом возрасте наблюдается ограничение лабильности регуляторных систем механизмов реагирования, сужение способности их к быстрой и своевременной перестройке. Лица пожилого возраста  восприимчивы к инфекциям, у них часто развиваются различные воспалительные процессы, увеличивается число иммунных нарушений, они в большей степени подвержены онкологическим заболеваниям. Причина этого – истощение иммунной системы, снижение функций барьерных систем организма. Отмечается так же ослабление процессов регенерации, ограничение свободы реагирования (уменьшается диапазон реагирования между его верхними и нижними границами), наблюдается недостаточность регулирующих и интегративных механизмов (нарушение функции ЦНС, эндокринной и др. систем).

Процесс старения, а соответственно и ослабление механизмов реактивности в данный период онтогенеза, еще недостаточно изучен. Существует несколько групп теорий старения, рассматривающих вопросы старческой инволюции с различных позиций.

Одни из них представляют старение как «изнашивание» – это состояние организма, формирующееся в течение его жизнедеятельности и сопровождающееся постепенным развитием деградации клеток и их структур. Основы изнашивания предполагаются следующее – флюктуация долгоживущих коллоидов организма; постепенное уплотнение, деградация, коагуляция и снижение в ходе старения растворимости плазматических белков, флюктуация белков организма без их адекватного аутолиза, накопление соматических мутаций и др.

В качестве молекулярных механизмов «изнашивания коллоидов» при старении и возникновении других его признаков, в настоящее время наиболее доказательна теория Хермена (Зайчик А.Ш., Л.П. Чурилов, 1999). Старение, по мнению Хермена, зависит от происходящего с возрастом нарушения равновесия между оксидантными и антиоксидантными системами клеток: в сторону усиления активности первой и ослабления эффективности второй.  Действительно, для старения характерно усиление генерации и длительное существование свободных (активных) кислородных радикалов (АКР) и ослабление антиоксидантных систем клеток. Отмечен этот механизм и при прогериях – преждевременном старении организма.

АКР способны вызывать флюктуацию и понижение дисперсности белковых коллоидов цитоплазмы. Результат  окисления – накопление в ферментативных белках организма значительного количества карбонильных групп, это приводит к постепенному замедлению и инактивации метаболизма окисленных белков и, в конечном счете, нарушению функции клеток, органов.

Пигмент старения – липофусцин (откладывающийся в стареющих тканях), гемосидерин, увеличение которого в старости характерно для макрофагов – образуются при активном участии аутоокислительных, свободно-радикальных реакциях. Широко известна гипотеза И.И. Мечникова о роли аутоинтоксикации в процессах старения кишечными ядами (продуктами жизнедеятельности  бактерий в толстом кишечники). Длительное действие этих соединений (индол, крезол, и др.) и вызывают, по его мнению, старческую деградацию клеток, их структур. Оказалось, нейтрализация индола и крезола происходит при участии антиоксидантных систем организма.

Таким образом, теория Хермена выполняет интегрирующую роль в изучении механизмов старения, рассматриваемых с точки зрения его изнашивания.

Другая группа гипотез, представляет старость – как генетически запрограммированный процесс. Еще в 19 веке русский физиолог И.Р. Тарханов предположил, что причиной естественной старости является не изнашивание организма, а постепенное ограничение способности клеток к созиданию и размножению. Причину этого он видел в изменении ядерного вещества. По мере развития генетики, накопления фактического материала данное положение получило объективные подтверждения. Знаменитые эксперименты Л. Хейфлика и П. Мурхеда показали, что нормальные диплоидные фибробласты раннего эмбриона человека способны в культуре клеток удваиваться ограниченное число раз – примерно около 50. Это получило название «лимит клеточного деления Хейфлика». Имеются сведения о локализации генов «старости» в 1 и 4-й хромосомах – выключение находящегося там гена c-foc препятствует пролиферации клетки. Выявлен ген у дрожжей (LAG) ответственный за продление жизни, он аналогичен некоторым человеческим генам. Предполагается также участие механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) в старческом процессе, который зависит от экспрессии или угнетении специфических генов (р 53, bcl-2 и др.). Косвенным подтверждением этого является «бессмертие»  опухолевых клеток, «уходящих» от механизмов апоптоза, кстати, у них нет и лимита клеточного деления Хейфлика. Все эти данные свидетельствующие о не последней роли генетического контроля в механизмах старения и в последнее время данный вопрос активно изучается.

Касаясь непосредственно механизмов развития возрастных изменений, то выделяют их несколько вариантов (Зайко Н.Н., 1996):

• вариант первый – причины, вызывающие старение в равной степени и одновременно действует на различные элементы организма, приводя их к равномерному нарушению;
• вариант второй – выделяют одно звено в организме, которое в силу своей слабости или повышенной на него нагрузки первым выходит из строя. Оно в дальнейшем становится своеобразным водителем (пейсмекером) возрастных изменений и обуславливает вторичные изменения в других, более устойчивых звеньях. На роль пейсмекера старения в первую очередь претендуют интегрирующие системы реактивности – ЦНС, эндокринная и иммунная системы.
• вариант третий – старение возникает как следствие деятельности некоторых механизмов, для которых генерация возрастных изменений в других органах и тканях является нормальной функцией. Причем, не обязательно, чтобы данная генерация принадлежала одним и тем же образованиям, она последовательно может переходить от одних к другим.

К настоящему времени нет убедительных доказательств в пользу какого-нибудь из трех вариантов, т.е. пока не выделено «главное место» старения.

Таким образом, механизмы возрастной реактивности отличаются своеобразной специфичностью и в значительной мере зависят от этапа онтогенетического развития. Данные особенности и послужили основанием для выделения особых разделов медицины – педиатрии и гериатрии, обще патологическую основу которых составляет учение о возрастных аспектах реактивности.

Рассмотренные виды групповой реактивности довольно хорошо известны врачам. В последнее время в связи с накоплением нового фактического  материла, развитием науки (молекулярной патологии) стало возможным выделять и другие виды данной реактивности по следующим особенностям:

• по расовым особенностям. Например, негроиды обладают повышенной устойчивостью к столбняку, европеоиды менее восприимчивы к натуральной оспе. Склонность к алкоголизму и токсикомании выше среди индейцев и ирландцев, чем среди евреев;
• по группе людей с одним и тем же заболеванием. Все больные сахарным диабетом имеют сниженную толерантность к углеводам, а больные атеросклерозом – жирной пище, у всех больных с сердечной недостаточностью повышена чувствительность к физической нагрузке;
• по особенностям эритроцитарных агглютининов (по группам крови). Отмечено, что индивиды с I группой крови чаще болеют язвенной болезнью желудка, более подвержены гибели в период эпидемии чумы. У людей со II группой крови более высокая заболеваемость раком желудка, ИБС, повышена чувствительность к вирусу гриппа;
• по особенностям антигенов тканевой совместимости (гаплотипу системы главного комплекса гистосовместимости – ГКГС). Гены ГКГС 2 класса DR 3 и  DR 4 встречаются среди больных инсулинозависимым сахарным диабетом в 90%. Выявлена связь между носительством гена ГКГС В 27 и анкилозирующим спондилитом, гена ГКГС В 47 и врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников, ГКГС В 35 с подострым тироидитом и др.

Два последних ее вида в некоторой степени способствовали раскрытию некоторых механизмов реагирования организма на тот или иной раздражитель (более подробно об этом см. с. 115).

Индивидуальная реактивность – каждый человек (или животное) отвечает на действия факторов внешней и внутренней среды, как правило, определенными, только ему присущими изменениями своей жизнедеятельности, сохраняя при этом видовые и групповые особенности реагирования.

Невозможно найти примеры идентичного реагирования группы людей на воздействие одного и того же фактора. Например, во время эпидемий, всегда найдутся индивиды, которые либо не заболевают, либо переносят заболевания легко, а третьи тяжело реагируют на  данную патологию. И это несмотря на то, что возбудитель эпидемии обнаруживается у всех. Для каждого больного характерны индивидуальные особенности патогенеза (развития) болезни. Эти различия объясняются индивидуальной реактивностью организма.

Здесь уместно вспомнить слова С.П. Боткина: «Лечить не болезнь, а больного». К каждому пациенту нужен конкретный подход с учетом его индивидуальной реактивностью.

Разнообразия индивидуальной реактивности генетически детерминированы, они сформировалась   в результате эволюционного отбора. Отбор направлен на сохранение широкого диапазона индивидуальной изменчивости в пределах популяции и позволяет виду лучше приспособиться к изменяющимся условиям среды. Например, в условиях резкой нехватки витамина С всегда находились люди, не заболевшие цингой. Генетический полиморфизм, обуславливающий изменчивость, даже если в ряде случаев он у индивидов приводит к возникновению предболезни (диатезы) и/или проявляется в виде болезни, в рамках популяции и вида полезен. «То, что не выигрышно или даже проигрышно сегодня, может стать главным козырем адаптации при резко изменившихся условиях обитания». (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999). В процессе филогенеза механизмы реактивности совершенствуются, но при этом, ранее «найденные» способы реагирования не исчезают. Наглядным примером в данном случае является фагоцитоз. Он один из главных проявлений реактивности у одноклеточных организмов. У многоклеточных, по мере становления иммунных механизмов реагирования, фагоцитоз не ликвидируется, а включается в качестве необходимого начального звена иммунного ответа и важного эффектора при иммунном фагоцитозе.

Не все механизмы реагирования являются наследственными и представляют филогенетически предопределенный набор ответов организма на действие факторов. Индивидуальная реактивность находится под влиянием среды обитания, t^o окружающей среды, климата. Она зависит от питания, патогенных факторов и состояния здоровья, лечебно-профилактических воздействий.

Иллюстрацией наличия приобретенных механизмов реактивности может служить «правило исходного состояния» (Лейтис С.М., 1978). Смысл «правила» заключается в следующем: ответ организма (его реагирующего субстрата) на один и тот же раздражитель зависит от исходного состояния   данного субстрат (степени возбуждения) в момент взаимодействия с раздражителем. Рассмотрим пример с нагрузкой глюкозой. Натощак (ее концентрация в крови в этот момент соответствует нижней границе нормы) вводим глюкозу в организм человека (сладкий чай), примерно через час определяем количество глюкозы в крови – содержание данного вещества достигло верхней границы нормы. Опять вводим то же количество глюкозы и через час – концентрация глюкозы в крови не увеличилась, как следовало бы ожидать, а наоборот, снизилась до нижних границ нормы (может быть и ниже). Что же мы наблюдаем – один и тот же раздражитель (глюкоза) взаимодействует с одним и тем же реагирующим субстрата организма (инсулярный аппарат поджелудочной железы),  а ответная реакция различная. Объясняется это следующим образом – первоначально раздражитель взаимодействовал с реагирующим субстратом, находящимся в незначительной степени возбуждения. Введением глюкозы мы ее повысили, и на момент вторичного введения, напряжение деятельности инсулярного аппарата достигло высокой степени возбуждения, и, согласно правила исходного состояния, вместо дальнейшего увеличения концентрации глюкозы в крови, отмечается снижение, вплоть до нижних границ нормы. Такой ответ характерен для нормально функционирующего инсулярного аппарата поджелудочной железы, при патологии (сахарный диабет) – концентрация глюкозы в крови увеличивается и при вторичном ее введении в организм, т.е. правило исходного состояния не работает. Причины этого – декомпенсация реагирующего субстрата (инсулярного аппарата).

В приведенном примере мы искусственно изменили направление реагирования организма на раздражитель. Практической медицине известно много случаев, когда раздражающий агент, взаимодействуя с реагирующим субстратом пациента, вызывает парадоксальную реакцию. Следовательно, степень напряжения, исходное состояние реагирующих структур были уже изменены.

Правило исходного состояния может проявляться только при нормально функционирующих механизмах компенсации, обеспечивающих обратимость изменений. В нашем примере (с нагрузкой глюкозы) при патологии инсулярного аппарата поджелудочной железы (сахарный диабет) оно не работает. Здесь речь уже идет о патологической реактивности (см. ниже).

Значимость правило исходного состояния можно показать и на примере известного «правила Арндта-Шульца» («правило доз»). Оно является выражением закономерности между дозой раздражителя и силой ответа организма на него: малые дозы вызывают возбуждение, средние дозы – стимулируют, а большие – угнетают. Однако применение этого правила ограничено даже в отношении одного и тоже субъекта реагирования. Нередко можно наблюдать парадоксальную реакцию на действие малых и средних доз раздражителя.

Таким образом, индивидуальная реактивность основана не только на наборе генетических программ реагирования на внешние и внутренние факторы (наследственная составляющая реактивности), но она может формироваться и под влиянием условий обитания (приобретенная составляющая реактивность). Немаловажную роль в индивидуальной реактивности отводят ряд авторов и конституциональной направленности механизмов ответа. Следовательно, индивидуальная реактивность представлена – наследственной составляющей (Рн), особенностями конституционального реагирования (Рк) и свойствами, приобретенными в процессе жизнедеятельности (Р. пр.) т.е. Ри. = Рн. + Рк. + Рпр. Первые две составляющие являются базисом индивидуальной реактивности, а последняя – ее надстройкой.

Таким образом, « Реактивность – динамичное, постоянно меняющееся свойство организма» (Литвицкий П.Ф., 2002). Это свойство можно искусственно модифицировать с целью повышения устойчивости организма к действию разнообразных патогенов (этиотропная профилактика), кроме того, при развитии заболевания, воздействуя на те или иные механизмы реактивности (патогенеза), врач может значительно облегчить состояние больного и предотвратить нежелательное осложнения (патогенетическая профилактика). На практике это достигается различными приемами: вакцинацией, закаливанием, тренировками к физической нагрузке и недостатку кислорода, применением различных врачебных воздействий и т. д.

