Эталон решения
Клинико-ситуационных задач для экзамена по элективу «Патофизиология системы крови» для студентов 3 курса специальности «Общая медицина»
Вариант 1
Алгоритм решения задачи № 1
1). Вычислить цветной показатель.
80 г/л · 3
ЦП = —————; ЦП = 1,2.
200
2). Охарактеризуйте картину крови.
Снижение содержания эритроцитов – 2,0 · 1012/л и уменьшение количества гемоглобина – 80 г/л свидетельствует о наличии анемии.
По ЦП анемия является гиперхромной, так при расчете показатель оказался больше 1,05.
По регенераторной функции костного мозга – анемия гипорегенераторная и диспластическая, поскольку в крови определяется сниженное (0,1%) содержание ретикулоцитов, и присутствуют мегалобласты.
По типу кроветворения анемия – мегалобластическая, поскольку в мазках крови присутствует значительное количество мегалобластов.
По размеру клеток анемия – макроцитарная, так как отмечается анизоцитоз со склонностью к мегалоцитозу, пойкилоцитоз (овалоциты) и присутствие в крови мегалобластов.
По степени тяжести анемия – средней степени тяжести, так как количество гемоглобина – 80 г/л, а при средней степени тяжести анемии содержание гемоглобина колеблется от 70 до 90 г/л.
Количество лейкоцитов ниже нормы (4,0 · 109/л) – лейкоцитопения, причиной угнетения процесса образования лейкоцитов является недостаток компонентов для лейкопоэза (витамина В12 и фолиевой кислоты), кроме того о нарушении лейкопоэза говорит и наличие собственно патологических (дегенеративных) форм – гиперсегментированных нейтрофилов.
Количество тромбоцитов снижено до 120 · 109/л (норма – 160 – 400 · 109/л) – тромбоцитопения, она обусловлена снижением продукции тромбоцитов. Неэффективный тромбоцитопоэз в данном случае связан с мегалобластической анемией.
Увеличение содержания непрямого билирубина при данной форме анемии является вторичной реакцией, поскольку у таких эритроцитов снижается осмотическая резистентность эритроцитов вследствие осуществления костным мозгом мегалобластического кроветворения. Характерные клинико-лабораторные симптомы (слабость, снижение аппетита, атрофический гастрит, чувство ползания мурашек и онемения в нижних конечностях) и отклонения гематологических показателей позволяют сделать заключение о том, что развивается пернициозная (В12 – дефицитная) анемия, которая относится к группе анемий вследствие нарушенного кровообразования из-за недостатка гемопоэтических факторов. Дефицит витамина В12 возникает, во-первых, потому, что нарушается его адсорбция, так как разрушается комплекс витамина с фактором Касла и ,во-вторых, возникает дисбактериоз и нару-шается биосинтез витамина.
3). Сделайте заключение.
Заключение: Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Перници-озная, В12-дефицитная анемия. Гиперхромная, гипорегенераторная, диспласти-ческая, мегалобластическая, макроцитарная, средней степени тяжести.
б) аналогично вычисляем абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов. Истинное количество этих клеток составляет 2,16 ·109/л (в норме верхняя граница – 0,5·109/л);
в) абсолютное число метамиелоцитов равно 0,54·109/л (в норме диапазон границ от 0 до 0,09 ·109/л).
4). Определить сдвиг лейкоцитарной формулы. В гемограмме увеличение клеток V класса (метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствует о регенеративном ядерном сдвиге влево.
5). Интерпретировать процентное содержание других клеток в лейкограмме. В данном примере наблюдается снижение процентного содержания лимфоцитов до 12%. Поскольку уменьшение процентного содержания этих клеток происходит на фоне увеличения общего количества лейкоцитов, то можно говорить об относительной лимфопении, что подтверждается также и вычислением абсолютного количества лимфоцитов в единице объема крови:
27,0 · 109/л · 12%
Лимфоциты = ———————– = 3,24 · 109/л,
100%
что соответствует нормальным показателям их содержания – 1,0-3,5·109/л.
Процентное содержание остальных лейкоцитов (базофилы, моноциты) находится в пределах нормативных величин.
Заключение: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево, относительная лимфопения.
1). Вычислить цветной показатель.
80 г/л · 3
ЦП = —————; ЦП = 1,2.
200
2). Охарактеризуйте картину крови.
Снижение содержания эритроцитов – 2,0 · 1012/л и уменьшение количества гемоглобина – 80 г/л свидетельствует о наличии анемии.
По ЦП анемия является гиперхромной, так при расчете показатель оказался больше 1,05.
По регенераторной функции костного мозга – анемия гипорегенераторная и диспластическая, поскольку в крови определяется сниженное (0,1%) содержание ретикулоцитов, и присутствуют мегалобласты.
По типу кроветворения анемия – мегалобластическая, поскольку в мазках крови присутствует значительное количество мегалобластов.
По размеру клеток анемия – макроцитарная, так как отмечается анизоцитоз со склонностью к мегалоцитозу, пойкилоцитоз (овалоциты) и присутствие в крови мегалобластов.
По степени тяжести анемия – средней степени тяжести, так как количество гемоглобина – 80 г/л, а при средней степени тяжести анемии содержание гемоглобина колеблется от 70 до 90 г/л.
