Жедел флегманозды аппендицит

Паспорттық бөлім.

Тегі: Васильченко

Аты: Станислав

Әкесінің аты: Иванович

Жасы: 08/06/1985 жыл

Жынысы: Әйел

Мекен – жайы: 1 Жоламан 35

Жұмыс орны немесе  оқу мекемесінің аты: Өрт сөндіру бөлімі 51.

Атқаратын қызметі: Инспектор

Ауруханаға түскен күні: 13/10/2008жыл

Ауруханадан шыққан күні:

Бағыттаушы мекеме: Жедел – жәрдем

Бағыттаушы мекеме диагнозы: Жедел аппендицит

Клиникалық диагноз: Жедел флегманозды аппендицит

Операция аты: Аппендоэктомия.

                               13./10./08.сағ.17.35-18.35  

        Науқастың түскен күніндегі шағымы: Дене қызуының жоғарылауы, 37˚С-ге дейін, басының ауруы, жүрек айну сезімі, оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну сезімі болған, іш өтуі күніне 5-6 ретке дейін.

        Науқастың курация күніндегі шағымы: Дене қызуының 38˚с-ге дейін жоғарылауы, басының ауруы, оң жақ мықын аймағындағы операциядан кейінгі жара маңының ауырсынуы, аузының құрғауы, тілі ақ жабынмен жабылған.

Anamnesis  morbi.

       Науқастың айтуы бойынша ауырғанына 6 тәулік болған, науқасты дене қызуының 37˚С-ге дейін жоғарылауы, жүрек айну сезімі, оң жақ мықын аймағының ауырсынуы, іштің өтуі мазалаған, тәулігіне 5-6 ретке дейін. Содан кейін БСМП ауруханасының ургентті хирургия бөліміне жедел – жәрдеммен жеткізілген. 13/10/08 күні тапсырған зерттеулер сараптамасы және шағымдары бойынша: аппендицит диагнозы қойылып, шұғыл түрде операция жасалды. Диагностикалық манипуляция ретінде зәр зерттеуі, жалпы қан зерттеуі, БХ зерттеу, ФГДС жасалынды. Операциядан соң алған емі: антибактериялды ем.

Anamnesis  vitae.

      1985 жылы ауқаты орташа жанұяда бірінші баласы болып дүниеге келген, күні жетіліп туылған. Бір жасқа толғанша ана сүтімен қоректенген. Мектепке 7 жасында барды, дене құрлысы және ой – өрісінің дамуы жағынан қатарынан қалмай орташа оқыды. 2002 жылы 9 сыныпты бітіре отырып, Семей қаласындағы заң колледжін қатарласа оқып, 2003 жылы колледжді бітірген. 2004 жылы Семей қаласындағы заң университетіне іштей оқуға заңгер  мамандығына түсіп 2007 жылы оқып бітірген. Сонымен қатар 2005 жылы ГУВД-да канцелярия меңгерушісі қызметін, 2007 жылдың мамыр айынан Бородулиха ауданында бас маман қызметін, 2007 жылдың қыркүйегінен №51 өрт сөндіру бөлімінде инспектор қызметін атқарып келеді. Зиянды әдеттері жоқ. Бұрын ауырған аурулары: жедел респираторлы аурулар және тұмау. Жақын туыстарында ешқандай тұқым қуалаушылық аурулары жоқ. Дәрі – дәрмектерге, түрлі тағамдарға, иістерге аллергиялық реакциясы жоқ.

Stаtus presens.

        Жалпы жағдайы: Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Ақыл – есі анық, контактіге тез түседі. Дене бітімі нормастеник, жүрісі жай. Дауысы анық шығады, мұрынмен дем алуы еркін, дене қызуы 37˚С. Тері жабындыларының түсі қалыпты. Тері асты май қабаты жақсы дамыған. Көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, ашық қызғылт түсті. Тері астында орналасқан лимфа бездері: желкенің, мойынның, бұғана үстінің және астының, қолтықтың, шынтақ   аумағының, шаттың, тақым асты бездері үлкеймеген, қолмен уқалағанда ауырмайды. Тырнақтарының сырт пішіні өзгермеген, шашы ашық қоңыр түсті. Бұлшық еттері жақсы дамыған, басып көргенде ауырмайды, тонусы мен күші сел кеміген. Бойы – 165 см, салмағы – 62 кг. Сүйектерін қолмен соққанда ауырсынбайды. Аяқ – қолдары симметриялы, тұлғасына сәйкес. Буындарының көлемдері мен пішіндері өзгермеген, қолмен уқалағанда ауырсынбайды. Қозғалу мөлшері шектелмеген.