Специфическая и неспецифическая реактивность.

Специфическая реактивность – способность организма отвечать на действие какого-либо агента специфически, дифференцированно. Классическим примером служит развитие иммунитета на антигенные воздействия. В данном случае организм реагирует на действие антигена выработкой антител или комплексом клеточных реакций, специфичных по отношению и данному антигену (формируется иммунологическая реактивность).  Проявлениями специфической реактивности являются:  аллергия, специфический иммунитет, аутоиммунные болезни, иммунодецицитные и иммунодепрессивные состояния, иммунопролиферативные заболевания и др.

Неспецифическая реактивность – способность организма отвечать на действие различных агентов однотипными реакциями. Она реализуется с помощью таких механизмов как стресс, ответ острой фазы (ООФ), активация фагоцитоза на чужеродные клетки, бактерии, вирусы, простейшие, неорганические вещества.

В ответ на чрезмерные раздражители (массивные травмы, кровопотеря, боль) организм отвечает развитием типового процесса  – шоком. При очень многих заболеваниях в качестве примера неспецифической реактивности можно привести воспаление, лихорадку, гипоксию и др.

Механизмы специфической и неспецифической реактивности нередко наблюдаются одновременно. Так при инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, новообразованиях злокачественной природы включаются механизмы как специфической (выработки антител, активации клеточного звена иммунитета), так и неспецифического ответа (лейкоцитоз, лихорадка, гипоксия и др.).

Норм -, гипер -, гип -, ан – и дизергические формы реактивности.

Данные формы реактивности отражают степень выраженности ответа организма на воздействие агента:

• нормергическая реактивность – нормальная реактивность, т.е. она характеризуется адекватной (в качественном и количественном отношениях), реакцией организма на воздействие агента. Клинически это выражается в типичном, стандартом течение той или иной патологии – пневмонии, язвенной болезни, скарлатины и др.;
• гиперергическая реактивность – это чрезмерная ответная реакция организма на воздействие какого-либо раздражителя. О такой реактивности говорят в тех наблюдениях, когда какое-то заболевание, например – пневмония, туберкулез, дизентерия и др., развивается интенсивно, бурно, с ярко выраженными симптомами: значительной интоксикацией, высокой температурой тела, резким ускорением СОЭ, высокими значениями лейкоцитоза и т.д.;
• гипергическая реактивность – это, наоборот, неадекватно слабая ответная реакция организма на воздействие раздражителя. При данном виде реактивности симптомы болезни стерты, выражены слабо (незначительный лейкоцитоз, невысокий уровень АТ, субфебрильная температура тела и др.), течение болезни вялое «ленивое»;
• дизергическая реактивность (дизергия) – это извращенная, нетипичная ответная реакция организма на воздействия раздражителя. Например, расширение сосудов и увеличение потоотделения на воздействие холода наблюдается у человека с нарушенными функциями вегетативной нервной системы;
• анергическая реактивность (анергия) – это отсутствие ответной реакции организма на воздействие раздражителя. Термин «анергия» применим при бактерионосительстве (когда организм не реагирует на присутствие в нем патогенной микрофлоры), или когда отсутствует реакция в состоянии глубокого торможения (угнетения) ЦНС при шоке, коме, наркозе. Состояние иммунологической толерантности тоже можно отнести к анергии. Нередко, особенно у больных людей, отсутствует ответ на воздействие того или иного раздражителя, что свидетельствует о глубоких изменениях реактивности и требуют тщательного их анализа.

Степень выраженности ответа организма определяется наследственными и приобретенными свойствами. К наследственным можно отнести – генетически детерминированный порог чувствительности рецепторов и/или их количество на реагирующем субстрате (клетке), изоферментный состав индивида, определяющий характер биохимических реакций и особенности их развития у каждого человека. Одним из примеров приобретенных свойств, – «правило исходного состояния», которое нами уже рассматривалось (см. с. 82).

Физиологическая и патологическая реактивность.

Выделение данных форм реактивности объясняется биологической значимостью (целесообразностью) ответа организма на тот или иной агент.

Физиологическая реактивность – это адекватные, по характеру и интенсивности, ответы организма на воздействие агентов, в пределах, не нарушающих его гомеостаз. Это реактивность здорового организма, обеспечивающая его приспособление к факторам внешней и внутренней среды и нередко позволяющая избежать заболевания. Например, включение механизмов сократительного и не сократительного термогенеза при умеренной гипотермии, тахикардия и тахипное при физической нагрузке, пищеварительный лейкоцитоз и др.

Патологическая реактивность – это не адекватные по выраженности и/или характеру ответные реакции организма на воздействие агентов, сопровождающиеся нарушением его гомеостаза и снижающие адаптационные возможности. По сути, развитие болезни, ее проявления и есть – патологическая реактивность. Проявлением данной реактивности, например при шоке, будет снижение устойчивости к инфекционным возбудителям, угнетение фагоцитоза, изменение чувствительности к лекарственным препаратам. Одной из ответной реакции при воспалении является образования биологически активных веществ (медиаторов воспаления), которые вызывают повреждение клеток, не пострадавших при встрече с агентом, вызвавшим воспаление – развивается вторичная альтерация (повреждение).

Аллергия, иммунодефицитные и иммунодепрессивные состояния это тоже примеры патологической реактивности.

В каждой нозологической единице, при любом заболевании человека можно найти немало проявлений данного вида реактивности. Тем не менее, не всегда возможно точно разграничить физиологическую и патологическую реактивность. Даже если взять такие типовые патологические процессы как воспаление, лихорадку,  аллергию – это вроде бы патологическая реактивность, но, в конечном итоге, они обеспечивают защиту организма (пусть даже через повреждение тканей). Или, активация анаэробного гликолиза при недостатке кислорода является компенсаторной реакцией, но нередко в результате этого формируется ацидоз, а это уже не защита.

Основой этих противоречий является то, что одни и те же реакции организма на воздействие агента имеют два противоположных значения – защиту и повреждение. Фагоцитоз микроорганизмов завершается образованием гнойника и расплавлением ткани, лихорадка – угнетением жизнедеятельности микроорганизмов путем снижения концентрации железа в крови, а это чревато развитием железодефицитной анемии. Может быть, тогда не нужно выделять эти две формы реагирования, ввиду недостаточно четкого между ними различия?

И все же, реактивность зависит от состояния организма. Компенсаторно-приспособительные механизмы здорового и больного человека неодинаковы. «Аварийные механизмы реактивности, свойственные больному организму, характеризуются меньшей экономичностью, отсутствием у больного организма полноценного функционального резерва, определяющего свободу реагирования,…» (Зайчик А.Ш., 1985). Реактивность больного характеризуется снижением оптимальной жизнедеятельности, ограничением свободы (широты) реагирования. У больных анемией будет меньше возможности приспособиться к гипоксии, чем у здоровых людей, отсюда и снижение, ограничение их жизнедеятельности.

Все это свидетельствует о том, что физиологическую и патологическую формы реактивности необходимо выделить, особенно, с общепатологической точки зрения.

5.3. Резистентность организма, общая характеристика, виды.

Резистентность организма – (от лат. resistere –  сопротивляться) – это свойство организма противостоять действию патогенных факторов или невосприимчивость к воздействиям повреждающих факторов внешней и внутренней среды. Другими словами, резистентность – это устойчивость организма к действию патогенных факторов.

В ходе эволюции организм приобрел определенные приспособительные механизмы, обеспечивающие его существование в условиях постоянного взаимодействия с окружающей средой. Отсутствие или недостаточность этих механизмов могло бы вызвать не только нарушение жизнедеятельности, но и гибели индивида.

Резистентность организма проявляется в различных формах.

Первичная (естественная, наследственная) резистентность – это устойчивость организма к действию факторов, определяемая особенностью строения и функции органов и тканей, передающихся по наследству. Например, кожа и слизистые оболочки представляют собой структуры, которая препятствуют проникновению микроорганизмов и многих токсических веществ в организм. Они осуществляют барьерную функцию. Подкожно-жировая клетчатка, обладая плохой теплопроводимостью, способствует сохранение эндогенного тепла. Ткани опорно-двигательного аппарата (кости, связки) обеспечивают значительное сопротивление к деформации при механических повреждениях.

Первичная резистентность может быть абсолютной и относительной:

• абсолютная первичная резистентность – классическим примером является наследственная устойчивость к ряду инфекционных агентов («наследственный иммунитет»). Его наличие объясняется молекулярными особенностями организма, которые не могут служить средой обитания для того или иного микроорганизма, или отсутствуют клеточные рецепторы, необходимые для фиксации микроорганизма, т.е. существуют рецепторная некомплементарность между молекулами агрессии и их молекулярными мишенями. Кроме того, в клетках может не быть веществ, необходимых для существования микроорганизмов, либо имеются в них продукты, мешающие развитию вирусов, бактерий. Благодаря абсолютной резистентности человеческий организм не поражается многими инфекционными заболеваниями животных (абсолютная невосприимчивость человека к чуме рогатого скота), и наоборот – животные не восприимчивы к большой группе инфекционной патологии людей (гонорея – болезнь только человек).
• относительная первичная резистентность – при определенных условиях механизмы абсолютной резистентности могут изменяться и тогда организм способен взаимодействовать с раннее «игнорируемым» им агентом. К примеру, домашние птицы (куры) в обычных условиях не болеют сибирской язвой, на фоне гипотермии (охлаждения) удается вызвать данное заболевание. Верблюды, невосприимчивы к чуме, заболевают ее после сильного утомления.

Вторичная (приобретенная, измененная) резистентность – это устойчивость организма, сформировавшаяся после предварительного воздействия на него определенных факторов. Примером может служить развитие иммунитета после перенесенных инфекционных заболеваний. Приобретенная резистентность к неинфекционным агентам формируется с помощью тренировок к гипоксии, физическим нагрузкам, низким температурам (закаливание) и т.д.

Специфическая резистентность – это устойчивость организма к воздействию какого-то одного агента. Например, возникновение иммунитета после выздоровления от таких инфекционных заболеваний как оспа, чума, корь. К этому же виду резистентности относятся и повышенная устойчивость организма после вакцинации.

Неспецифическая резистентность – это устойчивость организма к воздействию сразу нескольких агентов. Конечно же, невозможно достичь резистентности ко всему разнообразию факторов внешней и внутренней среды – они различны по своей природе. Однако, если патогенетический фактор встречается при очень многих заболеваниях (вызванных различными этологическими факторами) и его действие при этом играет в их патогенезе одну из ведущих ролей, то резистентность к нему проявляется к большему количеству воздействий. Например, искусственная адаптация к гипоксии значительно облегчает течение большой группы патологии, так как она нередко определяет их течение и исход. Причем, в отдельных случаях, достигнутым таким приемом резистентность, может препятствовать развитию того или иного заболевания, патологического процесса.

Активная резистентность – это устойчивость организма, обеспечивающаяся включением защитно-приспособительными механизмами в ответ на воздействие агентов. Это может быть активация фагоцитоза, выработка антител, эмиграция лейкоцитов и др. Устойчивость к гипоксии достигается путем увеличения вентиляции легких, ускорения кровотока, повышения количества в крови эритроцитов и др.

Пассивная резистентность – это устойчивость организма связаная с анатомо-физиологическими его особенностями, т.е. она не предусматривает активацию реакций защитного плана при воздействие агентов. Данная резистеньность обеспечивается барьерными системами организма (кожа, слизистая, гистогематические и гематолимфатические барьеры), наличием бактерицидных факторов (соляной кислотой в желудке, лизоцима в слюне), наследственным иммунитетом и др.

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов (1999) вместо термина «пассивная резистентность» предлагают для обозначения выше описанного состояний организма использовать термин «переносимость».

Существует и несколько другая трактовка «переносимости». Во время действия двух и более чрезвычайных (экстремальных) факторов, организм нередко отвечает лишь на один из них, и не реагирует на действие других. Например, животные, подвергшиеся действию радиального ускорения, переносят смертельную дозу стрихнина, у них отмечается больший процент выживаемости в условиях гипоксии и перегревания. При шоке резко снижается ответ организма на механическое воздействие. Такая форма реагирования, по мнению И.А. Аршавского, не может быть названа резистентностью, поскольку в этих условиях организм не в состоянии активно противостоять действию других агентов среды, сохраняя гемостаз, он лишь переносит воздействия в состояние глубокого угнетения жизнедеятельности. Такое состояния И.А. Аршавский и предложил называть «переносимостью».

Общая резистентность – это устойчивость организма как целого, к действию того или иного агента. Например, общая резистентность к кислородному голоданию обеспечивает функционирование его органов и систем за счет различных защитно-приспособительных механизмов, активируемых на различных уровнях организации живых систем. Это и системные реакции – увеличение активности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, это и субклеточные изменения – увеличения объема и количества митохондрий и т.д. Все это обеспечивает защиту организма в целом.

Местная резистентность – это устойчивость отдельных органов и тканей организма к воздействию различных агентов. Устойчивость слизистых оболочек желудка и 12-ти перстной кишки к язвообразованию определяется состоянием слизисто-бикарбонатного барьера данных органов, состоянием микроциркуляции, регенераторной активностью их эпителия и т.д. Доступность токсинов в ЦНС во многом определяется состоянием гематоэнцефалического барьера, он для многих токсических веществ и микроорганизмов непроходим.

Многообразие форм резистетности демонстрирует значительные возможности организма в защите от воздействия факторов внешней и внутренней среды. У индивидов, как правило, можно отметить наличие  нескольких видов реактивности. К примеру, больному ввели антитела к определенному виду микроорганизма (стафилококку) – формы резистенотности при этом следующие: вторичная, общая, специфическая, пассивная.

5.4.Взаимосвязь между реактивностью и резистентностью.