Количество лейкоцитов ниже нормы (4,0 · 109/л) – лейкоцитопения, причиной угнетения процесса образования лейкоцитов является недостаток компонентов для лейкопоэза (витамина В12 и фолиевой кислоты), кроме того о нарушении лейкопоэза говорит и наличие собственно патологических (дегенеративных) форм – гиперсегментированных нейтрофилов.
Количество тромбоцитов снижено до 120 · 109/л (норма – 160 – 400 · 109/л) – тромбоцитопения, она обусловлена снижением продукции тромбоцитов. Неэффективный тромбоцитопоэз в данном случае связан с мегалобластической анемией.
Увеличение содержания непрямого билирубина при данной форме анемии является вторичной реакцией, поскольку у таких эритроцитов снижается осмотическая резистентность эритроцитов вследствие осуществления костным мозгом мегалобластического кроветворения. Характерные клинико-лабораторные симптомы (слабость, снижение аппетита, атрофический гастрит, чувство ползания мурашек и онемения в нижних конечностях) и отклонения гематологических показателей позволяют сделать заключение о том, что развивается пернициозная (В12 – дефицитная) анемия, которая относится к группе анемий вследствие нарушенного кровообразования из-за недостатка гемопоэтических факторов. Дефицит витамина В12 возникает, во-первых, потому, что нарушается его адсорбция, так как разрушается комплекс витамина с фактором Касла и ,во-вторых, возникает дисбактериоз и нару-шается биосинтез витамина.
3). Сделайте заключение.
Заключение: Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Перници-озная, В12-дефицитная анемия. Гиперхромная, гипорегенераторная, диспласти-ческая, мегалобластическая, макроцитарная, средней степени тяжести.
Алгоритм решения задачи № 2
1). Охарактеризуйте картину крови.
Содержание эритроцитов и ретикулоцитов выше нормы (4,0 – 6,0· 1012/л и 0,2 – 1,2 % соответственно), гемоглобина – в норме, что позволяет констатировать у больного развитие эритроцитоза. Количество лейкоцитов повышено – лейкоци-тоз, со стороны тромбоцитарного ростка изменений не выявлено. Величина СОЭ и гематокрита повышена. Увеличение содержания эритроцитов и гематокрита у больного с ожоговой болезнь, при которой происходит снижение объёма плазмы крови из-за плазморрагии, позволяют говорить о вторичном эритроцитозе. Поскольку у больного наблюдается снижение объёма крови, то есть развивается гемоконцентрация, то эритроцитоз является относительным.
2). Сделайте заключение.
Заключение: Вторичный относительный эритроцитоз.
3). Изменится ли содержание эритропоэтина у больного? Почему?
Содержание эритропоэтина не измениться, так как этот вид эритроцитоза развивается без активации эритропоэза, без повышения продукции и увеличения выхода эритроцитов из костного мозга.
Алгоритм решения задачи № 3
1). Вычислить цветной показатель.
65 г/л · 3
ЦП = —————; ЦП = 0,65
300
2). Сделайте заключение.
Заключение: Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Хроническая железодефицитная анемия (хронические кровопотери). Гипохромная, регенераторная, нормобластическая, микроцитарная, тяжелой степени тяжести.
3). Нуждается ли больная в дообследовании? Если да, то, какие лабораторные показатели необходимо определить, и какова направленность их изменений при данной патологии?
Да. Необходимо определить уровень железа, общую и латентную железосвязывающую способность сыворотки крови, а также уровень ферритина. так как этот показатель при данной форме патологии может снижатся. При этой форме патологии уровень ферритина и железа в крови снижается, а общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышается.
Алгоритм решения задачи № 4
1). Охарактеризуйте картину крови.
В гемограмме общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л ниже нормы (4,0 – 9,0·109/л), что свидетельствует о развитии лейкоцитопении. Наблюдает-ся увеличение процентного содержания лимфоцитов (норма 18-40 %) на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов, что говорит об относительном лимфоцитозе. Данное положение подтверждается и расчетами:
общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л – 100 %
лимфоцитов – ? – 53 %
3,2 · 109/л · 53%
Лимфоциты = ———————– = 1,7 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания лимфоцитов – 1,0- 3,5·109/л;
В гемограмме имеет место уменьшение процентного содержания эозинофи-лов и нейтрофилов на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов, что гово-рит об абсолютной нейтропении и эозинопении. Данное положение подтверж-дается и расчетами:
общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л – 100 %
нейтрофилов – ? – 36,5 %
3,2 · 109/л · 36,5%
Нейтрофилы = ———————– = 1,17 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания нейтрофилов – 6,0- 6,5·109/л;
общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л – 100 %
эозинофилов – ? – 0,5 %
3,2 · 109/л · 0,5%
Эозинофилы = ———————– = 0,02 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания эозинофилов – 0,09- 0,4·109/л;
Вариант 2
Задачи № 1
1). Охарактеризуйте картину крови.
В гемограмме общее количество лейкоцитов – 13,7·109/л выше нормы (4,0 – 9,0·109/л), что свидетельствует о развитии лейкоцитоза. Наблюдается увеличение процентного содержания эозинофилов (норма 1- 5 %) на фоне увеличения общего числа лейкоцитов, что говорит об абсолютном эозинофильном лейкоцитозе. Данное положение подтверждается и расчетами:
общее количество лейкоцитов – 13,7·109/л – 100 %
эозинофилов – ? – 12 %
13,7 · 109/л · 12%
Эозинофилы = ———————– = 1,64 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания эозинофилов – 0,09- 0,4·109/л;
2). Сделайте заключение.