Тыныс алу ағзалары.

        Дауысы  анық, түсінікті. Мұрынмен еркін тыныс алады. Тыныс алу типі кеудемен тыныс алу. Кеуде қуысы қалыпты пішінді. Тыныс алу жиілігі минутына 16 рет. Аускультацияда анық  везикулярлы тыныс естіледі. Жұтқыншақ, таңдай шырышты қабықтарының түсі бозғылт, ылғалды. Бадамша бездері қабынбаған, алдыңғы және артқы таңдай доғаларының араларында орналасқан. Кеуде қуысын пальпациялағанда ауырсынусыз, қабырға аралықтары кеңімеген. Дауыс дірілі симметриялы, өзгермеген. Салыстырмалы перкуссия кезінде өкпеден анық өкпе дыбысы естіледі.

Топографиялық перкуссия.

        Алдыңғы жағынан өкпе ұшының биіктігі сол  және оң жағынан 3 см, артқы жағынан VIII  мойын  омыртқасының сүйір өсіндісіне сәйкес келеді. Кренинг алаңы сол және оң жағынан 5 см.

Төмеңгі өкпе жиегінің шекаралары.

Қан айналым ағзалары.

        Жүрек тұсын қарағанда патологиялық қағу, дөңестену, ойықтану байқалған жоқ. Жүрек пішінінің кеудедегі нұсқасы өзгермеген. Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралыққа сәйкес келеді, 1,5 см ішке қарай. Күші, биіктігі, резистенттілігі қалыпты. Ірі қан тамырлары аймағында патологиялық пульсациялар байқалмайды.

Жүрек перкусссиясы:

        Жүрек конфигурациясы аортальді. Тамырлар  шоғырының ені төстің шетімен II қабырға аралықта  5 см. Жүректің көлденең өлшемі – 12 см. Аускультацияда: Жүрек тондары тұйықталған, жүрек ырғағы дұрыс. ЖСЖ-76 рет /мин, АҚҚ 110/70 мм.с.б. Перифериялық артериялардағы пульс орташа, толымды, ырғақты, кернеулі, екі қолда да бірдей.

Ас қорыту ағзалары.

        Тәбеті орташа, аузының дәмі бұзылмаған, аузы шамалы кебеді, жұтынуы еркін, ауырсынусыз. Ауыз қуысын қарап тексергенде: тілі  құрғақ, ақ жабынмен жабылған, тісінде тіс жегісі жоқ, араны таза. Қызыл иектің кілегей қабығы ылғалды, таза. Іші симметриялы, метеоризм белгілері жоқ, кіндігі шығыңқы, дем алу актісіне қатысады, дөңестеніп шығып не болмаса ойықтанып тұрған аумақтар байқалмайды, кіндік ішке тартылып тұр. Іш терісінің түсі өзгермеген, іштің кебуі байқалмайды. Беткей салыстырмалы пальпацияда: Іші жұмсақ, Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Образцов – Стражеский бойынша іштің терең сырғанату әдісімен пальпациялағанда сол жақ мықын аймағында  сигма тәрізді ішек білінеді  тегіс, тығыз, ауырсынусыз, формасы цилиндр тәрізді, ені 2-3 см. Тоқ ішектің төмеңгі бөліміне бимануальді пальпация кезінде ішек доға тәріздес, қозғалысы шектелген, ауырсынусыз. Тоқ ішектің көлденең  орналасқан бөлігінде консистенциялы, қозғалмалы, ені 3-3,5 см. Ал жоғарлаған бөлігі тегіс, цилиндр тәрізді, ені 3 см, ауырсынусыз, қозғалмалы. Перкуссияда тимпаникалық дыбыс естіледі, бос сұйықтықтың дыбысы анықталмайды. Аускультацияда: Ішектердің периодты ұзақ шұрылдары естіледі.

Гепато – лиенальді жүйе.