В общебиологическом смысле, реактивность есть выражение индивидуальной меры приспособительных возможностей живых  систем, всего спектра реакций, свойственных организму как целому. Она не сводится к количественному понятию и характеризуется определенным набором адаптивных реакций, возможным для  данного организма («что имею, то и отдаю»), т.е. имеет качественный характер.

Резистентность уже, приложима к взаимодействию с конкретным патогенным агентом и носит количественный характер, т.е. характеризуется определенным набором защитных реакций от этого водействия и обеспечивающих сохранение гомеостаза, а при заболевании, способствующих возвращению к нему.

Возможность организма противостоять повреждающим воздействиям среды обитания, в конечном счете, определяется его реакцией как единого целого, и поэтому, все механизмы, обеспечивающие резистентность являются одним из основных следствий и выражений реактивности. Нередко реактивность и резистентность изменяются однонаправлено, например – иммунитет при гиперэргической реактивности во время туберкулезного процесса (высокая резистентность на фоне гиперэргии). Однако, полностью их отождествлять не следует, при том же туберкулезе выраженная устойчивость (иммунитет) может наблюдаться и при гипэргическом развитие патологии. Резистентность может снижаться на фоне гиперэргической формы реактивности, что отмечается, например, во время аллергии; и наоборот – чем ниже реактивность, тем выше резистентность. Последнее положение наиболее наглядно демонстрируется у зимне-спящих животных.  У них, во время зимней спячки, многие механизмы (проявления) реактивности значительно снижены. Но при этом (снижение реактивности) резистентность к самым разнообразным агентам (гипотермии, гипоксии, отравлениям, инфекциям) значительно повышена.

Дело в том, что выделяющиеся во время спячки опиоидные пептиды (дерморфин) тормозят активность гипоталямо-гипофизарной и других систем мозга. Отсюда, угнетение активности высших вегетативных отделов ЦНС (симпатики) способствует снижению интенсивности обмена веществ, значительно сокращается потребление кислорода тканями, что и позволяет этим животным переносить, например, более значительную гипотермию, чем бодрствующие особи.

Находящиеся в активном состоянии индивиды, активно реагируют на гипотермию – наблюдается значительное напряжение высших вегетативных и нейроэндокринных центров с активацией работ периферической эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы). Отмечается диаметральное противоположный эффект – интенсивность метаболизма возрастает, потребность в кислороде тканями увеличивается, что приводит очень быстро к истощению энергетических и пластических ресурсов организма. Кроме того, одновременная стимуляция функции щитовидной железы и коры надпочечников вызывает определенный антагонизм в конечном механизме действия их гормонов. На уровне клеточных процессов эффект глюкокортикоидов и тиреодных гормонов противоположный (тиреодные гормоны разобщают окислительное фосфорилирование, а глюкокортикоиды его усиливают). Функция коры надпочечников тормозится тиреоидные гормонами. Такая активная, но энергоемкая (энергозатратная) и противоречивая реактивность не обеспечивает должной резистентности к холоду. Ректальная температура  у  зимне  спящих  животных может достигать  + 5⁰ С без  каких  либо  серьезных  последствий  для  организма,  смерть  же  у бодрствующих животных нередко наступает при ректальной температуре + 28⁰ С.

Используя искусственную гибернацию (холодовой наркоз) хирурги значительно повышают резистентность организма при длительных и обширных оперативных вмешательствах. Барбитуратовая кома (характеризующаяся угнетением ответов ретикулярной формации, промежуточного мозга и стволовых структур) считается энергетически щадящей для мозга и увеличивает выживаемость в экстремальных состояниях. На этом основании, в анестезиологии и реаниматологии ее применяют для лечения других, более опасных видов комы. Не следует забывать известное высказывание  И.П. Павлова о целебной роли сна, как охранительного торможения.

Таким образом: первое – высшая степень устойчивости организма может достигаться при различной интенсивности реагирования на воздействие агентов. И второе – гиперэргическая форма реактивности не всегда приводит к значительной резистентности, т.е. высокая интенсивность ответа организма не во всех случаях выгодна и даже опасна.

Естественно, сразу же возникает вопрос, почему так происходит? Ведь реактивность в конечном итоге направлена на защиту организма от воздействия на него патогенных агентов, а при возникновении болезни – на ликвидацию  патологического процесса, заболевания. Мы неоднократно подчеркивали, что защитные, адаптивные реакции организма несут в себе скрытую, а иногда и явную угрозу дальнейшего повреждения, которое может способствовать утяжелению патологию (см. с. 22, 68, 69). Закономерное реагирование организма иногда приводит даже к его гибели: одним из механизмов защиты при наркомании является повышение активности парасимпатической нервной системы, что формирует физическую зависимость к наркотику или, чрезмерная гипертрофия миокарда заканчивается кардиосклерозом. Трудно четко отдифференцировать их положительное и отрицательное назначение. Например, когда заканчивается защитная роль централизации кровообращения при острой гипоксии и где начало ее негативного воздействия на органы и ткани организма, каковы критерии положительного и отрицательного назначения отека, развивающегося при воспалении? Ответить на эти вопросы мы попытаемся в следующем разделе, посвященному рассмотрению основного вопроса патофизиологии – о соотношении полома и защиты в болезни.

5.5.Относительная целесообразность и потенциальная патогенность защитно-приспособительных механизмов (механизмов реактивности).

Описанные выше взаимоотношения реактивности и резистентности между собой показывают, что защитно-компенсаторные механизмы организма «слепы», т.е. не обладают абсолютной адекватностью и целесообразностью. А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов (1999) в качестве основных причин этого приводят следующее:

1. Механизмы реактивности представлены эволюционно сложившимися стереотипами. Каждый стереотип не абсолютно адекватен по отношению к конкретному патогенному воздействию, происходящему на фоне влияния динамического комплекса условий среды. Из этого следует: эволюционный стереотип реакций не всегда адекватен ситуации, при которых они возникают. У животных и человека, на любую угрозу их жизнедеятельности (особенно при воздействии экстремальных факторов) сформировалась стресс-реакция. Она мобилизует силы организма на физическую борьбу, физический бег, т.е. в конечном счете, она обеспечила человечеству выживание в суровых условиях обитания. Целесообразность же ее возникновения в бытовых и производственных ситуациях вызывает больше сомнения. Но стресс-реакция наступает, так как и здесь существуют угрозы (штрафные санкции, выговор, увольнение с работы, угрожающий взгляд соседа по трамваю и т.д.). Она развертывается автоматически, в значительной степени за счет активации симпато-адреналовой системы, которую академик Л.А.Орбели образно назвал «сторожевым псом организма».

Клинические примеры. При сердечной недостаточности, снижается выброс крови сердцем в большой круг кровообращения, часть крови остается в венозных сосудах (формируется «патологическое депонирование»). Возникает гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови), которую можно в некоторой степени, рассматривать как защитный механизм – снижается «объемная» нагрузка на больное сердце.

Однако, существует стереотипный, запрограммированный защитный механизм, направленный на адаптацию к острой крово – и плазмопотери. Он включается вне зависимости от конкретной причины возникновения гиповолемии: рефлекторно активируется симпатическая система и ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, в ответ на это почки снижают мочеотделение и задерживают натрий и воду в организме. Следовательно, данный механизм становится источником значительных проблем для организма (возрастет нагрузка на поврежденное сердце, ярче проявятся системные отеки и т.д.).

Одышка – один из основных механизмов, автоматически вводимый в действие при кислородном голодании и/или повышении уровня углекислоты в периферической крови (гиперкапнии) любого происхождения. Ее приспособительный смысл не вызывает сомнения, но к сожалению не всегда. Если причиной нарушений газового состава крови был первичный срыв вентиляции (обструкция бронха, ларингоспазм), то одышка способствует компенсации и врач должен ее поддерживать. Но если первичной причиной гипоксемии и гиперкапнии служит нарушение диффузии газов в альвеолах легких и нарушение его кровообращения (гемодинамический отек легкого), то одышка не только не компенсирует нарушений, а наоборот еще в большей степени их усугубляет. Возрастает энергоемкость дыхания, отмечается вспенивание жидкости в альвеолах, уменьшение поверхности газообмена и др. – что заставляет врача снижать активность дыхательного центра.

2. Адаптивность ответа на раздражитель нередко определяется многоуровневым характером организации организма и его реактивности. Здесь необходимо выделить два момента:

• многие защитные реакции мало зависят от центральных механизмов, интегрирующих реактивность. Являясь защитными для суборганизменных уровней структурной организации, для организма как целого они нередко патогенны. Например, образование и действие медиаторов воспаления в очаге поражения имеет в основном положительный характер, но при их системном распространении возможен и негативный эффект (угнетение аппетита, фрагментация сна и др.);
• принципиально аналогична ситуация, когда реакция адаптивна для организма как целого, но негативна или даже гибельна для его элементов – нейтрофильные лейкоциты при фагоцитозе погибают, повреждением и разрушением тканей сопровождаются воспалительный и аллергический процессы и т.д.

Следовательно, природа реактивности такова, что реализация защитных реакций (т.е. ответа организма на раздражитель) приводит к компенсации, защите, повышение резистентности в одном отношении, в пределах одной системы, органа, и, одновременно, вызывает декомпенсацию, полом понижение резистентности в другом отношении, в пределах другой системы, органа.

3. Применение острых механизмов в хроническом режиме. Вернемся к стресс-реакции, мы уже отметили ее положительные стороны при возникновении в адекватных ситуациях. Только несколько уточним механизмы резистентности стресса, допустим при острой гипоксии. Устойчивость организма при остром кислородном голодании достигается за счет централизации кровообращения и перераспределении глюкозы в инсулин-независимые органы, жизненно важные для немедленного ответа на опасность (в первую очередь нервную систему, сердце). ЦНС, сердечная мышца, диафрагма, надпочечники получают мощнейшее энергетическое обеспечение для решения неотложных задач, стоящих перед организмом в период острого кислородного голодания (увеличивается частота сердечных сокращений, возрастает скорость кровотока, дыхание становится чаще и глубже и т.д.). Это обеспечивает высокую резистентность индивида при данном патологическом процессе. В то же время, привилегированное кровоснабжение жизненно важных органов и повышенный ими расход энергоресурсов не проходит бесследно для организма. Ведь эти ресурсы при остром стрессе не берутся ни из чего – они временно отняты от органов и тканей, не пользующихся преимуществами (особыми правами) в энергообеспечении – в них отмечается кислородная и энергетическая недостаточность. Иммунная система, соединительная ткань, костный мозг, клетки крови и многие другие функционируют в невыгодных условиях, что может привести к неблагоприятным последствиям (эозинопения, эрозии в желудочно-кишечном тракте, инволюция тимико-лимфатического аппарата и др.). То есть, даже при остром стрессе, бесследно перераспределение энергоресурсов не происходит. А если стресс переходит в хронический? Тогда неизбежно наступают, обусловленные им нарушения, прежде всего в инсулино-зависимых органах и тканях (иммунодефицит). Спортивным врачам хорошо известна повышенная чувствительность спортсменов к инфекциям в период интенсивных тренировок и продолжительных соревнований – это длительные стрессовые ситуации.

Примерно такого же плана ситуации наблюдаются и при различных патологических процессах.

Например, острое воспаление, его три основных стадии (альтерация, экссудация и пролиферация) в конечном итоге обеспечивают значительную резистентность организма как целого к действию патогенных агентов. Эффективность острого воспалительного процесса в значительной мере зависит от последовательной выраженности данных стадий, причем на весь процесс отводится 7-10 дней. При хроническом воспалении так же отмечаются данные стадии, но: длительность их проявления увеличивается, отмечается рассогласованность стереотипа и реальности, что, в конечном счете, делает эти, во многом положительные механизмы, патогенными. Экссудативно-деструктивный тип (вид) хронического воспаления характеризуется длительным периодом течения и одновременным проявлением стадий альтерации и экссудации, что приводит к значительным нарушениям структуры и функции органов и тканей организма. Одной из важнейших защитных функций ишемии является ограничение кровопотери при повреждении сосудов, но «защитность» ее резко ограничена во времени (секунды, минуты). Применение этого механизма реактивности в хроническом режиме неизбежно приведет к некрозу. Лихорадочная реакция обладает выраженным антимикробным действием, но по мере «затягивания» (увеличения продолжительности действия)) усиливается ее негативный эффект – нарушается обмен железа и возникает угроза формирования железодефицитной анемии. Подобные примеры в работе врача встречаются практически при каждой конкретной патологии.

Обобщая наши рассуждения можно сделать следующие заключение: степень «защитности», адекватности, целесообразности той или иной ответной реакции организма на раздражитель в значительной мере зависит от этапа патологического процесса, болезни.

4. Контроль результатов механизмов реактивности идет по непосредственному, а не по отдаленному эффекту. «Образно говоря, когда речь идет о бессознательной биологической саморегуляции, в умной голове Homo Sapiens, способной на чудеса…, отсутствует тот «добрый дядя», который бы оценил негативные последствия реакции на несколько ходов вперед и уберег организм от адаптации по принципу «нос вытащил – хвост увяз». (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.Н., 1999).