Заключение: Абсолютный эозинофильный лейкоцитоз.
3). Укажите, при каких заболеваниях наиболее часто встречаются подобные изменения анализа крови.
Подобные изменения анализа крови наиболее часто встречаются при аллергических заболеваниях (атопическая бронхиальная астма, сенная лихорадка), глистных инвазиях (аскаридоз, лямблиоз, описторхоз), опухолях (хронический миелоцитарный лейкоз, рак печени, опухоли яичников и матки) и коллагенозах (узелковый периартериит, дерматомиозит).
Алгоритм решения задачи № 2
1). Охарактеризуйте картину крови.
Содержание эритроцитов и ретикулоцитов выше нормы (4,0 – 6,0· 1012/л и 0,2 – 1,2 % соответственно), гемоглобина – в норме, что позволяет констатировать у больного развитие эритроцитоза. Количество лейкоцитов повышено – лейкоци-тоз, со стороны тромбоцитарного ростка изменений не выявлено. Величина СОЭ и гематокрита повышена. Увеличение содержания эритроцитов и гематокрита у больного с ожоговой болезнь, при которой происходит снижение объёма плазмы крови из-за плазморрагии, позволяют говорить о вторичном эритроцитозе. Поскольку у больного наблюдается снижение объёма крови, то есть развивается гемоконцентрация, то эритроцитоз является относительным.
2). Сделайте заключение.
Заключение: Вторичный относительный эритроцитоз.
3). Изменится ли содержание эритропоэтина у больного? Почему?
Содержание эритропоэтина не измениться, так как этот вид эритроцитоза развивается без активации эритропоэза, без повышения продукции и увеличения выхода эритроцитов из костного мозга.
Алгоритм решения задачи № 3
1). Вычислить цветной показатель.
65 г/л · 3
ЦП = —————; ЦП = 0,65
300
2). Сделайте заключение.
Заключение: Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Хроническая железодефицитная анемия (хронические кровопотери). Гипохромная, регенераторная, нормобластическая, микроцитарная, тяжелой степени тяжести.
3). Нуждается ли больная в дообследовании? Если да, то, какие лабораторные показатели необходимо определить, и какова направленность их изменений при данной патологии?
Да. Необходимо определить уровень железа, общую и латентную железосвязывающую способность сыворотки крови, а также уровень ферритина. так как этот показатель при данной форме патологии может снижатся. При этой форме патологии уровень ферритина и железа в крови снижается, а общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышается.
Алгоритм решения задачи № 4
1). Охарактеризуйте картину крови.
В гемограмме общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л ниже нормы (4,0 – 9,0·109/л), что свидетельствует о развитии лейкоцитопении. Наблюдается увеличение процентного содержания лимфоцитов (норма 18-40 %) на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов, что говорит об относительном лимфоцитозе. Данное положение подтверждается и расчетами:
общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л – 100 %
лимфоцитов – ? – 53 %
3,2 · 109/л · 53%
Лимфоциты = ———————– = 1,7 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания лимфоцитов – 1,0- 3,5·109/л;
В гемограмме имеет место уменьшение процентного содержания эози-нофилов и нейтрофилов на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов, что говорит об абсолютной нейтропении и эозинопении. Данное положение подтверждается и расчетами:
общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л – 100 %
нейтрофилов – ? – 36,5 %
3,2 · 109/л · 36,5%
Нейтрофилы = ———————– = 1,17 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания нейтрофилов – 6,0- 6,5·109/л;
общее количество лейкоцитов – 3,2·109/л – 100 %
эозинофилов – ? – 0,5 %
3,2 · 109/л · 0,5%
Эозинофилы = ———————– = 0,02 · 109/л,
100%
при норме абсолютного содержания эозинофилов – 0,09- 0,4·109/л;
2). Сделайте заключение.
Заключение: Лейкопения. Абсолютная нейтропения и эозинопения. Относительный лимфоцитоз.
3). Укажите, при каких заболеваниях наиболее часто встречаются подобные изменения анализа крови.
Подобные изменения анализа крови наиболее часто встречаются при острых вирусных (корь, карнуха, инфекционный мононуклеоз), бактериальных ( брюшной тиф, бруцеллёз, сифилис, туберкулёз) и протозойных (токсоплазсмоз, амебиоз) инфекциях.
Примеры решения ситуационных задач
Пример 1. Больная С., 25 лет, находится в гинекологическом стационаре после криминального аборта. Жалуется на резкую слабость и головокружение. Объективно: маточное кровотечение, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, покрыта холодным липким потом. Анализ крови:
| Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Анизохромия | Анизоцитоз | Пойкилоцитоз | Ретикулоциты | Нормоциты | СОЭ | Осмотическая резистентность эритроцитов |
| 2,4· 1012/л | 80 г/л | ? | ++ | – | – | 4% | единичные в поле зрения | 20 мм/ч | в норме |
Алгоритм решения
1). Оценка количественных показателей красной крови, которые могут указать на наличие анемии, то есть необходимо определить содержание эритроцитов и гемоглобина. По этим показателям в данном примере анемия присутствует, так как и число эритроцитов, и уровень гемоглобина ниже нормы.