        Қарағанда іші дұрыс формалы, дем алу актісіне қатысады, тері түсі бозғылт, құрғақ. Пальпацияда: Бауыры оң жақ қабырға доғасы жиегіне сәйкес, ауырсынусыз, тегіс, әрі тығыз. Көкбауыр пальпацияланбайды. Көлденіңінен 5 см, IX  және X  қабырға аралығында орналасқан,ұзындығы – 6 см.Курлов бойынша перкуссия:

1. Өлшем-9,0 см
2. Өлшем-8,1 см
3. Өлшем-7,2 см

Бауыр шекарасы.

                                               Зәр  шығару жүйесі.

        Бел аймағында өзгерістер байқалмайды. Бүйректері пальпацияланбайды, ауырсыну жоқ. Пастернацкий сиптомы теріс. Ісінулер жоқ. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Түсі сабан – сары, мөлшері тәулігіне 1-1,5 л.

Нерв жүйесі.

        Иіс сезу және дәм сезу қабілеті сақталған. Жұтынуы еркін, көз саңылаулары бірдей, өзгеріссіз. Көз алмасының қозғалысы толық. Қарашық мөлшері 2 жақта да бірдей, жарыққа реакциясы оң, аккомодация және конвергенция реакциясы сақталған. Көзінің көру өткірлігі төмен көру аймағында шектеулігі жоқ. Есту және вестибулярлы аппарат өзгеріссіз. Мимикалық бұлшық еттерде парез анықталмайды. Сөйлеу қабілеті сақталған. Жүрісі қалыпты, Ромберг симптомы теріс, клоникалық және тоникалық тырысулар байқалмайды. Жұтыну рефлексі сақталған. Беткей және терең сезімталдық сақталған. Менингиальді симптомдар теріс. Шеміршекті рефлекс сақталған.

Эндокринді жүйе.

        Жалпы қарағанда қалқанша үлкеймеген, пальпацияда ауырсынусыз, жыныс бездері уақытында жетілген.

Status  lokalis.

        Жалпы қарағанда тілі дымқыл. Іші жұмсақ,оң жақ мықын аймағында соқыр ішекке операция жасалған 5-6см ұзындықта тігіс салынған, дренаж қойылмаған. Терең пальпация кезінде оң жақ мықын аймағында ауырсыну байқалады, жарасы таза, гиперемия байқалмайды.

Болжамалы диагноз және оны негіздеу.

        Науқастың шағымдары: Дене қызуының жоғарылауы, 37˚С-ге дейін, басының ауруы, жүрек айну сезімі, оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну сезімі болған, іш өтуі күніне 5-6 ретке дейін.

        Сырқат анамнезі: Науқастың айтуы бойынша ауырғанына 6 тәулік болған, науқасты дене қызуыны 37˚С-ге дейін жоғарылауы, жүрек айну сезімі, оң жақ мықын аймағының ауырсынуы, іштің өтуі мазалаған, тәулігіне 5-6 ретке дейін. Содан кейін БСМП ауруханасының ургентті хирургия бөліміне жедел – жәрдеммен жеткізілген.

         Объективті зертеу нәтижелері: Тілі дымқыл. Іші дұрыс формалы, симметриялы, тыныс алу актісіне  қатысады. Пальпация кезінде жұмсақ, оң жақ мықын  аймағында аздап ауырсыну сезімі байқалады. Щеткин –  Блюмберг, Воскресенский, Образцов, Ситковский, Ровзинг сиптомдары оң. Іштің қозу симптомы жоқ. Per rectum: патологиялық өзгерістер анықталмайды. Осы мәліметерге сүйене  отырып болжамалы диагноз қоямын: Жедел  флегмонозды аппендицит.

Дифференциалдық диагноз:

Тексеру жоспары:                                  Емдеу жоспары:                                                                              1.ЖҚА.                                                    1. Операциялық ем.

2.ЖЗА.                                                      2. Диета №1а.