Таким образом, взаимосвязь между реактивностью и резистентностью организма довольно сложна, иногда, казалось бы, адекватное реагирование на раздражитель приводит не к адаптации, а к усилению «полома», возникновению нового патологического процесса. Механизмы резистентности содержат в себе побочные (негативные) эффекты, что может служить причиной дальнейшего развития и/или выступать в роли этиологического фактора для формирования нового заболевания. Речь идет о так называемой «эндогенезации» механизмов патологических процессов (КрыжановскийГ.Н. ,1997).). Бесплатных защитно-приспособительных механизмов не бывает, всякая защита приоритетно обеспечивает решение одних задач, жертвуя другими. Это свидетельствует о том, что организм человека далек от идеала. Рассматривая воспаление, как защитную реакцию организма, И.И. Мечников в тоже время отмечал: «Целительная сила природы, главный элемент которой составляет воспалительная реакция, вовсе не есть приспособление, достигшее совершенства». Каждую защитно-приспособительную реакцию организма врач обязан рассматривать с данных позиций и по мере возможности,  исключать, уменьшать ее негативное воздействие. Следовательно, доктору необходим «осторожный» оптимизм («здравый пессимизм» по ЗайчикуА.Ш. и ЧуриловуЛ.П., 1999.) в отношении механизмов защиты.

Большое значение в определении преобладания положительного или отрицательного значения того или иного ответа организм на раздражитель имеют конкретные механизмы реактивности, включающиеся на различных уровнях организации живого.

5.6. Реализация механизмов реактивности на различных структурно-функциональных подуровнях организма.

«Реактивность», как и понятия «болезнь», «здоровье» относятся к организму, как к целому. Тем не менее, конкретные механизмы реактивности могут реализоваться в большей степени на каком-либо из уровней организации живых систем. Различают реактивность на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом уровнях, органную реактивность, реактивность функциональных систем организма, организменные и популяционные формы реактивности.

Молекулярный уровень реактивности. Для этого уровня наибольшее значение имеют комплементарные взаимодействия, основанные на однозначном структурном соответствии распознающих молекул. Например, рецепторная субъединица аденилатциклазы специфически узнает белковый гормон и комплементарно с ним взаимодействует по принципу «ключ-замок». Вследствие данного взаимодействия активируется каталитическая субъединица этого фермента.  Комплементарность наблюдается во взаимодействиях ферментов и их субстратов, антигенов и антител, биологически активных веществ, цис–регуляторных элементов хроматина и лигандов, изменяющих экспрессию генов и др.

Субклеточный уровень реактивности характеризуется структурными и функциональными изменениями внутриклеточных ферментных систем, органелл, фрагментов мембран и др. Например, при гипоксии в клетке отмечается гипертрофия митохондрий и увеличение их количества, возрастает активность анаэробного окисления глюкозы, повышается сродство к кислороду дыхательных ферментов и др.

Клеточный уровень реактивности. В основном он определяется генетически детерминированным набором клеточных рецепторно-дискриминаторных систем, т.е. генетически обусловленной способностью клетки, с помощью различных мембранных рецепторов, дифференцированно воспринимать и реагировать на большое многообразие внешних раздражителей. Данные механизмы обеспечивают, прежде всего, их специфическую сторону реактивности. Например, тиреотропный гормон, взаимодействуя с мембранными рецепторами клеток щитовидной железы, стимулирует ими синтез тиреоидных гормонов; фибробласты, гладкомышечные клетки и макрофаги путем эндоцитоза реагируют на липопротеиды низкой и очень низкой плотности (реакция опосредована рецептором аполипротеина В, входящего в состав данных частиц). Кроме того, клетки способны и к неспецифическим механизмам реактивности. Многим клеткам (от дрозофилы до человека) в ответ на повреждение, свойственен синтез нетканеспецифических и невидоспецифических белков, «белков теплового шока». Предполагается, что они повышают неспецифическую резистентность клеток к повреждению. К неспецифическим реакциям клетки можно так же отнести фагоцитоз, микровезикуляцию цитоплазмы, образование филоподий и др.

     Реактивность на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях различна для клеток и молекул, взятых:

• от индивидов различного возраста. Например, фетальный гемоглобин и гемоглобин А неодинаково связывают кислород, клетки организма новорожденных более устойчивы к гипоксии, чем взрослого.
• от различных тканей одного и того же индивида. Например, тканевой и кровяной тромбопластин различаются по составу и механизму образования; митохондрии скелетных мышц в качестве энергетического субстрата в основном используют одноуглеродные фрагменты, получаемые из глюкозы, а митохондрии кардиоцитов – фрагменты из жирных кислот.

Тканевой уровень реактивности. По мере дифференцировки, в клетках часть унаследованных свойств (генетических программ) репрессируются, остаются лишь те, которые необходимы для выполнения определенных функций группой клеток. Поэтому они отвечают на раздражитель реакциями, свойственными данной ткани. Примером тканевой реактивности может служить местный ответ тканей на повреждение в виде воспалительного процесса, формирование отека, образование новых микрососудов и др.

Органный уровень реактивности. Он проявляет по мере формирования органов из различных тканей, т.е. с развитием органогенеза и характеризуется, например, реакцией гладкомышечных органов при аллергии.

Важной составляющей единицей тканевого и органного субстрата реактивности является структурно-функциональный элемент органа (ткани). Он, не смотря на различные названия (нефрон почек, печеночные дольки в печени, двигательная единица в мышце и т.д.) имеет общие черты строения. По А.М. Чернуху (1982) структурно-функциональный элемент органа (ткани) – это структурно-функциональный комплекс, представляющий собой интегральное целое, состоящий из клеток паренхимы (выполняющих специфические функции), соединительно-тканных элементов (выполняющих опорную, трофическую и защитную функцию для клеток органной паренхимы), нервных волокон с рецепторами, лимфотических микрососудов и микроциркуляторного русла. Согласно А.М. Чернуха, микроциркуляторное сосудистое русло является главной структурной единицей данного образования, так как его основное назначение –  доставка клеткам кислорода, питательных веществ и удаление продуктов метаболизма. Отсюда, реактивность на уровне функционального элемента в первую очередь определяется состоянием кровотока в нем, т.е. уровнем микроциркуляции, адекватности ее регуляции метаболическим потребностям органа (ткани), проницаемостью гистогематического барьера и т.д. Такие  патологические процессы, как воспаление, аллергия, артериальная и венозная гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз развиваются именно в структурно-функциональном элементе. Именно он является первичной ареной защитно-приспособительных реакций.

Каждый орган (ткань) состоит из большого количества функциональных элементов, причем, как мы отмечали, в здоровом организме они не все работают, этим определяется надежность системы, даже если гибнет определенная ее часть и не может регенерировать. Вместо погибших, включаются, до этого времени не функционировавшие, структурно-функциональные элементы и, нередко, в целом деятельность органа не нарушается. Дублированием деятельности множеством структурно-функциональных единиц можно объяснить, например, наличие отрицательных функциональных почечных проб у больных с нефросклерозом.

Реактивность функциональных систем организма (системный уровень реактивности). Это качественно новая интеграция механизмов реактивности, она создается для решения определенных задач организма. Основу этой реактивности представляет хорошо известная концепция П.И. Анохина о функциональных системах организма. Функциональная система – это временное объединение разных уровней организации (молекулярного, субклеточного, клеточного, тканевого, органного, системного) и   механизмов их регуляции, для достижения конкретного, полезного для организма в целом, результата. В основе деятельности каждой системы лежат комплементарные взаимодействия между различными уровнями организации организма. Однако, к аутокринному, паракринному и панокринному типам обмена сигнальной информацией, характерных для местного пользования, присоединяются дистантные механизмы – эндокринный, нейроэндокринный, нейромедиаторный (рис. 5.1).

По современным данным, интеграционную деятельность механизмов реактивность организма, как целого, осуществляют нервная, эндокринная и иммунная системы. Данные системы влияния на все, выше рассмотренные уровни реактивности и их деятельность тесно взаимосвязана между собой. Показано, что иммунная система, посредством цитокинов и специфических аутоантител, может направлено изменять деятельность нервной и эндокринной систем. В свою очередь, клетки иммунной системы, их функции, регулируются гормонами и нейромедиаторами. Установлена сруктурно-функциональное схожесть ряда гормонов с цитокинами, интерферонами и/или антителами. Лимфоцитам свойственны эндокринные

           Паракринный                       Эндокринный                 Специализированный

                                                                                            паракринный

Нейромедиаторный                Нейроэндокринный                      Панокринный

Наружный аутокринный        Внутренний аутокринный          Юкстакринный

Рис. 5.1 Различные виды химических взаимодействий между клетками

функции, например, они способны выделять некоторые гипофизарные гормоны и их иммунологические копии; в коре больших полушарий есть клетки, синтезирующие нейропептидные гормоны (соматостатин) и даже инсулин.

Таким образом, в настоящее время сформулировалось представление о том, что у человека и животных имеется коммуникативно-регуляторный интегративный аппарат (КРИА). Деятельность составляющих его систем (нервной, эндокринной и иммунной) тесно взаимосвязана и направлена на поддержание в организме информационного равновесия, причём, при необходимости они комбинируют и модулируют сигнальные воздействия друг друга. Функционирование КРИА осуществляется двумя путями – проводниковым (электрическая передача сигнала) и гуморальным (транспорт биорегуляторов через биологические жидкости организма).

В той или иной форме нарушения нейроиммуноэндокриных взаимоотношений наблюдаются при любой форме патологии, поэтому, изучение этих изменений является одним из перспективных направлением современной патофизиологии (Крыжановский Г.Н., 1997, 2002; Акмаев И.Г., Гриневич П.В., 2001 и др.).

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.

1. Реактивность организма – это:

1) способность организма воспринимать воздействия окружающей среды; 2) способность организма отвечать определенным образом на воздействия факторов внешней и внутренней среды; 3) способность организма противостоять воздействию факторов внешней и внутренней среды.

2. Неравнозначность реактивности мужского и женского организмов объясняется:

1) разнонаправленным действием половых гормонов; 2) генетическими особенностями Х-хромосомы; 3) генетическими особенностями У-хромосомы; 4) различиями по соматическим хромосомам.

3.Выделяют реактивность на:

1) молекулярном уровне; 2) субмолекулярном уровне; 3) субклеточном уровне; 4) клеточном уровне.

4.Основными теоретическими положениями реактивности являются:

1) реактивность – это расширенная форма возбудимости; 2) реактивность – одна из основных форм связи и взаимодействия организма как единой системы с факторами внешней и внутренней среды; 3) реактивность – одна из многих форм связи организма как единой системы с факторами внешней и внутренней среды.

5. Мужская реактивность (в сравнении с женской) характеризуется следующим:

1) более широким индивидуальным разнообразием; 2) большей устойчивостью к действию эндогенных факторов; 3) в большей степени направлена на повышение устойчивости к антропогенным влияниям; 4) более совершенными стереотипами консервативных адаптивных механизмов.

6. К «переносимости» по И.А.Аршавскому можно отнести:

1) снижение ответа организма на механическую травму при шоке; 2) снижение ответа организма на патогенные микроорганизмы при хронической гипоксии; 3) повышение процента выживания подопытных животных в условиях острой гипоксии и радиального ускорения.

7.Групповая реактивность включает в себя:

1) специфическую реактивность; 2) конституциональную реактивность; 3) половую реактивность; 4) неспецифическую реактивность.

8. Положение возрастной реактивности – чем ближе к началу онтогенеза, тем у имеющихся программ реагирования меньше диапазон ответа на патоген – означает:

1) бластула более ограничена в ответе, чем эмбрион; 2) эмбрион дает более дифференцированные ответы, чем плод; 3) для эмбрионального периода характерны в основном ответы в виде гибели или развитие пороков органов; 4)плод дает более дифференцированные ответы, чем бластула.

9. Активная резистентность, в отличие от пассивной, предусматривает:

1) наличие y-глобулинов в крови и слизистых оболочках; 2) наличие натуральных киллеров; 3) повышение количества эритроцитов  в крови при гипоксии; 4) эмиграцию лейкоцитов в очаг воспаления.

10. К основным формам реактивности, основанных на специфичности ответа организма, относят:

1) неспецифическая реактивность; 2) неадекватная реактивность; 3) специфическая реактивность; 4) органоспецифическая реактивность.

11. Молекулярные механизмы теории «изнашивания», объясняющей старческую инволюцию, следующие:

1) повышение с возрастом активности антиоксидантной системы клеток; 2) повышение с возрастом активности оксидантной системы клеток; 3) снижение с возрастом активности антиоксидантной системы клеток; 4) снижение с возрастом активности оксидантной системы.

12. Выберите примеры, характеризующие анергическую реактивность:

1) бактерионосительство; 2) иммунологическая толерантность; 3) приобретенный иммунитет; 4) аллергия.

13. Перечислите виды реактивности , которые можно выявить у индивида после искусственной тренировки к гипоксии:

1) вторичная; 2) специфическая; 3) общая; 4) пассивная.

14. Механизмы резистентности являются одним из основных следствий и выражений:

1) чувствительности; 2) раздражительности; 3) реактивности; 4) переносимости.

15. Чем объясняется абсолютная первичная резистентность:

1) эффектом комплементарности между патогеном и реагирующими структурами организма; 2) эффектом некомплементарности между патогеном и реагирующими структурами организма; 3) отсутствием в организме инградиентов, необходимых для существования патогена; 4) наличием в организме АТ к патогену.

16. Какие утверждения являются верными:

1) гиперэргической форме реактивности всегда соответствует высокая резистентность; 2) гиперэргическая форма реактивности не во всех случаях сопровождается высокой реактивностью; 3) гиперэргическая форма реактивности не во всех случаях выгодна и иногда даже опасна

17. Резистентность организма, в отличие от реактивности, характеризуется:

1) она носит качественных характер; 2) она носит количественный характер; 3) набором всего спектра реакций, свойственных организму как целому; 4) набором определенных защитных реакций, обеспечивающих адаптацию к конкретному патогену.

18. Индивидуальная реактивность включает в себя:

1) наследственную составляющую; 2) конституциональную составляющую; 3) фенотип; 4) приобретенные свойства в процессе жизнедеятельности.

Глава  6.

РОЛЬ КОНСТИТУЦИИ ОРГАНИЗМА В ПАТОЛОГИИ

6.1. Характеристика понятия «конституция организма».