2). Анализ качественной оценки изменений гематологических показателей, то есть принципы классификаций анемий нужно перенести на конкретный случай. В начале нужно рассчитать цветной показатель:
80 г/л х 3
ЦП = —————-; ЦП = 1,0, то есть анемия – нормохромная
240
3). Интерпретация количественного содержания ретикулоцитов. Поскольку в данном примере число ретикулоцитов (4%) превышает верхнюю границу нормы (1,2%), то по регенераторной функции костного мозга анемия будет являться гиперрегенераторной.
4). Определение типа кроветворения. Отсутствие в крови клеток, характерных для мегалобластического кроветворения (мегалобласты, мегалоциты) и наличие регенеративных элементов красной крови (ретикулоциты, нормоциты) говорят о том, что данная анемия по типу кроветворения будет – нормобластической.
5). Оценка размеров клеток. В указанной гемограмме нет данных за изменение среднего диаметра эритроцитов (макроцитоз или микроцитоз), поэтому анемия по среднему размеру клеток будет – нормоцитарной.
6). Определение степени тяжести анемии. Количество гемоглобина составляет – 80 г/л, что свидетельствует об анемии средней степени тяжести.
7). Определение клинического течения анемии. Данная форма анемии характеризуется острым течением, о чем свидетельствуют анамнестические и объективные данные: маточное кровотечение. Следовательно, можно поставить диагноз острой постгеморрагической анемии. Поскольку в анализах регистрируется повышенное содержание ретикулоцитов, можно сделать вывод, что у больной развивается третья фаза компенсации (гемопоэтическая или костно-мозговая), что соответствует 4-5 суткам после кровопотери.
Таким образом, учитывая вышесказанное, приходим к заключению: Анемия вследствие кровопотери. Острая постгеморрагическая анемия. Нормохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая, нормоцитарная, средней степени тяжести.
| Важно отметить, что не имеет существенного значения последовательность трактовки всех гематологических показателей. Самым главным является использование всех принципов классификаций анемий и умение их обосновать теоретически и по показателям крови. |
Пример 2. Больная Д., 17 лет, предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, не соответствующую степени физического напряжения, испытывает постоянную сонливость, шум в ушах, отмечает выпадение, ломкость волос и ногтей. Объективно: больная пониженного питания, кожа бледная, с зеленоватым оттенком, видимые слизистые бледного цвета, ногти — слоятся. Анализ крови:
| Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Анизохромия | Анизоцитоз | Пойкилоцитоз | Ретикулоциты | СОЭ | Сывороточное железо |
| 3,7· 1012/л | 60 г/л | ? | ++ кольцевидные эритроциты | ++ микроцитоз | +++ | 0,1% | 18 мм/ч | 5,5 ммоль/л |
Алгоритм решения
1). Определяем наличие анемии. В данном примере, несмотря на нормальное количество эритроцитов, содержание гемоглобина снижено, что позволяет говорить о развитии у больной анемии.
2). По ЦП анемия гипохромная, так как величина показателя равна 0,48.
60 г/л · 3
ЦП = ———–; ЦП = 0, 48.
370
3). По регенераторной функции костного мозга анемия является гипорегенераторной, так как содержание ретикулоцитов – 0,1% меньше нормы.
4). По типу кроветворения данная анемия нормобластическая, так как в гемограмме нет указаний на наличие в крови мегалобластов и мегалоцитов.
5). По среднему размеру эритроцитов анемия микроцитарная, на что указывает в анализах крови выраженный анизоцитоз (изменение среднего диаметра эритроцитов) в виде микроцитоза.
6). По степени тяжести – анемия тяжелой степени. Об этом свидетельствует снижение гемоглобина до 60 г/л.
7). Сидеропения – содержание железа в сыворотке крови снижено до 5,5 ммоль/л (в норме 12,5 – 30,4 ммоль/л).
Снижение сывороточного железа и клинические данные (повышенная утомляемость, сонливость, бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком, ломкость ногтей и волос) составляют, так называемый, сидеропенический синдром, характерный для железодефицитной анемии, которая по течению всегда является хронической. Учитывая, гематологические и клинические признаки можно говорить о ювенильном хлорозе. Поскольку при данной анемии имеется дефицит гемопоэтического фактора – железа, то она относится к группе анемий вследствие нарушенного кровообразования.
Заключение: Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Хроническая железодефицитная анемия (ювенильный хлороз). Гипохромная, гипорегенераторная, нормобластическая, микроцитарная, тяжелой степени тяжести.
Пример 3. Больной Р., 30 лет, жалуется на слабость, периодически появляющуюся тошноту, снижение аппетита и нарушение сна. Объективно: кожные покровы бледно-желтушные. При анализе кала обнаружена инвазия широким лентецом. Анализ крови:
| Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Анизохромия | Анизоцитоз | Пойкилоцитоз | Мегалобласты | Ретикулоциты | СОЭ | Непрямой билирубин | Осмотическая резистентность эритроцитов |
| 2,3· 1012/л | 95 г/л | ? | ++
| ++ мегалоциты | ++ | ++ | 0,5% | 19 мм/ч | повышен | снижена |
Алгоритм решения
1). Снижение содержания эритроцитов – 2,3 · 1012/л и уменьшение количества гемоглобина – 95 г/л свидетельствует о наличии анемии.
2). По ЦП анемия является гиперхромной, так при расчете показатель оказался больше 1,05:
95 г/л · 3
ЦП = —————; ЦП = 1,29.
230
3). По регенераторной функции костного мозга – анемия регенераторная и диспластическая, поскольку в крови определяется нормальное (0,5%) содержание ретикулоцитов, однако присутствуют мегалобласты и мегалоциты.
