Введение
Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. Их количество увеличивается, общее состояние больного ухудшается, значительно нарушается обмен веществ. Заболевание также характеризуется резким уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия) до полного ее отсутствия (анурия). В большинстве случаев ОПН является обратимым процессом, но при отсутствии своевременной медицинской помощи и формирования глубокого поражения почечной ткани процесс становится необратимым и переходит в хроническую форму.
В развитии ОПН выделяют 4 последовательные фазы: начальную, олигоанурическую, диуретическую и период выздоровления.
Классификация
Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:
- острый тубулярный некроз;
- острый кортикальный некроз;
- острый тубулоинтерстициальный нефрит.
В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы:
- олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);
- неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).
По основному механизму развития ОПН разделяется на 3 группы:
- преренальное;
- ренальное;
- постренальное.
Стратификация стадий ОПН рекомендуется по следующим критериям:
Таблица 4. Стадии ОПН (KDIGO, 2012)
| Стадии | Креатинин плазмы | Объем выделяющий мочи |
| 1 | В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л). | <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов |
| 2 | В 2,0-2,9 раза выше исходного. | <0,5 мл/кг/час за ≥ 12 часов |
| 3 | В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов <18лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2. | <0,3 мл/кг/час за ≥ 24 часа или анурия в течение ≥12 часов |
Клинические проявления
На первой стадии ОПН симптомы определяются причиной заболевания. Это могут быть признаки интоксикации, шока или проявления какого-то заболевания. Так, при инфекционном поражении почек отмечается лихорадка, головная боль, мышечная слабость. В случае кишечной инфекции присутствует рвота и диарея. Для токсического поражения почек характерны проявления желтухи, анемия, возможны судороги. Если причиной ОПН является острый гломерулонефрит, то отмечается выделение мочи с примесью крови и боли в области поясницы. Для первой стадии ОПН характерно снижение артериального давления, бледность, учащенный пульс, незначительное уменьшение диуреза (до 10%).
Стадия олигоанурии при ОПН является самой тяжелой и представляет наибольшую опасность для жизни пациента. Она характеризуется следующими симптомами:
1) резкое снижение или прекращение выделения мочи;
2) интоксикация продуктами азотистого обмена, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты, зуда кожных покровов, учащения дыхания, потери аппетита, тахикардии;
3) повышение артериального давления;
4) спутанность и потеря сознания, коматозное состояние;
5) отеки подкожной клетчатки, внутренних органов и полостей;
6) повышение массы тела за счет наличия избытка жидкости в организме;
7) общее тяжелое состояние.
Стадия полиурии может быть опасна возникновением обезвоживания и нарушениями электролитного баланса (например, гипокалиемией). Кроме полиурии, отмечается тахикардия более 120-150 ударов в минуту, тахипноэ 30 и более, дыхательных движений, сухость кожи и ее повышенное шелушение, угнетение сознания, вплоть до развития комы.
Примерно через месяц диурез приходит в норму и начинается период выздоровления, который может длиться до 1 года.
Если лечение было подобрано неправильно или проведено слишком поздно и оказалось неэффективным, то развивается терминальная стадия ОПН с высокой вероятностью летального исхода. Для нее характерно: одышка, кашель, обусловленные скоплением жидкости в легких; выделение мокроты с примесью крови; подкожные кровоизлияния и внутренние кровотечения; потеря сознания, кома; спазмы и судороги мышц; тяжелые нарушения сердечного ритма.
Диагностика
1) Инструментальные методы исследования
ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.
- Рентгенография органов грудной клетки:скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.
- Ангиография:для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).
- УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.
- Радиоизотопное сканирование почек:оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
- Биопсия почкипо показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.
Лабораторные методы исследования
ОАК: повышение СОЭ, анемия.
ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи
Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].
| Исследования | Характеристика | Причины ОПП |
| Мочи | • Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты • Протеинурия ≥ 1г/л | Гломерулярные болезни Васкулиты |
| • Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры | Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) | |
| • Протеинурия ≤ 1г/л • Низкомолекулярные белки • Эозинофилурия | ОТИН Атероэмболическая болезнь | |
| • Видимая гематурия | Постренальные причины Острый ГН Травма | |
| • Гемоглобинурия • Миоглобинурия | Заболевания с пигментуриями | |
| • Гранулярные или эпителиальные цилиндры | ОТН (острый тубулярный некроз) Острый ГН, васкулит | |
| Кровь | • Анемия | Кровотечение, гемолиз ХБП (Хроническая болезнь почек) |
| • тромбоцитопения | ГУС (Гемолитико-уремический синдром | |
| • Лейкоцитоз | Сепсис | |
| Биохимические исследования крови | • ↑ мочевины • ↑ креатинина • Изменения К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl–, HCO3– | ОПП, ХБП |
| • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия | Нефротический синдром, цирроз печени | |
| • Гиперпротеинемия | Миеломная болезнь и др. парапротеинемии | |
| • ↑ мочевая кислота | Синдром лизиса опухоли | |
| • ↑ ЛДГ | ГУС | |
| • ↑ Креатинкиназы | Травмы и метаболические болезни | |
| Биохимические | • Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa) | Преренальное и ренальное ОПП |
| • Белки Бенс-Джонса | Множественная миелома |
Лечение
Немедикаментозное лечение:
– режим – щадящий, диета Борста с ограничением острых блюд, соленостей, копченостей;
– с целью восстановления диуреза – фуросемид из расчета 1-2 мг/кг, при необходимости до 5-10 мг/кг в острый период;
– в период реконвалесценции проводится контроль за анализами мочи, при необходимости – профилактика и лечение мочевой инфекции.
Медикаментозное лечение
1)Антибактериальная терапияВ:
В амбулаторных условиях эмпирически. Подбор антибактериальных средств должен проводиться по чувствительности флоры in vitro. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения. При острой инфекции мочевой системы – как в протоколе острого тубуло-интерстициального нефрита.
Амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день).
ЦефуроксимВ 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г.
УросептикС – фурагин/фуродонин из расчета 5-8 мг/кг, в течение 10-14 дней.
При переходе в хроническую болезнь почек – ингибиторы АПФ – фозиноприлВ 5-10 мг/сут.
2)Диазепам, раствор 10 мг/сут. (валиум, седуксен, реланиум, брюзепам, сибазон).
3)Кислород, для ингаляций (медицинский газ).
4)Кетопрофен раствор 100 мг/сут. (кетонал, кетопрофен).
5)Преднизолон, раствор 30 мг/мл/сут.
Заключение:
На исход заболевания ОПН влияет возраст пациента, степень нарушения функции почек, наличие сопутствующих осложнений. Летальный исход зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития острой почечной недостаточности.
Если при обнаружении острой почечной недостаточности своевременно поставлен диагноз, правильно проведено лечение в стационарных условиях, то выздоровление больных гарантируется на 40%. Частичное восстановление функций почек отмечается в 10-15% случаев, в постоянном гемодиализе нуждаются 1-3% пациентов. Проведение профилактических мероприятий во избежание заболевания острой почечной недостаточностью включает необходимость полного устранения различных этиологических факторов. Если у больного в наличии хроническое заболевание почек, то после прохождения обследования и консультации врача требуется постепенно снижать дозу ранее назначенных лекарственных препаратов.