Конституция организма (от лат. constitutio – состояние, построение) – это единый комплекс достаточно устойчивых морфологических, физиологических, психических особенностей организма, определяющих его реактивность и сложившихся на основе генотипа и под влиянием факторов внешней среды.

Понятие о конституции организма сформировалось на основе много численных наблюдений над ответами различных людей на воздействие факторов окружающей среды, за возникновением и развитием болезней у них. Это позволило выявить предрасположенность индивидов к  различным заболеваниям и связать ее (предрасположенность) с особенностями  их организма. Согласно учению о конституции, все  многообразие индивидуальностей можно подразделить на группы, которые будут обладать особой, отличной от других, формой реактивности, и, следовательно, предрасположением, к тем или иным заболеваниям.

Каждая группа обладает набором, особым образом объединенных морфологических, физиологических, биохимических, психических особенностей человека, что и определяет групповое своеобразие реактивности, именуемое конституцией организма. Конституция близка к понятию «фенотипа», она включает наследственно детерминированные признаки, хотя и не все признаки, кодируемые генами, ее формируют. Объясняется это наличием у генов доминирования, неполной пенетрантностью и др.

Большое  значение для формирования конституционального типа (группы) имеет вопрос о соотношении наследственного и приобретенного. Факторы внешней среды являются условием проявления и реализации наследственных признаков, их можно назвать потенциальными возможностями организма. В тоже время, внешние воздействия способны определять становление новых признаков, имеющих конституциональное значение. Например, хорошо известно, что инфекции, интоксикации, неполноценное питание нередко изменяют телосложение, реактивность и резистентность  организма.

Наличие двух компонентов, составляющих конституцию (наследственные и приобретенные признаки), послужило основанием для появления диаметрально противоположных точек зрения.

Отождествляя конституцию с генотипом, сторонники одной из них  считают ее соматической предрасположенностью организма (учение о конституционализме). Она жестко механически детерминирована наследственностью  « в индивидуальной жизни не измена и внешним влияниям не доступна». Отсюда следует неизбежность возникновения болезни и невозможность ее предупреждения. Мы отмечали неправомерность данных утверждений (см. с. 38).

Другая точка зрения в определенной степени переоценивает роль внешних факторов; ее представители полагают, что можно произвольно менять типы конституции. Да, длительное занятие тем или иным видом спорта, способствует развитию характерных, для данного вида признаков, т.е. происходит изменение критериев конституции. Однако, как показала мировая спортивная практика, спортсмен, исходный конституционный тип которого не соответствует «оптимуму» спортивной специализации, никогда не  достигнет стабильных высоких результатов, несмотря на усиленные тренировки. Конституциональное несоответствие виду спорта приводит к значительному повышению уровня травматизма у спортсменов. Другой пример, несмотря на то, что астеник обильно питается, ведет малоподвижный образ жизни и набирает вес, он все же никогда не станет гиперстеником и наоборот.

Таким образом, изменить полностью конституциональный тип невозможно, но влияние внешней среды может вызывать вариацию его признаков. А.А. Богомолец подчеркивал: « Не все наследственное конституционально и не все конституциональное  наследовано».

Современная медицина подчеркивает важную роль конституции организма в развитии заболеваний, отвергая при этом фатальность их возникновения. Конституция не механически детерминирована наследственностью и обуславливает лишь повышенную вероятность возникновения, предрасположенность к той или иной патологии. Предрасположенность к болезни – это такое состояние реактивности, которое определяет только готовность к заболеванию. Развитие же самого  заболевания требует воздействия на организм комплекса условий среды при ведущей роли этиологического фактора. Позиция врача должна заключаться в том, что при проведении профилактики и терапии он должен определять «сильные» и «слабые» стороны конституции индивида, своевременно выявлять предрасположенность к той или иной патологии и по  возможности влиять на нее.

Распределение людей по конституциональным типам не зависит от географических, расово-этнических и временных параметров и осуществляется с помощью конституциональных признаков (маркеров).

Конституциональными считаются те признаки, варьирование которых зависит, в основном, от генов, а не от внешних условий. Они  характеризуются широкой индивидуальной, но узкой ситуационной изменчивостью. Например, уровень содержания в крови  глюкозы, адреналина не могут быть маркерами конституции – они сильно изменяются в зависимости от ситуации. Антропометрические признаки, наоборот, в достаточной мере конституциональны. Рост, вес,  их соотношения отличаются большим индивидуальным разнообразием и в тоже время незначительно подвергаются изменениям.

Выделяют абсолютные и относительные конституциональные признаки:

• абсолютные признаки – их наличие или отсутствие устанавливается объективно и достоверно (рост, величина эпигастрального угла, группа крови, антигены гистосовместимости и др.).
• относительные признаки – их наличие или отсутствие устанавливается при помощи условных (субъективных) оценок, например – тип темпераметра.

6.2. Классификация (виды) конституциональных типов

Первое упоминание о конституциональной  реактивности, ее видах (в современном представлении) содержалось в Аюрведах (Древняя Индия, 2000 до н.э.), где  люди по типу телосложения и поведению распределялись на три группы – газели, лани и слоноподобные коровы.

Гиппократ (460-377 г.г. до н.э.) различал несколько видов конституции (хорошая и плохая, сильная и слабая, сухая и влажная, вялая и упругая). По его мнению, основа болезней заключается в неправильном смешении  соков организма (крови, слизи, желтой и черной желчи). На основании собственного опыта (эмпирически) Гиппократ разделил людей по характеру темпераметра на сангвиников, флегматиков, холериков и меланхоликов:

• сангвиники – люди способные к длительному, упорному труду, активно преодолевают трудности, энергичны. Они обычно хорошо справляются с различного рода неблагоприятными ситуациями и воздействиями окружающей среды;
• флегматики – люди способны много и длительно работать. Обладают большой устойчивостью к воздействию разнообразных, в том числе и патогенных факторов окружающей среды. Для них характерна некоторая инертность (замедленность) реакции на различные раздражители;
• холерики – люди легко возбудимые; нередко на обычный по силе раздражитель могут отвечать чрезмерно высокой реакцией, которая, как правило, длится недолго и переходит в более или менее глубокое и длительное состояние угнетения. Они могут иногда за короткий срок выполнить очень большую и полезную работу, но длительная, кропотливая деятельность требует от них большого напряжения;
• меланхолики – обычно замкнутые и малообщительные люди. Неблагоприятные воздействия окружающей среды они нередко переносят хуже, чем представители других, выше названных типов.

Учение Гиппократа о конституциональных типах имело и клиническое значение – он рекомендовал учитывать конституциональные особенности при лечении переломов, предлагал особое питание в зависимости от конституции.

Галлен (131-211 г.г. н.э.) ввел понятие «габитус» (от лат. habitus – телосложение, внешний вид) – совокупность наружных признаков, характеризующих  строение тела и внешний облик индивида. Согласно Галлену с габитусом связано предрасположение к определенным болезням, а состояние здоровья зависит как от особенностей строения и функций организма, так и образа жизни человека.

Развитие анатомии человека, патологической анатомии способствовало разделению конституционных типов по антропо-морфологическим  маркерам. Одной из самых известных классификаций данного вида является классификация по Сиго (1902). Он обобщил ранее известные практические данные, добавил к традиционным антропометрическим признакам результаты физиономистики (индивидуальный внешний вид) и выделил четыре основных конституциональных типа человека:

• респираторный тип – характеризуется сильным развитием грудной клетки в длину с острым эпигастральным углом, большой жизненной емкостью легких и относительно малым объемом брюшной полости. Люди данного типа предрасположены к заболеваниям дыхательной системы (эмфизема, бронхиальная астма и др.);
• дегистивный тип – характеризуется хорошо развитой, но обычно короткой и широкой грудной клеткой с тупым эпигастральным углом, укороченной шеей и объемной брюшной полостью. Для этих людей закономерна предрасположенность к болезням ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь, ожирение и др.);
• мышечный тип – характеризуется хорошо развитой мускулатурой, пропорциональным телосложением, объемистой грудью с эпигастральным углом средней величины, небольшим объемом брюшной полости и внутренних органов. У этого типа человеческой популяции наблюдается предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой, мышечной и костной системам;
• церебральный тип – характеризуется непропорциональным, сильно развитым черепом и относительно слабым развитием тела, особенно конечностей. Грудная клетка, костная и мышечная системы развиты слабо. Такие люди склоны к различным заболеваниям нервной системы и у них понижена резистентность к инфекционной патологии.

Успехи физиологии человека, физиологии отдельных систем, органов и тканей (соединительно ткани, нервной системы, ЦНС и др.), биохимии и других медицинских наук дали возможность учитывать, помимо антропо-морфологических, и различные функциональные маркеры при определении типов конституций.

Кречмер (1921), согласно телосложению и психических особенностей личности выделил следующие конституциональные типы:

• лептосомный (астенический) тип – характеризуется длинной, узкой, плоской грудной клеткой с острым эпигастральным углом, длинной шеей, тонкими и длинными конечностями, узкими плечами, слабым развитием мускулатуры, бледной и тонкой кожей. Психическими особенностями является «уход в себя» (интроверсия) с большой длительностью и стабильностью внутренних переживаний при их незначительном внешнем выражении. Данным индивидам свойственна раздражительность, замкнутость, холодность, аффективность. Юмор своеобразен, часто основывается на отвлеченной игре слов, резонерстве и каламбурах. Темпераметр, соответствующий астеническому типу, Кречмер назвал шизоидным;
• пикнический тип – люди данного типа имеют широкую коренастую фигуру, короткую шею, круглую голову, широкую грудь, выступающий живот, тупой эпигастральный угол. Склоны к отложению жира на груди и животе. Психическими особенностями служат: «обращение во вне» (экстравертированность), циклическая подвижность эмоциональных состояний, периодическая смена настроения. Периоды эмоциональной активности (до суетливости), бодрости чередуются с понижением настроения и психоэмоциональной активности. Такой темпераметр Кречмер определил как циклоидный;
• атлетический тип – по своим характеристикам он практически совпадает с мышечным типом конституции по Сиго. По Кречмеру, индивиды этого типа обладают эпилептоидным складом поведения (эпилептоидный темпераметр), проявляющимся стойкостью и малоподвижностью основных психических процессов, высокой стрессоустойчивость, упорядочностью и серьезностью. В тоже время может наблюдаться психическая ригидность, мелочность, педантизм в сочетании с взрывной аффективностью.

Критики обвиняли Кречмера в том, что его классификация конституции как бы раздвигает «рамки психиатрической клиники до размеров всего человечества». Современная психиатрия не имеет свидетельств в пользу того, что тип телосложения может существенно повлиять на вероятность возникновения того или иного психического заболевания. И все же, астенический тип в большей степени предрасположен к шизофрении, маниакально-депрессивный психоз чаще встречается у пикнического типа, а к эпилепсии в основном предрасположены атлеты.

В клинической медицине широкое распространение получила классификация конституции М.В.Черноруцкого (1925), маркерами которой являются не только морфологические, но так же функциональные и лабораторные (биохимические) показатели. М.В.Черноруцкий, согласно индекса Пинье (рост минус сумма веса тела и окружности грудной клетки), выделил три основных типа и указал их основные функционально-биохимические отличия (по крайним типам):

• астенический тип – для него характерен преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость общего его развития. Конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка – над животом и продольные размеры – над поперечными, эпигастральный угол – острый. Сердце малых размеров, легкие длинные и относительно большие, кишечник короткий, низкое стояние диафрагмы, печень и почки часто опущены;
• гиперстенический тип – ему наоборот, свойственен преимущественный рост в ширину, массивность, хорошая упитанность, относительно длинное туловище и короткие конечности. Относительное преобладание живота над грудной клеткой и поперечных размеров над продольными, эпигастральный угол – тупой. Сердце относительно больших размеров, расположено поперечно в связи с высоким стоянием диафрагмы, кишечник длинный, печень, почки и другие внутренние органы – обычно больших размеров, чем у астеников;
• нормостенический тип – занимает промежуточное положение между астениками и гиперстениками. Основные различия по функционально-биохимическим показателям у крайних типов классификации М.В.Черноруцкого представлены в таблице 6.1.

У гиперстеников  повышена функция кортикостероидов – глюкокортикоидов и минералокортикоидов, Глюкокортикоиды активируют ферменты пентозного цикла, усиливают синтез жирных кислот и холестерина, обладая контринсулярным эффектом, повышают уровень глюкозы в крови. Они потенцируют эффект катехоламинов (усиливают их прессорное влияние на артериальные сосуды), повышают секрецию соляной кислоты в желудке. Минералкортикоиды задерживают в организме натрий и выводят калий, что приводит к увеличению тонуса артериол, повышению объема циркулирующей крови. Отсюда –  у гиперстеников повышено отложение жира, выше кислотность желудочного сока и артериальное давление. Гиперстеники предрасположены к развитию гипертонической болезни, инсульту, сахарного диабета, ожирения, ИБС, тромбозу сосудов, гиперацидному гастриту.

Для астеников более характерна артериальная гипотония, гипогликемия, гипоацидный гастрит. Резистентность к экстремальным воздействиям у них ниже, травмы и ожоги чаще осложняются шоком, тяжелее протекает сепсис, предрасположены к развитию туберкулеза. Благодаря повышенному основному обмену, астеники худощавы, несмотря на повышенный аппетит.

Нормостеники отличаются предрасположенностью к заболеваниям верхних дыхательных путей, двигательного аппарата, невралгиям.     А.Лабори (1970) относил астеников к аэробному типу конституции, не устойчивого к гипоксии. Для гиперстеников характерен пентозо–гликолитический тип – данные индивиды более резистентны к кислородному голоданию. По его мнению, нормостенический тип имеет метаболически сбалансированный обмен веществ.