4). По типу кроветворения анемия – мегалобластическая, поскольку в мазках крови присутствует значительное количество мегалобластов и мегалоцитов.
5). По размеру клеток анемия – мегалоцитарная.
6). По степени тяжести анемия – легкой степени тяжести, так как количество гемоглобина – 95 г/л, а при легкой степени тяжести анемии содержание гемоглобина колеблется от 90 до 110 г/л.
Увеличение содержания непрямого билирубина при данной форме анемии является вторичной реакцией, поскольку у таких эритроцитов снижается осмотическая резистентность эритроцитов вследствие осуществления костным мозгом мегалобластического кроветворения. Характерные клинико-лабораторные симптомы (наличие в кале широкого лентеца) и отклонения гематологических показателей позволяют сделать заключение о том, что развивается глистная (дефиллоботриозная) пернициозная (В12 – дефицитная) анемия, которая относится к группе анемий вследствие нарушенного кровообразования из-за недостатка гемопоэтических факторов. Дефицит витамина В12 возникает, во-первых, потому, что нарушается его адсорбция, так как при действии паразита разрушается комплекс витамина с фактором Касла; во-вторых, возникает дисбактериоз и нарушается биосинтез витамина; в-третьих, витамин потребляется для роста самого паразита.
Заключение: Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Глистная (дефиллоботриозная) пернициозная, В12 -дефицитная анемия. Гиперхромная, регенераторная, диспластическая, мегалобластическая, мегалоцитарная
легкой степени тяжести.
Пример 4. Больной 35 лет, предъявляет обычные анемические жалобы. Объективно: иктеричность (желтушность) кожных покровов и видимых слизистых, гепатоспленомегалия. Анализ крови:
| Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Анизохромия | Анизоцитоз | Пойкилоцитоз | Ретикулоциты | СОЭ | Непрямой билирубин | Осмотическая резистентность эритроцитов |
| 3,0· 1012/л | 100 г/л | ? | +
| +
| ++ микросфероцитоз | 10 % | 15 мм/ч | повышен | снижена |
Алгоритм решения
1). В данном примере снижено количество, как эритроцитов, так и гемоглобина, что является патогномоничными признаками анемии.
2). По ЦП анемия – нормохромная, так как цветной показатель при расчете оказался равным 1,0:
100 г/л · 3
ЦП = —————; ЦП = 1,0.
300
3). По регенераторной способности костного мозга анемия – гиперрегенераторная, так как в крови увеличено содержание ретикулоцитов до 10% при норме от 0,2-1,2%.
4). По типу кроветворения анемия – нормобластическая, поскольку при анализе гемограммы мегалобласты и мегалоциты не обнаружены.
5). По среднему размеру эритроцитов анемия – микроцитарная, так как диаметр микросфероцитов (смотри столбец – «Пойкилоцитоз») меньше, чем в норме.
6). По степени тяжести – анемия легкой степени тяжести. Это подтверждает показатель «содержание гемоглобина», который равен 100 г/л.
Весьма важным в данной гемограмме является обнаружение в периферической крови пойкилоцитов в виде микросфероцитов. Они характерны для наследственной гемолитической белково-зависимой мембранопатии – болезни Минковского-Шоффара. Увеличение содержания непрямого билирубина до 50 мкмоль/л (в норме 8,5 -20,5 мкмоль/л) в крови также является дифференциально-диагностическим признаком анемии, возникающей вследствии повышенного кроворазрушения.
Заключение: Анемия вследствие повышенного кроворазрушения, наследственная гемолитическая анемия: мембранопатия (болезнь Минковского-Шоффара). Нормохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая, микросфероцитарная, легкой степени тяжести.
Пример 5. У больной врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки. Анализ крови:
| Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Тромбоциты | Л е й к о ц и т ы % | Гематокрит | ||||||
| Общее количество лейкоцитов | Базофилы | Эозинофилы | Палочкоядерные нейтрофилы | Сегментоядерные нейтрофилы | Моноциты | Лимфоциты | |||||
| 6,2· 1012/л | 168 г/л | 0,82 | 210· 109/л | 6,0 · 109/л | 0 | 3 | 4 | 63 | 4 | 26 | 0,53 |
Алгоритм решения
1). При анализе гемограммы, прежде всего, обращаем внимание на количественные показатели красной крови, которые могут указать на наличие эритроцитоза, то есть необходимо выяснить: каково содержание эритроцитов и гемоглобина. По этим показателям в данном примере эритроцитоз присутствует, так как и число эритроцитов, и уровень гемоглобина выше нормы.
2). Интерпретация показателей других ростков крови. В разбираемом случае количество тромбоцитов и лейкоцитов, а также лейкоцитарная формула не изменены.
3). Оценка показателя гематокрита. В норме отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы у мужчин равно 0,41-0,50, у женщин – 0,36 – 0,44. Следовательно, в данном примере гематокрит повышен.
4). Увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, а также прямое указание на то, что у больной имеется врожденный порок сердца, позволяют отнести данное изменение со стороны красной крови к эритроцитозам. Поскольку основным заболеванием является врожденный порок сердца, то данный эритроцитоз можно расценить как вторичную реакцию организма. Выявленный вторичный эритроцитоз обусловлен повышенной продукцией эритропоэтина, который в костном мозге вызывает реактивную гиперплазию красного ростка крови. Следовательно, эритроцитоз является абсолютным. Кроме того, он является адекватным и целесообразным, так как имеет компенсаторное значение в условиях хронической гипоксии циркуляторного типа у больного, страдающего врожденным пороком сердца.
