Комбинированные иммунодефициты относятся к первичным иммунодефицитам (ПИД), которые в свою очередь являются многочисленной группой тяжелых, генетически обусловленных заболеваний, причиной которых становится нарушение иммунного ответа организма. К настоящему времени выделено порядка 250 нозологических форм ПИД. Данные Международного Фонда первичных иммунодефицитов (Jeffrey Modell Foundation) свидетельствуют о том, что на Земле, как минимум 10 млн человек страдают той или иной формой ПИД. Если сопоставить данные европейских показателей с числом жителей Республики Казахстан, то в настоящее время в нашей стране должно быть не менее 3000 пациентов с врожденным дефектом иммунитета, при этом, к 2015 году было зарегистрировано 34 пациента с ПИД [1]. Столь малое количество случаев обусловлено тем, что у нас просто не проводилась регистрация больных с ПИД. Ведение регистра больных начато с 2012 года главными детскими специалистами – аллергологами и иммунологами в гг. Алматы и Астана, на базах Национального научного центра материнства и детства, Института педиатрии и детской хирургии, Республиканского диагностического центра [2]. Также следует отметить, что комбинированные иммунодефициты составляют 30% от общего числа ПИДС. Для сравнения: иммунодефициты с нарушением продукции антител – 50%; дефекты фагоцитоза – 18%; дефекты комплемента – 1-2% [3].
Важность данной темы заключается в серьезности заболевания, речь идет о высокой частоте смертельных исходов, особенно дело касается детей.
Ознакомившись с материалами по данной теме, в своей работе я выделила следующие цели и задачи:
- Дать характеристику комбинированным иммунодефицитным заболеваниям
- Описать принципы диагностики и выделить важность ранней диагностики данной группы заболеваний
- Раскрыть основные методы лечения
- Характеристика комбинированных иммунодефицитов
Комбинированные иммунодефицитные заболевания – это группа наследственных заболеваний, характеризующихся одновременным наличием дефектов в клеточном и гуморальном звене иммунной системы. Для комбинированных дефектов Т- и В-систем иммунитета характерно необычайно тяжелое течение инфекционных процессов, которые развиваются в первый месяц жизни ребенка. Без соответствующего лечения ребенок погибает, как правило, в течение первого года жизни [9]. Представителем комбинированных иммунодефицитов является ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность). Пациентов с ТКИН можно разделить на две большие группы:
a) с дефицитом и В-, и Т-лимфоцитов (Т-В-ТКИД); b) с нормальным или повышенным содержанием В-клеток и дефицитом Т-лимфоцитов (Т-В+ТКИД) («Швейцарский тип»). [10]
Ретикулярная дисгенезия – иммунодефицитное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В основе патогенеза лежит нарушение пролиферации и дифференцировки стволовых клеток в лимфоидные и миелоидные клетки. «Швейцарский тип» (алимфоцитарная агаммаглобулинемия) – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному или сцепленному с Х-хромосомой типу. В основе болезни лежит нарушение дифференциации на уровне стволовой клетки. Синдром «голых лимфоцитов» – заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется отсутствием на мембране лимфоцитов структур главного комплекса гистосовместимости (HLA I и II классов). Синдром Вискотта-Олдрича (WAS). Заболевание имеет рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. При заболевании имеют место врожденные дефекты тромбоцитов (нарушения адгезии, агрегации, высвобождения АДФ) и тромбоцитопения. Синдром Незелофа (лимфоцитарная дисгенезия, или французский тип иммунодефицита) имеет аутосомно-рецессивный и сцепленный с полом тип наследования. Заболевание характеризуется отсутствием клеточных реакций иммунной защиты [7]. Все эти заболевания манифестируют в раннем детском возрасте – первый год жизни, проявляются рецидивирующими, тяжело протекающими инфекциями, сепсисом, а также кожными реакциями, диспепсическими расстройствами, изменениями со стороны крови. При отсутствии лечения – смертельный исход во всех случаях[8].
- Диагностика комбинированных иммунодефицитов
В настоящее время возрос интерес врачей к заболеваниям, связанным с дисфункцией иммунной системы. Диагноз «иммунодефицит» становится все более популярным у врачей разных специальностей. В то же время, врожденные иммунодефициты у детей диагностируются крайне плохо, в том числе и в Республике Казахстане [2].