Важным подходом к определению типов конституции является небезуспешные попытки распределение ее видов по функциональному состоянию интегративных систем организма – КРИА (см. с. 98 ) – нервной, эндокринной, иммунной.

Х.Эппингер, Л.Гесс (1910) исходя из представления об антогонизме симпатической и парасимпатической систем, разделили всех людей по преобладанию активности той или иной системы:

• ваготоники:
• амфитоники (промежуточный тип);
• симпатотоники.

Таблица 6.1. Некоторые функциональные показатели и особенности обмена веществ у лиц разных конституциональных типов (по Черноруцкому М.В. с сокр.).

Они обнаружили, что для крайних конституционных типов характерны заболевания с преобладанием тонуса одной из систем. У симпатотоников отмечена наклонность к алиментарной гликозурии, ахилии, тахикардии, артериальной гипертензии и др. Для ваготоников наиболее характерна предрасположенность к бронхиальной астме, язве желудка и 12-ти перстной кишки, колитам.

Учение о конституции А.А.Богомольца (1926) основано на строении соединительной ткани, активности мезенхимы (в современном понимании это в значительной мере определяет функциональное состояние иммунной системы). Он выделил четыре конституциональных типа:

• астенический тип – характеризуется преобладанием тонкой, нежной соединительной ткани;
• фиброзный тип – отмечается преобладание плотной, волокнистой соединительной ткани;
• пастозный тип – с преобладанием рыхлой соединительно ткани;
• липоматозный тип – характеризуется обильным развитием жировой ткани.

По данным А.А.Богомольца пастозная и липоматозная конституции, для которых присуща слабая биологическая активность соединительно ткани, благоприятствуют развитию онкологических заболеваний. Люди с фиброзной или астенической конституцией, соединительная ткань которых отличается богатством клеточных элементов и быстрыми реакциями, напротив, менее чувствительны к возникновению злокачественных новообразований. По этим же причинам, между данными типами конституции наблюдаются различия в течение воспалительных процессов, заживления ран, процессов старения.

И.П.Павлов (1925) считал тип высшей нервной деятельности важнейшей составляющей частью конституции, так как нервная система играет большую роль в обеспечении целостности организма и связи его с окружающей средой. Для характеристики функциональных особенностей нервной системы имеют значение сила основных нервных процессов – возбуждение и торможение, их равновесие и подвижность. На основании этого И.П.Павлов выделил следующие конституциональные типы:

• сильный неуравновешенный, возбудимый или безудержный (с сильными процессами возбуждения и торможения, с относительным преобладанием возбуждения);
• сильный уравновешенный подвижный или быстрый;
• сильный уравновешенный, спокойный или медленный (инертность основных нервных процессов);
• слабый тип (слабость возбуждения и торможения, с относительным преобладанием последнего).

Данная классификация соответствует характеристикам темпераметра по Гиппократу: холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик.

Для слабого и сильного неуравновешенного типов свойственна предрасположенность к язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, гипертонии, ревматизму, неврастении. Им так же характерно и более тяжелое течение осложнений после оперативных вмешательств. Дисменорея, токсикозы беременности преимущественно отмечаются у женщин со слабым типом нервной системы. Более благоприятное течение опухолевых заболеваний наблюдается у лиц с сильным уравновешенным типом нервной системы, у больных же со слабым или неуравновешенным типами более выражен рост опухолевых клеток, чаще развиваются метастазы.

Типологическая характеристика нервной системы человека является весьма сложной. Для ее определения в клинической практике необходимо тщательно анализировать анамнестические данные. О силе нервной системы можно судить по работоспособности, настойчивости в достижении цели, преодолению трудностей, самостоятельности. Слабость нервной системы проявляется в пониженной трудоспособности, малодушии, подверженности чужим влияниям. Люди с неуравновешенной нервной системой нередко несдержанны, раздражительны, беспокойны, торопливы. Недостаточная подвижность нервных процессов проявляется в слабой приспособляемости при перемене обстановки, трудности перехода от одного рода деятельности к другому.

Для человека И.П.Павлов предложил еще оду классификацию конституции, в основу которой положил преобладание первой или второй сигнальных систем. В зависимости от этого он различал:

• художественный тип – с относительным преобладанием первой сигнальной системы и преимущественно образным, конкретным видом мышления;
• мыслительный тип – с относительным преобладанием второй сигнальной системы, характеризующийся отвлеченным, абстрактным мышлением;
• средний тип – характеризуется примерно одинаковым набором признаков, относящихся к мыслительному и художественному типам.

Примерно в это же время, в западной медицине широкое распространение получили взгляды К.Г.Юнга (1913,1918) и З.Фрейда (1920,1923) о сексуально-эротической основе поведенческих стереотипов.

К.Г.Юнг ввел два понятия для характеристики личности: «обращенный во вне» – экстравертированный и «обращенный в себя» – интровертированный типы люде. Распределив всех индивидов на экстравертов и интровертов, он предложил учитывать этот принцип с классификацией конституции по «ведущей функции». Ведущей может выступать одна из четырех функций: интуиция, мышление, чувство (понимаемое как эмоции) и ощущение. Она у человека доминирует и оказывает преимущественное влияние на его социальные поведенческие акты. Другая функция является подчиненной и не имеет значения в сознательном поведении, но доминирует в бессознательной сфере. Две оставшиеся выполняют лишь «вспомогательные» роли.

На основе данных рассуждений, К.Г.Юнг выделил восемь основных типов конституции и множество их вариаций (мыслительный интроверт, интуитивный экстраверт и т.п.).

З.Фрейд основал концепцию относительно стадийного становления человеческой сексуальности, как основы поведения. Основное направление развития сексуальности, согласно З.Фрейда, идет в онтогенезе от аутоэротизма, через гомоэротизм к гетероэротизму, Причем, индивид проходит орально-канибалистическую, анально-садистическую и урогенитальную фазы сексуальной реактивности. Задержка или акцент становления сексуальности на определенной фазе приводят к появлению групповых типов сексуального поведения или «сексуальной конституции». Каждому индивиду, по утверждению З.Фрейда, присуща оральная, анальная, уретральная и другие виды эротики. Предпочтительное развитие тех или иных форм источников сексуального возбуждения (форм эротики) способствует формированию доминирования одной из них,  и это не говорит о ненормальности или неврозе.

З.Фрейд признавал связь между определенными типами сексуальной конституции и некоторыми чертами характера. Например, честолюбие, по его мнению, объясняется сильным уретрально-эротическим предрасположением, а упрямство, скупость и любовь характерны для индивидов анальной эротики.

З.Фрейд впервые применил биохронологический подход к типированию конституции (соотносил тип конституции с этапами онтогенеза – становление сексуальной реактивности).

Данный подход получил дальнейшее развитие в работах ряда ученных. Так, У.Х.Шелдон (1940, 1942) связал средний и два крайних типа телосложения и психики со средне-нормативным, ускоренным и замедленным темпами морфогенеза и с учетом этого выделил три типа конституции:

• эндоморфный тип – ускоренное развитие;
• эктоморфный тип – замедленное развитие;
• мезоморфный тип – среднее, нормальное развитие.

Он заметил, что определенные заболевания и профессиональные наклонности закономерно сочетаются с типами его конституциональной классификации.

В последующих работах, посвященных конституциологии,  все чаще просматриваются идеи использовать личностно-конституционологические критерии по отношении к различным профессиям. В этом плане показательна «билатеральная конституция», основанная на функциональной ассиметрии больших полушарий головного мозга и преобладания в трудовой деятельности одной из рук. Согласно этому, человеческая популяция разделена на индивидов правого и левого конституционального типа.

Левое полушарие у правшей занимается абстрактным мышлением, а правое – пространственной ориентацией и конкретно-образной оценкой действительности. Левому полушарию также присущи лингвистические, а правому – музыкально-художественные способности. У левшей полушария инвертированы. Правшам свойственно преобладание функций левого полушария, у левшей доминирует правое.

Известно, что лучшие водители – правши. Технари и изобретатели – правши. Музыканты имеют склонность к леворукости. Чем больше творческих способностей проявляет человек, тем сильнее развито его правое полушарие и, следовательно, левая рука. Наблюдаются и различия в склонности к определенной патологии. Например, у леворуких имеется тенденция к развитию аутоиммунных заболеваний, у них более благоприятное течение шизофрении, но алкоголизм, наоборот, протекает тяжелее, чем у правшей. Среди леворуких личностей выше процент длительно и часто болеющих детей.

Рассмотренные выше типы конституции полностью соответствуют в основном мужской реактивности. Для женского организма разработаны несколько иные классификации.

Матеус распределил прекрасную половину человечества на три типа: будущего, настоящего и прошлого. Типу прошлого соответствует рубенсовкий по Голдуэйту или Венеры по Уолкеру, а будущего – типу Ботичелли у Болдуэйта и типу Минервы по Уоркеру.

Тип прошлого характеризуется привлекательностью, приветливостью, грациозностью, мягкими и верными движениями. Женщины данного типа рожают много детей, не злопамятны, являются верными женами, не ревнивы, спокойно ожидают, пока изменивший муж не вернется обратно к ней.

     Будущий тип менее женственен, самостоятелен, «женщина-мужчина», с рассудочным характером и с требованиями равенства во взаимоотношениях.

Женская реактивность не в малой степени определяется набором половых гормонов (см. с. 75) и поэтому, современная классификация женских конституциональных типов основана на преобладании (равенстве) в организме женщин эстрогенов или андрогенов и соответствии эффектов их влияния (см. таблицу 6.2.).

Многообразие классификаций конституции человека, обилие ее маркеров (от антропо-морфологических до молекулярных и психосоциальных), создает определенные трудности в применении этого учения на практике. Поэтому, по мнению А.Ш.Зайчика, Л.П.Чурилова (1999), «Назрела необходимость в выработке сквозного, интегрального классификационного критерия, учитывающего все многообразие частных признаков конституции». На эту роль они рекомендуют биохронологическую концепцию соматотипирования Б.А.Никитюка.

Для организма, смыслом временных отрезков, прежде всего, является то, что те или иные генетические события (генетические программы) развертываются (функционируют) на определенном этапе онтогенеза. При ускорении онтогенеза в единицу времени наблюдается больше онтогенетических событий, при замедлении – меньше, в организме каждого человека все процессы совершаются своевременно, но при разной, относительно событий, насыщенности.

Субъективно-замедленный биохронологический ритм ведет к формированию эктоморфного (замедленного) типа конституции (см. табл. 6.3.): он сочетается с долихоморфией, гипотрофией, более простыми пальцевыми узорами (дерматоглифами), повышением сило-скоростных нейромышечных качеств, сильным типом высшей нервной деятельности и др.

Субъективно-ускоренный биохронологический ритм способствует формированию эндоморфного типа конституции: он сочетается с брахиморфизмом, гипертрофией, более сложными дерматоглифами,

Таблица 6.2.  Конституция женщин (по Л.Форгач)

понижением качества силы и скорости в нейромышечных реакциях, слабым типом высшей нервной деятельности и др.

Сбалансированный, средний биохронологический ритм развития формирует мезоморфный тип конституции.

Важное значения в определении типов конституции имеет биоритмология, как один из разделов биохронологии человека. Известно, что у каждого живого организма имеются своеобразные хронорегуляторы, способные ускорять либо замедлять течение основных метаболических процессов и физиологический функций. Подобные колебания получили название биологических ритмов. А.А.Богомолец подчеркивал, что ритмические изменения в организме, их частота, длительность являются одной из составляющей конституции человека. Разделение людей на «сов» и «жаворонков» основывается на различии максимума биоэлектрической активности мозга ранним утром и поздним вечером.

Биохронологический подход к учению о конституции возможно, поможет преодолеть еще один трудный вопрос данной проблемы. Дело в том, что изучение конституциональных типов показало – к «чистым» типам относится меньшее количество индивидов из всей человеческой популяции.

Таблица 6.3.  Признаки конституциональных типов

Попытки классификации промежуточных видов конституции пока не выглядят убедительными.

Таким образом, основное практическое значение учения о конституции заключается в установлении взаимосвязи между определенными ее типами и набором ряда заболеваний, а так же – профессиональными наклонностями. Необходимо помнить, что связь между болезнями и конституциональными типами не является абсолютной, так как конституциональное предрасположение не является неизбежным, это лишь внутренне условие для развития патологии, имеющей причину.

В настоящее время задача исследователей состоит в изучении природы установленных связей, молекулярно-генетических механизмов конституции, на рассмотрении которых мы остановимся в следующем разделе.

6.3.Молекулярные (серологические) маркеры конституции.

Примерно до середины 20 века ученые ограничивались заключением «общей предрасположенности» определенных типов конституции к тем или иным заболеваниям. По мере развития молекулярной генетики, иммунологии появилась возможность конкретизировать механизмы данной предрасположенности. Сейчас, благодаря серологическим маркерам значительно расширилось наше представление о молекулярных основах конституции; наиболее известные из них – эритроцитарные агглютиногены, гаплотип главного комплекса гистосовместимости (ГКГС, HLA),белковые маркеры лейкоцитов и ряд других.

Маркеры группы крови системы АВО. После открытия групп крови К.Ландштейнером, начал накапливаться фактический материал о взаимосвязи ряда заболеваний с носительством различных эритроцитарных агглютиногенов. Известно, что у людей с первой группой крови (0) чаще встречается язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, вегетососудистые дистонии. Для индивидов со второй группой – А(II), характерна предрасположенность к гиперхолестеринемии, атеросклерозу, инфаркту миокарда. При группе крови А(II), по сравнению с группой О(I), чаще наблюдается рак желудка. Чума тяжелее протекает у людей с В(III) группой.