Заключение: Вторичный абсолютный адекватный (целесообразный) эритроцитоз.
Пример 6. Больной поступил в приёмный покой инфекционной болезни с подозрением на острое кишечное заболевание. В течение последних трёх суток многократная рвота и понос. Анализ крови:
| Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Тромбоциты | Л е й к о ц и т ы % | Гематокрит | ||||||
| Общее количество лейкоцитов | Базофилы | Эозинофилы | Палочкоядерные нейтрофилы | Сегментоядерные нейтрофилы | Моноциты | Лимфоциты | |||||
| 6,1· 1012/л | 165 г/л | 0,81 | 235· 109/л | 8,4 · 109/л | 0 | 2 | 6 | 70 | 2 | 20 | 0,51 |
Алгоритм решения
1). Содержание эритроцитов и гемоглобина выше нормы, что позволяет констатировать у больного развитие эритроцитоза.
2). При интерпретации показателей тромбоцитарного и лейкоцитарного ростков изменений не выявлено.
3). Величина гематокрита повышена.
4). Увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита у больного с потерей жидкости из организма в результате рвоты и диареи, позволяют говорить о вторичном эритроцитозе. Поскольку у больного наблюдается снижение объёма крови, то есть развивается гемоконцентрация, то эритроцитоз является относительным.
Заключение: Вторичный относительный эритроцитоз.
Ситуационные задачи по теме:
«Патофизиология белой крови. Лейкоцитозы. Лейкопении»
Примеры решения ситуационных задач
Пример 1. Больной, 38 лет находится в стационаре по поводу абсцесса легкого.
| Клетки белой крови
| Содержание лейкоцитов |
| Общее количество лейкоцитов | 27,0·109/л |
| Промиелоциты | 0% |
| Миелоциты | 0% |
| Метамиелоциты | 2% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 8% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 71% |
| Эозинофилы | 3% |
| Базофилы | 0% |
| Моноциты | 4% |
| Лимфоциты | 12% |
Алгоритм решения
1). Оценить общее количество лейкоцитов. В гемограмме общее количество лейкоцитов – 27,0·109/л превышает верхнюю границу нормы – 9,0·109/л, что свидетельствует о развитии лейкоцитоза.
2). Определить вид лейкоцитоза. Для этого необходимо найти клетки, увеличенное процентное содержание которых будет свидетельствовать о развитии именно данного вида лейкоцитоза. В гемограмме имеется увеличение клеток нейтрофильного ряда свыше 70%, следовательно, по виду клеток – это нейтрофильный лейкоцитоз.
3). Определить абсолютность или относительность увеличения клеток определенного ростка. В решаемом примере увеличение процентного содержания нейтрофилов наблюдается на фоне увеличения общего числа лейкоцитов, что говорит об абсолютном нейтрофилезе. Данное положение подтверждается и расчетами:
а) общее количество лейкоцитов – 27,0·109/л – 100%
сегментоядерные нейтрофилы – ? – 71%
27,0 · 109/л · 71%
С/я нейтрофилы = ———————– = 19,17 · 109/л,
100%
при верхней норме абсолютного содержания с/я нейтрофилов – 6,0·109/л;
б) аналогично вычисляем абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов. Истинное количество этих клеток составляет 2,16 ·109/л (в норме верхняя граница – 0,5·109/л);
в) абсолютное число метамиелоцитов равно 0,54·109/л (в норме диапазон границ от 0 до 0,09 ·109/л).
4). Определить сдвиг лейкоцитарной формулы. В гемограмме увеличение клеток V класса (метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствует о регенеративном ядерном сдвиге влево.
5). Интерпретировать процентное содержание других клеток в лейкограмме. В данном примере наблюдается снижение процентного содержания лимфоцитов до 12%. Поскольку уменьшение процентного содержания этих клеток происходит на фоне увеличения общего количества лейкоцитов, то можно говорить об относительной лимфопении, что подтверждается также и вычислением абсолютного количества лимфоцитов в единице объема крови:
27,0 · 109/л · 12%
Лимфоциты = ———————– = 3,24 · 109/л,
100%
что соответствует нормальным показателям их содержания – 1,0-3,5·109/л.
Процентное содержание остальных лейкоцитов (базофилы, моноциты) находится в пределах нормативных величин.
Заключение: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево, относительная лимфопения.
Пример 2. Больная Р., 58 лет, по поводу сильных болей в суставах в течение 5 дней приняла около 50 таблеток индометацина и анальгина. При поступлении – язвенно – некротическая ангина, лихорадка 400С, петехиально–пятнистый тип кровоточивости. Анализ крови:
| Клетки белой крови | Содержание лейкоцитов |
| Общее количество лейкоцитов | 0,8·109/л |
| Метамиелоциты | 0% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 0% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 7% |
| Эозинофилы | 0% |
| Базофилы | 0% |
| Моноциты | 20% |
| Лимфоциты | 73% |
| В сыворотке крови антитела против лейкоцитов не обнаружены. | |
1). Оценить общее количество лейкоцитов. В гемограмме общее количество лейкоцитов – 0,8·109/л значительно меньше нижней границы нормы – 4,0·109/л, что свидетельствует о лейкопении.