Проблема диагностики первичных иммунодефицитных состояний (ПИДC) представляется важной по нескольким причинам:
- Позволит объяснить причины многих детских смертей в раннем возрасте
- Своевременно и правильно поставленный диагноз ПИД, и проведение этиопатогенетически обоснованной терапии позволяет больным сохранять достаточно высокое качество жизни в течение многих лет.
- Диагноз ПИДС и верификация генных дефектов позволяет проводить генетическое консультирование семей и пренатальную диагностику.
- Анализ особенностей анамнеза заболевания и клинических проявлений у больных разными формами ПИД во взаимосвязи с преобладающими иммунными нарушениями позволит врачам совершенствовать диагностику и лечение
- Своевременная диагностика определяет перспективы целенаправленного специализированного лечения для сохранения активной жизни пациента. [2,3]
Критерии для постановки диагноза обычно включают обращение в младенческом возрасте с тяжелыми, потенциально летальными инфекциями, а также наличие выраженных отклонений клеточного иммунитета и дефицита антител, лимфопении, в основном, за счет Т-лимфоцитов. Клинические проявления обычно включают задержку и отсутствие прогресса физического и моторного развития, персистирующие, вялотекущие и необычно упорные инфекции, вызванные низковирулентными оппортунистическими микроорганизмами (например, Candida, Pneumocystis carinii, цитомегаловирус). Эти проявления необходимо дифференцировать от СПИДа у младенцев. Исследования на ВИЧ должны включать выделение вируса или обнаружение вирусного генома методом ПЦР. [4]
Лабораторно-иммунологическое обследование проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза. Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов [4]. Применение панели скрининговых лабораторных тестов возможно практически в любой областной или городской больнице, где имеется клинико-диагностическая лаборатория. Однако углубленный анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии. У больного с подозрением на ПИД следует детально исследовать функциональную активность фагоцитов, Т- и В-систем иммунитета. [9] К скрининговым лабораторным тестам относится определение:
- Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов
- Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM
- Гемолитической активности комплемента CH50
- Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты) [9].
Алгоритм дифференциальной диагностики иммунодефицитов
Алгоритм разработан составителями протокола №18 [5].
- Лечение комбинированных иммунодефицитов
Наиболее успешным методом лечения КИД является восстановление иммунитета трансплантацией костного мозга. При трансплантации костного мозга берут клетки костного мозга у нормального донора и вводят их пациенту с нарушением иммунитета с целью замены дефектных лимфоцитов пациента нормальными клетками иммунной системы донора. Цель трансплантации – коррекция нарушений иммунитета[9]. Также, согласно протоколу №10, в нашей стране проводят трансплантацию медиаторов фетальных клеток. Трансплантация медиаторов фетальных клеток – это уникальная операция по трансплантации медиаторных веществ, которая является вспомогательным методом лечения. Клеточные медиаторы представляют собой внеклеточную фракцию криоконсервированных фетальных тканей плода, полученных из абортированного материала (фетуса) 16-21 недельной беременности. Процедура трансплантации медиаторов фетальных клеток больному проводиться многократно с интервалом в 3 и более месяцев, в зависимости от нозологии, степени тяжести заболевания и функциональных нарушений органов или тканей после предоставления информированного согласия пациентом [6]. Следует отметить, что иммуномодуляторы, широко примняемые при других видах ПИД, неэффективны при комбинированных иммунодефицитах. Также в тактику лечения включены мероприятия по выявлению и лечению инфекционных проявлений, предупреждение инфекционных осложнений. Профилактика заключается в отказе от живых вакцин (БЦЖ, вакцинация против кори, краснухи, паротита), исключения присутствия в местах большого скопления людей, избежание контактов с больными (простуженными) людьми.
- Вывод
Изучив этот вопрос, стало ясно, что основной проблемой на данный момент является непосредственная диагностика комбинированных иммунодефицитов и иммунодефицитов в целом. Многие работы казахстанских ученых посвящены этому. И хотя КИД встречаются очень редко, следует быть во всеоружии. Ведь от того насколько быстро и правильно будет поставлен диагноз зависит жизнь пациента, а это в основном дети.
Слишком частные инфекции в новорожденном периоде – главный признак первичных иммунодефицитов, причем эти инфекции протекают в тяжелой форме, с осложнением. Стоит заострить на этом внимание – и вот вам ключевой момент в постановке диагноза. Принципы лечения давно разработаны и весьма эффективны. Главное – суметь увидеть и понять, что за болезнь перед нами. Это и есть основной вывод, который я сделала для себя в данной теме.