Различия в формировании неодинаковой предрасположенности по группам крови объясняется следующими гипотезами:

• присутствие тех или иных агглютиногенов в качестве физиологических аутоантигенов, не дает возможности иммунной системе организма развивать максимальную активность против некоторых экзогенных факторов. Отсюда, люди с О(I) группой крови находятся в более выгодном положении (с точки зрения иммунитета), так как не имеют эритроцитарных агглютиногенов. У них более выражена устойчивость к инфекционным и опухолевым заболеваниям;
• с точки зрения другой гипотезы у носителей О(I) группы ниже функциональные возможности гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) по сравнению с людьми других групп крови. В связи с этим, отмечается снижение продукции некоторых стероидных гормонов и просматривается тенденция к более низкому содержания холестерина в плазме крови. Снижение потенциала ГГНС уменьшает стрессоустойчивость, что благоприятствует развитию «болезней адаптации» (первичной артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки и др.).

Маркеры системы главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). ГКГС (HLA) – основа антигенной индивидуальности человека, его иммунологической реактивности. Белки (антигены) данного комплекса кодируются генами, расположенными на коротком плече шестой хромосомы (рис. 6.1). Они представлены мембранными гликопротеидами и участвуют в маркировке собственных клеток, распознавании «своего» во время иммунологических межклеточных взаимоотношений.

Выявлено два класса белков ГКГС:

• белки I класса представлены на всех ядерных клетках организма и их антигенные свойства распознаются CD8 + лимфоцитами (Т-супрессорами). Это важнейшие трансплантационные антигены и кодируются локусами A, B и С ГКГС;
• белки II класса в норме представлены только на поверхности антигенпредставляющих клеток (макрофаги), распознаются CD4 + лимфоцитами (Т-хелперами). Они играют важную роль в кооперативном взаимодействии клеток в процессе гуморального иммунного ответа, определяют его силу и кодируются локусами DP, DQ и DR ГКГС.

Белки (антигены) как I касса, так II-го подвержены множественному аллелизму. Антигены ГКГС каждого локуса кодируются серией аллельных генов и наследуются от отца и матери по принципу кодоминирования, т.е. индивид не может иметь более двух антигенов в одном локусе. Каждый локус содержит неодинаковое количество аллельных антигенов: локус А насчитывает 20 аллельных антигенов, локус В – 40, локус С – 8 и т.п.

Согласно множественному аллелизму, белки I и II классов, у отдельно взятого человека, отличаются строго определенным, наследственно детерминированным набором антигенов-гистосовместимости. Обозначается это следующим образом (номенклатура ВОЗ, 1980); после написания  символов – ГКГС (HLA), через дефис идет название каждого локуса и порядковый номер аллельного белка (антигена). Например, ГКГС – А 1, 18; В 5,9; С 2,3 и т.д.

Антигены, являясь естественным компонентом мембран клеток, имеют определенный цикл обновления. Для ГКГС – А и В он составляет шесть часов. В силу этого они обнаруживаются не только на клеточных мембранах, но и в плазме крови и других жидкостях организма. Поэтому, типирование антигенов гистосовместимости (определение гаплотипа человека) можно устанавливать серологическими методами, отсюда еще одно название данных антигенов – серологические маркеры конституции.

Интенсивность, длительность иммунного ответа зависит от того, с какими ГКГС – белками взаимодействуют экзогенные и эндогенные антигены. То есть, антигены-гистосовместимости непосредственно, за счет особенностей своей структуры, в состоянии изменять иммунный ответ. В связи с этим носители разных гаплотипов ГКГС могут проявлять в достаточно высокой степени неодинаковую подверженность различным аутоиммунным, аллергическим, инфекционным и опухолевым заболеваниям

Получен обширный клинический материал о связи определенных аллельных вариантов генов ГКГС I и II классов с рядом заболеваний. Так, у носителей генов ГКГС – В 27 (встречается у 9% популяции людей) предрасположенность к развитию болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит) достигает 96%. Причину данного заболевания связывают с Klebsiel enterobactes и Irsinia

Рис. 6.1 Гены человеческого ГКГС – комплекса (6 хромосома).

Enterocolinica, антиген которых сходен с ГКГС – В 27. Предполагают, что носители этого гена не могут иметь полноценного  иммунитета на антиген возбудителя. У лиц ГКГС – В 27 повышена предрасположенность и к другим видам патологии – вероятность возникновения болезни Рейтера (триада – увеит, уретрит, синовит) до 76-80%, а псориаза и миеломной болезни – до 35-40%. Возможно это объясняется тем, что ген В.27 ассоциирован с повышенной предрасположенностью  к продукции неорганоспецифических аутоантител. При рассеянном склерозе отмечено увеличение частоты выявления антигенов ГКГС – А 3, В 17; поллинозы сопряжены с В 7 антигеном.

У европейцев ГКГС – DR 3 и DR 4 встречается в 4% случаев, однако, у больных инсулинозависимым сахарным диабетом один из этих белков обнаруживается почти в 90%. Их совместное носительство увеличивает риск возникновения данной патологии в 14,3 раза. Вероятно, что DR 3 предрасполагает к аутоагрессии за счет снижения супрессивной функции лимфоцитов, а DR 4 понижает устойчивость к панкреаторным  вирусам.

Отмечена связь между носительством гена В 8 и атопическими реакциями, геном В 5 и болезнью Бехчета. Считается уже доказанным, что интенсивность иммунного ответа на различные экзогенные патогенны (лейшмании, трихинеллы, иерсинии и др.) в значительной мере определяется различием наборов ГКГС – антигенов людей.

Приведенные выше примеры в основном касались иммунопатологии. Аналогичную взаимосвязь можно проследить и с рядом патологических процессов, заболеваний, в патогенезе которых отсутствуют иммунные механизмы (возможно, они пока не известны). Например, врожденная гиперплазия коры надпочечников часто сочетается с геном В 47. подострый тироидит – с геном В 35, псориаз – с геном С 6.

На коротком плече шестой хромосомы, между белками ГКГС I и II классов расположены гены, кодирующие ряд факторов комплимента (С 2, С4, пропердин) и фактор некроза опухоли (ФНО, TNF) – важнейший цитокин воспалительного процесса и аллергии. Их иногда называют белками ГКГС III класса.

     Гены III класса полиморфны (встречается несколько их видов), например, у пропердина выявлено четыре аллеля. Полиморфизм определяет степень активности (экспрессии) этих веществ и имеет отношение к определению иммунологической активности индивида. Показано, что низкая экспрессия факторов комплемента способствует задержке клиренса (выведения) иммунных комплексов из организма и это, вероятно, обуславливает конституциональную предрасположенность к иммуннокомплексной патологии (гломерулонефритам, васкулитам, артритам и др.).

В последнее время появилась возможность определять и другие серологические маркеры. Известен полиморфизм по генам трансферина, оказывающего влияние на противомикробный иммунитет, развитие лихорадки и температурную адаптацию людей. Отмечен множественный аллелизм генов ряда сывороточных белков: гаптоглобулина, третьего компонента комплемента, альбумина (более 25 аллель), церулоплазмина и др. Функциональное назначение этих белков очень важное – они принимают активное участие в ответе острой фазы (белки острой фазы), являются частью антиоксидантной системы организма и эффекторных механизмов иммунной защиты – инактивируют, связывают и переносят биологически активные вещества.

Естественно, носители разных аллелеморфных вариантов отличаются по большому спектру реактивных ответов на многочисленные воздействия. Например, у людей с различным набором аллелей альфа-1 – антитрипсина наблюдается неодинаковая конституциональная предрасположенность к хроническим бронхолегочным заболеваниям.

Таким образом, типирование по серологическим маркерам, особенно по белкам (антигенам) ГКГС, имеет большое клиническое значение для оценки конституциональной предрасположенности к патологии, пусть даже преимущественно той, в развитии которой, активное участие принимают иммунопатологические механизмы. Например, диагностика анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) нередко затруднена, чаще на ранних стадиях развития, когда еще нет четких рентгенологических признаков. Типирование по ГКГС – белкам позволяет уточнить диагноз и своевременно начать лечение.

Мы неоднократно подчеркивали, что тот или иной тип конституции человека еще не свидетельствует о неизбежности определенных видов патологии. Поэтому и гаплотип ГКГС не делает еще обязательным развитие заболеваний. Для этого требуется причина (этиологический фактор), в качестве которого чаще всего выступает экзогенный антигенный агент, причем, не всегда инфекционной природы. Отмечено, что определенное носительство белков ГКГС одно из важных внутренних условий в развитии аутоаллергии. К примеру, у носителей гаплотипа DR 4 обнаружена повышенная чувствительность к волчаночному синдрому на фоне приема гидралазина, а у DR 3, DR 4 – к развитию склеродермии при лечении бинилхлоридом.

Рассмотренные выше конституциональные типы человека (согласно традиционным макроскопическим признакам, функциональным и серологическим маркерам) используются в основном для выявления частных взаимоотношений между ними и отдельными заболеваниями. В конституциологии есть и общие категории. Одной из них является учение о диатезах.

6.4. Учение о диатезах.

Диатез (от греч. diathesis – расположение, предрасположение) – это состояние организма, характеризующееся необычными, неадекватными реакциями на воздействие обычных, адекватных раздражителей и предрасположением к определенному кругу заболеваний, имеющих общие звенья патогенеза.

Данное состояние организма относится к крайним, пограничным с патологией, вариантам конституции. Наличие диатеза еще не есть болезнь, но его носители находятся в состоянии минимальной резистентности или максимальном риске развития того или иного заболевания. В связи с этим диатезы иногда называют конституциональной аномалией.

В настоящее время выделяют три вида диатезов: экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический и нервно-артритический.

Экссудативно-катаральный диатез. В ряде исследований его появление отмечены у 1/3 детей. Яркую характеристику этого диатеза дал М.С.Маслов в 1926 году: « Это своеобразное функциональное состояние, характеризующиеся повышенной раздражимостью кожи и слизистых оболочек, измененной адаптацией к внешней среде, пониженной сопротивляемостью к инфекциям».

Экссудативный диатез на первом году жизни проявляются кожным зудом, потливостью, повышенной раздражительностью, легким возникновением и упорным течением опрелостей, молочных корочек. Отмечаются гнейсы – желтые или бурые чешуйки на волосистой части головы. Одним из ранних признаков диатеза служат пятна Мейергофера – наличие на передней поверхности голени круглых желтоватых пятен.

После года у таких детей развивается пруриго (почесуха) – зудящая волдырно-пузырьковая сыпь. Характерны частые и длительные риниты, фарингиты, ангины, бронхиты, конъюнктивиты. Классическими признаками этого диатеза являются географический язык, увеличение периферических лимфоузлов, наклонность к диспепсиям, пастозная, рыхлая и бледная кожа. Водно-минеральный обмен лябилен, относительно низкий альбуминно-глобулиновый индекс, имеется тенденция к гипергликемии и эозинофилии.

Конкретные механизмы развития экссудативного диатеза уже считаются установленными. Их основа представлена особенностью иммунологической реактивности, а именно – тенденцией к повышенной продукции иммуноглобулинов Е и G 4. Может наблюдаться избыток Т – хелперов 2-го типа, интерлейкинов 5, 10 и относительно низкая концентрация гамма – интерферона, интерлейкинов 2,4, иммуноглобулина А. Отмечена также значительная активность кининовой системы, преобладание на клетках Н-1 гистаминовых рецепторов и увеличение количества тучных клеток в слизистых оболочках.

Набор этих факторов и обуславливает у таких детей повышенную склонность к анафилактическим реакциям и гиперергическое течение воспалительных процессов, что нашло отражение в характере и спектре патологии, рассмотренной выше. Экссудативно-катаральный диатез можно еще охарактеризовать как повышенную предрасположенность к атопической аллергии.

Лимфатико-гипопластический диатез. Частота его носительства от 3 до 7%. Характеризуется гиперплазией тимико-лимфатического аппарата и гипоплазией надпочечников, хромаффинной ткани, щитовидной и половых желез, половых органов, сердца, аорты, гладкомышечных органов. У таких детей понижены адаптационные возможности, незначительная устойчивость к стрессам. Легко развивается фаза истощения при стрессорных реакциях (снижены функциональные возможности надпочечников).

Объективные данные ребенка – пастозная, бледная кожа, мышечная ткань слабо развита, увеличены лимфоузлы, тимус, селезенка, фолликулы языка. Часто наблюдаются ангины, фарингиты, аденоиды, в периферической крови – лимфоцитоз, снижение количества нейтрофильных лецкоцитов.

Другое название этого состояния – status thymicolymphaticus (тимико-лимфатическое состояние), оно подчеркивает, что в основе его развития лежит задержка возрастной инволюции тимуса. Индифферентные раздражители для обычного организма, могу вызвать у носителей данного состояния значительные изменения здоровья, вплоть до развития синдрома внезапной смерти детей (СВСД).

Второй международный конгресс по этиологии внезапной смерти младенцев (1970) предложил его следующие определение: «Синдромом внезапной младенческой смерти называется внезапная, неожиданная смерть младенца, который непосредственно перед гибелью был совершенно здоров или практически здоров, в том случае, если вскрытие не выявило для смерти определенных причин». Старое название СВДС – «тимическая смерть» (mors thymica). Он развивается на фоне тяжелого коллапса с остановкой дыхания и сердечной деятельности, нередко во время сна. Считается типичным осложнением лимфатико-гипопластического диатеза. Наиболее часто встречается в первые два года жизни, с пиком – в возрастном интервале от 2 до 4 месяцев жизни ребенка. Нередко наблюдается у мальчиков, риск его возникновения выше у недоношенных, маловесных детей и для потомства юных матерей. Способствует развитию СВДС недостаточный социально-экономический уровень родителей, курение, наркомания и токсикомания.