2). Определить вид лейкопении. Для этого необходимо найти клетки, низкое процентное содержание которых будет свидетельствовать о развитии именно данного вида лейкопении. В гемограмме фиксируется отсутствие палочкоядерных нейтрофилов и существенно снижены сегментоядерные нейтрофилы. Следовательно, по виду это лейкопения относится к нейтропении.
3). Определить абсолютность или относительность уменьшения клеток. В решаемом примере уменьшение процентного содержания нейтрофилов наблюдается на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов, что говорит об абсолютной нейтропении. Данное положение подтверждается и расчетами:
Общее количество лейкоцитов – 0,8·109/л – 100%
Сегментоядерные нейтрофилы – ? – 7%
0,8 · 109/л · 7%
С/я нейтрофилы = ———————– = 0,056 · 109/л,
100%
при нижней норме абсолютного содержания с/я нейтрофилов 2,0·109/л;
4). Определить сдвиг лейкоцитарной формулы. В гемограмме нет данных, свидетельствующих о сдвиге лейкоцитарной формулы влево или вправо.
5). Интерпретация процентного содержания других клеток в лейкограмме. В данном примере наблюдается анэозинофилия, так как полностью отсутствуют эозинофилы. Процентное содержание клеток агранулоцитарного ростка – моноцитов и лимфоцитов увеличено. Однако повышение процентного содержания этих клеток происходит на фоне уменьшения общего количества лейкоцитов, поэтому можно говорить об относительном моноцитозе и относительном лимфоцитозе. Это подтверждается также и вычислением абсолютного количества моноцитов и лимфоцитов в единице объема крови:
0,8 · 109/л · 20%
Моноциты = ———————– = 0,16 · 109/л,
100%
что значительно меньше нижней границы абсолютного количества моноцитов -180,0 ·109/л.
0,8 · 109/л · 73%
Лимфоциты = ———————– = 0,58 · 109/л,
100%
что значительно меньше нижней границы абсолютного количества лимфоцитов – 1,0·109/л.
Заключение: Лейкопения. Абсолютная нейтропения. Анэозинофилия. Относительный моноцитоз. Относительный лимфоцитоз. Миелотоксический агранулоцитоз.
Агранулоцитоз был выставлен на основании следующих показателей: 1) лейкопения менее 1,0·109/л; 2) абсолютная гранулоцитопения – абсолютная нейтропения (отсутствие метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, снижение количества сегментоядерных нейтрофилов до 0,056·109/л), анэозинофилия; 3) относительный лимфоцитоз и относительный моноцитоз (увеличение процентного содержания агранулоцитов – лимфоцитов и моноцитов на фоне резко сниженного общего количества лейкоцитов). Отсутствие в сыворотке крови антител против лейкоцитов свидетельствует в пользу миелотоксического, а не иммунного агранулоцитоза.
Ситуационные задачи по теме:
«Лейкозы. Лейкемоидные реакции»
Примеры решения задач
Пример № 1.
| Клетки крови | Значения |
| Эритроциты | 2,7 · 1012/л |
| Гемоглобин | 80 г/л |
| Цветной показатель | ? |
| Ретикулоциты | 0,1% |
| Тромбоциты | 90,0 · 109/л |
| Лейкоциты | 85,0 · 109/л |
| Миелобласты | 65% |
| Промиелоциты | 0% |
| Миелоциты | 0% |
| Метамиелоциты | 0% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 0,5% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 31% |
| Эозинофилы | 0,5% |
| Базофилы | 0% |
| Моноциты | 1% |
| Лимфоциты | 14% |
Алгоритм решения
1). Проводим последовательную интерпретацию всех показателей крови. Во-первых, необходимо оценить показатели красной крови. В данном примере снижение эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о наличии анемии. Вычисляем цветной показатель, который равен 0,89, то есть анемия нормохромная. Количество ретикулоцитов ниже нормы, то есть анемия гипорегенераторная. Снижение гемоглобина до 80 г/л говорит в пользу анемии средней степени тяжести.
2). Оценить количество тромбоцитов. В данном примере число кровяных пластинок снижено до 90,0 · 109/л, следовательно, имеется тромбоцитопения.
3). Оценить общее количество лейкоцитов. Учитывая, что значения клеток белой крови увеличено до 85,0 · 109/л, можно предварительно говорить о развитии лейкоцитоза.
4). Провести анализ лейкоцитарной формулы. В данном примере появляются клетки IV класса – миелобласты, которые в норме никогда не циркулируют в системном кровотоке. Количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов снижено. Однако зарегистрированные нейтропения, эозинопения, моноцитопения и лимфоцитопения носят относительный характер, поскольку процентное содержание этих клеток уменьшено на фоне увеличения общего количества лейкоцитов (85,0 · 109/л).
5). Определить вид лейкоза по течению. Учитывая появление большого количества бластных клеток в миелоидном ростке (65% миелобластов), которое превышает сумму клеток V и VI классов нейтрофильного ростка (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы = 31,5%), а также полное отсутствие клеток V класса – промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов, свидетельствующее о hiatus leukaemicus («лейкемическое зияние»), можно диагностировать острое течение лейкоза.
6). Определить вид лейкоза по виду клетки-родоначальницы. Учитывая, что незрелые клетки IV класса представлены миелобластами, следовательно, в данном примере имеется острый миелобластный лейкоз.
7). Определить форму лейкоза по общему количеству клеток и наличию бластов. Увеличение общего числа лейкоцитов больше 80,0 · 109/л, большое количество бластных клеток в периферической крови позволяет поставить лейкемическую форму лейкоза.