 Патогенез внезапной смерти детей еще недостаточно изучен, есть ряд гипотез, в той или иной степени объясняющих ее развитие:

• механическая гипотеза – сохранила лишь историческое значение. Утверждение о том, что смерть ребенка обуславливается асфиксией, вызванной сдавлением трахеи или шейных нервов гипертрофированным тимусом, не подтвердилось (результаты аутопсий отрицательные);
• стрессорная гипотеза – основана на гипофункции надпочечниковых желез. Базовым источником катехоламинов у новорожденных является органы Цукеркандля (параганглии). Ко 2-4 месяцу жизни наступает их быстрая и полная функциональная инволюция и секреция катехоламинов в основном должны осуществляться хромоффинной тканью надпочечников. Этого, естественно не наблюдается у носителей лимфатико-гипопластического диатеза (гипоплазия надпочечных желез). Возможно, этим можно объяснить пик синдрома внезапной смерти на 2 – 4 месяцах жизни из-за отсутствия стрессового катехоламинового ответа. Противоречием данной гипотезе служат наблюдения аутопсии, в которых хромаффинная ткань надпочечников подвержена не гипоплазии, а наоборот – она гипертрофирована;
• иммунологическая гипотеза – предполагает, что какие то экзогенные антигены (возможно вирусы и Clostridium botulinium) на фоне измененной иммунологической реактивности, приводят к молниеносному токсико-аллергическому поражению ЦНС и/или сердечной мышцы.

Большинство ученых считает, что основным патогенетическим механизмом внезапной младенческой смерти является центрогенная остановка дыхания, как результат дефектной функции дофаминэргических клеток крупных параганглиев – каротидных тел. В результате этого у детей с данным диатезом понижена функция хромаффинной ткани и стимулирующее, дофамин-зависимое, действие синокаротидных рефлексов на активность дыхательного центра. Поэтому, гипоксия у них, (имеются многочисленные патологоанотомические свидетельства наличия у умерших ее хронического, рецидивирующего варианта) не обеспечивается адекватной реакцией дыхательного центра и наступает апноэ.

Не следует считать тимико-лимфатическое состояние единственной причиной возникновения СВДС; синдром полиэтилогичен, но в части случаев он связан с ним непременно.

Зарегистрированы и более мягкие проявления лимфатико-гипопластического диатеза в виде приступов инспираторной одышки (тимическая астма), вазовагальных коллапсов и обмороков. Они могут носить эпизодический характер и наблюдаться в более старшем возрасте.

Нервно-артрический диатез. Частота носительства от 1,5 до 3%. Для  его характерны следующие проявления: повышенная возбудимость и лябильность нейровегатотивной регуляции, сильный неуравновешенный возбудимый тип высшей нервной деятельности, высокая интенсивность пуринового обмена и гиперурикемия (увеличенное содержание мочевой кислоты в крови). У детей с раннего детства отмечается повышенная нервная возбудимость, эмоциональная лябильность, хорошая память и плодотворная умственная работа.

Нервно-артрический диатез существенно увеличивает предрасположенность к уротилиазу, холелитиазу, сахарному диабету, невралгии, артриту, подагре, атеросклерозу, хронической почечной недостаточности.

Гиперурикемия является одним из важных маркеров данного диатеза и может сопровождаться тенденцией к повышению уровня щавелевой кислоты в крови и моче.

Проявление диатеза, степень его выраженности, зависят в основном, от накопления уратов в организме и кофеиноподобного действия мочевой кислоты на нервную и мышечную ткани. Возбуждающий эффект кофеина хорошо известен, следовательно, повышенная возбудимость у носителей нервно-артрического диатеза объясняется хроническим воздействием данной кислоты (своеобразный «эндогенный допинг») на эти ткани. М.С.Маслов отмечал, что дети с таким конституциональным типом должны находится под наблюдением не только медиков, но и педагогов, так как они очень хорошо развиваются психически и часто проявляют талантливость.

В настоящее время доказана корреляция между уровнем содержания мочевой кислоты в крови людей и их индивидуальными коэффициентами интеллекта, определяемого обычными психомоторными тестами (чем больше мочевой кислоты, тем выше интеллект). Среди так называемых «подагрических гениев» находятся известные всему человечеству люди – Чарльз Диккенс, Микельанджело Бунаротти, Петр I, Карл XII и др. У них всех, в той или иной степени, наблюдались аномалии пуринового обмена.

Для нервно-артрического диатеза в основном характерно образование  эндогенных уратов и, возможно, первично повышенная интенсивность нуклеинового обмена в целом.

Некоторые периоды онтогенеза человека закономерно сопровождаются повышением уратов в крови. Сразу после рождения ребенок оказывается в критически переходной ситуации, его реактивность подвергается значительной перестройке в связи с быстрой адаптации к внеутробной жизни. В этот период отмечается физиологическая транзиторная гиперурикемия, развивающаяся из-за массивного разрушения эритроцитов и лимфоцитов. Предполагают, что она, в данный момент жизни, служит физиологическим допингом для нервной системы новорожденного, обеспечивая ее более эффективную работу в новых условиях существования.

Направленность реактивности, ее изменения при диатезах, неоднозначны, имеют как отрицательные, так и положительные стороны. Например, носители экссудативного диатеза предрасположены к атопическим заболеваниям, но есть данные, свидетельствующие о том, что они более устойчивы к гельминтозам. Люди с нервно-артрическим диатезом чаще страдают неинфекционными артритами, подагрой, почечными заболеваниями, но проявляют выдающиеся умственные способности. «Та или иная аномалия конституции не относит индивидов к первому, второму или третьему сорту. Она просто делает их реакции на какие-то определенные воздействия иными, и зачастую, рискованными» (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.

1. Выберите наиболее полное определение «конституции организма»:

1) конституция – это генотип человека; 2) конституция организма – это комплекс достаточно устойчивых морфологических, физиологических и психических особенностей организма, определяющих его реактивность; 3) конституция организма – это комплекс структурно-функциональных особенностей организма, определяющих его реактивность и резистентность.

2. Роль факторов внешней среды в формировании конституции организма оценивается следующим образом:

1) они ни как не влияют на нее; 2) они могут изменять конституциональный тип человека; 3) они могут изменять лишь некоторые признаки конституции индивида.

3. Выделяют следующие конституциональные признаки:

1) абсолютные; 2) относительные; 3) специфические; 4) неспецифические; 5) общие; 6) местные.

4. Какому типу конституции по И.П. Павлову – сильный уравновешенный, инертный, соответствует тип конституции по Гиппократу:

1) холерик; 2) флегматик; 3) сангвиник; 4) меланхолик.

5. Дегистивный конституциональный тип человека (по Сиго) предрасположен к развитию:

1) язвенной болезни; 2) ожирению; 3) инфаркта миокарда; 4) бронхиальной астме.

6 .Укажите типы конституции согласно классификации Кречмера:

1) лептосомный; 2) пикнический; 3) липоматозный; 4) атлетический.

7. Укажите типы конституции согласно классификации М.В.Черноруцкого:

1) лептосомный; 2) фиброзный; 3) нормостенический;.4) астенический.

8.Астеническому типу конституции по М.В.Черноруцкому соответствует:

1) гипофункция щитовидной железы; 2) гипохлоргидрия; 3) гиперфункция щитовидной железы; 4) гиперхлоргидрия.

9. Укажите типы конституции согласно классификации А.А.Богомольца:

1) астенический; 2) пикнический; 3) липоматозный; 4) пастозный.

10. Симпатотоники, согласно классификации конституции Эппингера предрасположены к:

1) алиментарной гликозурии; 2) артериальной гипертензии; 3) бронхиальной астме; 4) колитам.

11. Согласно классификации конституции К.Юнга, в качестве « ведущей функции» может быть:

1) мышление; 2) интуиция; 3) ощущение; 4) осязание.

12. Согласно классификации конституции З.Фрейда (сексуальна конституция) выделяют следующие типы:

1) оральный ; 2) анальный; 3) уретральный: 4) мазахический.

13. Укажите типы конституции, согласно классификации У.Шелдона:

1) эктоморфный; 2) эндоморфный; 3) мезоморфный; 4) экзоморфный.

14.В каких классификациях конституции применяется биохронологический подход:

1) А.А Богомольца; 2) З.Фрейда; 3) У.Шелдона; 4) К.Юнга.

15. Перечислите основные серологические маркеры конституции:

1) эритроцитарные агглютиногены; 2) лейкоцитарные антитела; 3) антигены системы главного комплекса гистосовместимости; 4) белковая часть глюкопротеидов.

16. Назовите основные виды диатезов:

1) экссудативно-катаральный; 2) лимфатико-гипопластический; 3) геморрагический; 4) нервно-артрический.

17. Существуют следующие гипотезы внезапной смерти детей:

1) механическая; 2) стрессорная; 3) иммунологическая; 4) биохимическая.

18. К абсолютным конституциональным признакам относят:

1) тип высшей нервной деятельности; 2) антигены гистосовместимости; 3) тип темпераметра; 4) величину эпигастрального угла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы закончили знакомство с вопросами одного из разделов курса патофизиологии – общей нозологии. Автор надеется, что у читателя был не только «принудительный» интерес к данному пособию, вызванный необходимостью получения положительной оценки на экзамене, но и появилось искренне стремление к изучению последующих разделов нашей дисциплины.

Прошло уже более ста двадцати лет после получения патофизиологией статуса официально существующей науки, но она продолжает интенсивно развиваться и в настоящее время, все больше укрепляя свою значимость среди медицинских дисциплин. Успехи ее очевидны в различных областях.

Как экспериментальная биомедицинская наука, патофизиология, с появлением новых технологий и технических возможностей, значительно расширила свои методы исследования. Усовершенствование неинвазивных методов, разработка новых, позволило в последнее время выделить новый раздел нашей науки – клиническую патофизиологию. Ее методы позволяют исследовать патологические процессы непосредственно в организме человека.

Достижением патофизиологии как фундаментальной медико-биологической науки является понимание относительной патогенности защитно-приспособительных механизмов организма. Они при определенных ситуациях могут усугублять течение того или иного заболевания или даже служить этиологическим фактором в развитии новой патологии. Речь идет о механизмах эндогенизации патологических процессов (Крыжановский Г.Н., 1997), которые сейчас интенсивно изучаются.

Интегративное значение патофизиологии определяется тем, что для настоящего времени характерна дальнейшая дифференцировка медицинских дисциплин и направлений, наличие огромного количества фактического материала о различных патологических процессах. Все нарастающий объем информации требует аналитико-синтетической его обработки на основе интегративного подхода, позволяющего изучать взаимодействия различных звеньев патогенеза болезней, а это – одна из основных задач патофизиолога.

В связи с тем, что патофизиология является связующим звеном между теоретическими дисциплинами (химией, биохимией, физиологией и др.) и клинической медициной, четко определяется и ее значение как учебного предмета. В образовательном плане – она, на базе  теоретических и прикладных знаний, должна способствовать формированию у студентов врачебного мышления. То есть, патофизиология обязана не только передавать современные знания студентам, но и научить их ими пользоваться. Умение провести анализ патогенетических и саногенетических механизмов, выстроить в логическую систему цепь исследуемых явлений – это и есть высшая степень профессионального мастерства, к которому должен стремиться врач.

Уважаемые читатели, изложенное выше, возможно повысит Ваш интерес к патофизиологии, и дальнейшее изучение данной науки будет проходить более настойчиво и целеустремленно. Удачи Вам!

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЯМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ГЛАВА 1.

1. 1. 2); 2. 2); 1),2),3); 4. 1),3); 5. 1),3),4); 6. 1),2),3); 7. 2); 8. 1),2); 9. 1),2),4);
2. 3),1),2),5),4),6).

ГЛАВА 2.

1. 1),2); 2. 2); 3. 1); 4. 1),2); 5. 1),3); 6. 1); 7. 3); 8. 1),2),4); 9. 1),2),3); 10. 2),3),4); 11. 1),2); 12. 1),3); 13. 1),2); 14. 1),2),3); 15. 2); 16. 2); 17. 1),2),3); 18. 3);
2. 1),2),3); 20. 1),2.

ГЛАВА 3.

1. 3); 2. 1),3); 3. 1),3),4); 4. 1),2), 3),4); 5. 1)2)4); 6. 3); 7. 2); 8. 1),4); 9. 1),2);
2. 1),4); 11. 2),4); 12. 2),3),4); 13. 1),4); 14. 2); 15. 2),3); 16. 1); 17. 1),2),4); 18. 1).

ГЛАВА 4.

1. 3); 2. 1),3); 3. 1),2),3),4); 4. 3); 5. 1),2),4).3); 6. 1); 7. 3); 8. 3); 9. 4),5);
2. 1),2),3); 11. 3); 12. 4); 13. 3); 14. 1),3); 15. 1),3); 16. 2); 17. 3),4); 18. 1),2).

ГЛАВА 5.

1. 2); 2. 1),3); 3. 1),3),4); 4. 2); 5. 1),3); 6. 1),3); 7. 2),3); 8. 1), 3),4); 9. 3),4);
2. 10. 1),3); 2),3); 12. 1),2); 13. 1),3); 14. 3); 15. 2),3); 16. 2),3); 17. 2),4);
3. 1),2),4).

ГЛАВА 6.

1. 2); 2. 3); 3. 1),2); 4. 2); 5. 1),2); 6. 1),2),4); 7. 3),4); 8. 1),2); 9. 1),3),4); 10. 1),2); 11. 1),2),3); 12. 1),2), 3); 13. 1),2),3); 14. 2),3); 15. 1),3); 16. 1),2),4); 17. 1),2),3);
2. 2),4).

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