Заключение: Острый миелобластный лейкоз, лейкемическая форма. Анемия, нормохромная, гипорегенераторная, метапластическая, средней степени тяжести. Тромбоцитопения.
Пример № 2.
| Клетки крови | Значения |
| Эритроциты | 3,5 · 1012/л |
| Гемоглобин | 100 г/л |
| Цветной показатель | 0,85 |
| Ретикулоциты | 0,4% |
| Тромбоциты | 500,0 · 109/л |
| Лейкоциты | 28,0 · 109/л |
| Миелобласты | 1% |
| Промиелоциты | 6% |
| Миелоциты | 14% |
| Метамиелоциты | 20% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 18% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 15% |
| Эозинофилы | 7% |
| Базофилы | 5% |
| Моноциты | 4% |
| Лимфоциты | 10% |
| СОЭ | 31 мм/час |
1). Оценить показатели красной крови. Снижение гемоглобина свидетельствует о наличии анемии легкой степени тяжести. ЦП, равный 0,85, свидетельствует о нормохромной анемии, а нормальное количество ретикулоцитов – о том, что она регенераторная.
2). Оценить количество тромбоцитов. В данном примере число кровяных пластинок повышено, следовательно, имеется тромбоцитоз.
3). Оценить общее количество лейкоцитов. Учитывая, что значения клеток белой крови выше верхней границы нормы можно говорить о лейкоцитозе.
4). Провести анализ лейкоцитарной формулы. Во-первых, появляются клетки IV класса (миелобласты) и V класса (промиелоциты и миелоциты), которые в норме никогда не циркулируют в системном кровотоке. Количество метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а также эозинофилов и базофилов повышено. Количество моноцитов – в пределах нормы, количество лимфоцитов снижено.
5). Определить вид лейкоза по течению. В лейкоцитарной формуле представлены все стадии созревания клеток миелоидного ростка – от миелобластов до сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствует об отсутствии hiatus leukaemicus. Кроме того, в данном примере отмечается абсолютное преобладание созревающих и зрелых клеток V и VI классов миелоидного ростка над количеством бластных клеток IV класса (1% миелобластов). Всё это даёт основание думать о хроническом лейкозе.
6). Определить вид лейкоза по виду клетки-родоначальницы. Учитывая, что в лейкограмме преобладают клетки миелоидного ростка, можно поставить диагноз: «Хронический миелоцитарный лейкоз». Это также подтверждается патогномоничным для данного вида лейкоза одновременным увеличением в крови эозинофилов и базофилов, то есть эозинофильно-базофильной ассоциацией (эозинофилы – 7%, базофилы 5%).
Сопутствующими изменениями со стороны других ростков крови являются анемия и тромбоцитоз. Отмечается ускоренная СОЭ.
Заключение: Хронический миелоцитарный лейкоз. Анемия, нормохромная, метапластическая, легкой степени тяжести. Тромбоцитоз.
Пример № 3. Больная доставлена в стационар в тяжелом септическом состоянии, развившемся после выдавливания фурункула подбородочной области.
| Клетки крови | Значения |
| Лейкоциты | 58 · 109/л |
| Миелобласты | 1% |
| Промиелоциты | 2% |
| Миелоциты | 3% |
| Метамиелоциты | 5% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 11% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 54% |
| Эозинофилы | 2% |
| Базофилы | 0% |
| Моноциты | 3% |
| Лимфоциты | 19% |
| Токсическая зернистость в цитоплазме нейтрофилов. Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах – повышена. | |
Алгоритм решения
1). При анализе гемограммы следует обратить особое внимание на то, что ЛР не является самостоятельным заболеванием системы крови, как в случае лейкозов, а является вторичной реакцией организма. Практически всегда диагноз основного заболевания известен, как и в данном примере: «Абсцедирующий фурункул подбородочной области. Сепсис».
2). Дать количественную и качественную оценку показателей белой крови. Общее количество лейкоцитов повышено – лейкоцитоз, который обусловлен истинным увеличением в крови клеток нейтрофильного ряда, то есть наблюдается абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз. Имеется гиперрегенеративный ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелобластов. Выявляются дегенеративные формы нейтрофилов, так как отмечается токсическая зернистость в их цитоплазме как отражение жировой и белковой дистрофии. Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах повышена.
3). Определить тип ЛР по морфологическому составу крови. Учитывая, что сдвиги в лейкограмме связаны с увеличением содержания клеток миелоидного ростка, можно с полным основанием говорить о развитии ЛР миелоидного типа (нейтрофильной ЛР). Данную форму ЛР обычно дифференцируют с хроническим миелоцитарным лейкозом. Причинная обусловленность выявленных изменений в лейкограмме (сепсис), наличие дегенеративных форм лейкоцитов (токсическая зернистость), отсутствие эозинофильно-базофильной ассоциации (характерно для хронического миелолейкоза), повышение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах (при хроническом миелоцитарном лейкозе, напротив, в зрелых лейкоцитах отмечается снижение активности этого фермента) свидетельствуют в пользу ЛР.
4). Определить форму ЛР по общему количеству лейкоцитов в крови. В данном примере общее количество выше верхней границы нормы, следовательно, это лейкоцитарная форма ЛР.
5). Заключение. Лейкемоидная реакция миелоидного (нейтрофильного) типа, лейкоцитарная форма