3.Қан тобын анықтау.                              3. Rp: Sol.Thiamini chloride 2,5%-1ml

4.Резус – сәйкестілікті анықтау.                   D.t.d. №10 in ampull

5.Қанның биохимиялық зерттеуі.             S. Бұлшық етке 1мл күніне 1 рет

                                                                   Rp: Sol.Gentamycini sulfatis 4%-2,0

                                                                            D.t.d. №5 in ampull

1.        Бұлшық етке 2,0мл күніне 1 рет

                                                                   Rp: Sol.Thiamini bromidi 2,5%-1ml

                                                                            D.t.d. №10 in ampull

1.   Бұлшық етке 1мл күніне 1 рет

Клиникалық диагнозды негіздеу.

Науқастың шағымдары негізінде: Оң жақ  мықын аймағының ауырсынуы. Анамнезі бойынша: Бірнеше күн бойы эпигастрий аймағының  ауырсынуы, ауырсынудың оң жақ мықын  аймағына ауысып, жүрек айну, құсу және іш өтуіне байланысты ауруханаға түскен. Объективті қараған кезде: Тілі  құрғақ, ақ жабынмен жабылған. Пальпацияда оң жақ мықын аймағының ауырсынуына және де қосымша зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып клиникалық диагноз қоямын: Жедел флегмонозды аппендицит.

Күнделік:

        14.10.2008. Кешкі мерзімде дене қызуының жоғарлауы  жоқ. Объективті жалпы жағдайы орташа ауырлықта операцияға байланысты. 

        15.10.2008. Дене қызуының жоғарлауы. Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық. Тері жабындысы таза, құрғақ. Лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынусыз. Өкпесінде визикулярлы тыныс алу, сырылдар жоқ. Тыныс алу жиілігі 16 рет минутына. Тілі ақ жабынмен жабылған, құрғақтау. Бүйрегі пальпацияда ауырсынусыз. Пастернацкий симптомы теріс. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Нәжісі қалыпты. Жергілікті оң жақ мықын аймағында операциядан кейінгі жарасы таза, пальпацияда ауырсыну байқалады.

        16.10.2008. Шағымы жоқ. Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық, тілі таза, құрғақ. Тері жабындысы және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза. Өкпесінде везикулярлы тыныс алу, сырылдар жоқ. Тыныс алу жиілігі 18 рет минутына. Жүрегінде тондары анық, ырғағы дұрыс. Артериялық қан қысымы 120/80 мм.с.б., жүрек соққысы 86 рет минутына. Пастернацкий симптомы теріс. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Нәжісі қалыпты. Іші жұмсақ, терең пальпацияда оң жақ мықын аймағында ауырсыну байқалады.

Емі:

1. Диета;
2. Антибактериалды ем.

Қорытынды диагноз және оны негіздеу.

        Түскен кездегі шағымдар, өмір анамнезі, сырқат анамнезі, науқастың қазіргі хал – жағдайы, негізделген болжамалы диагноз, зерттелуі, алынған лабораторлы мәліметтер, салыстырмалы диагноз, клиникалық диагноз; осы мәліметтердің барлығына сүйене отырып қорытынды диагноз қоямын: Жедел флегмонозды аппендицит

Эпикриз: Васильченко Станислав Иванович

         13.10.08.сағат 10.00-да БСМП ауруханасының хирургия бөліміне келіп түскен.

        Курация кезіндегі шағымдары: Дене қызуының жоғарлауы, жара бойының сәл ауырсынуы.

        Анамнез бойынша: Ауырсынуы 6 тәулікке созылған, дене қызуының жоғарлауы, жүрек айну, құсу, іш өтуі және  оң жақ мықын аймағының ауырсынуы мазалаған. Содан кейін хирургия бөліміне келіп түскен. Тілі ақ жабынмен жабылған, құрғақ, іші жұмсақ, оң жақ мықын аймағында операциядан кейінгі жара маңында  ауырсыну байқалады.

        Жоғарыдағы анамнездеріне, шағымдарына, жергілікті өзгерістерге сүйене келе алғашқы диагноз: Жедел аппендицит.

        Қосымша зерттеулер жүргізілген: ЖҚА, ЖЗА, Б/Х.

        Тағайындалған ем: 1.Операциялық ем;

                                       2.Диета;

                                       3.Антибактериалды ем;

                                         4.Витаминотерапия.

        Жоғарғы шағымдарына, анамнезіне, зерттеу нәтижелеріне, объективті жағдайына сүйене отырып клиникалық диагноз: Жедел флегмонозды аппендицит.

        Операциялық, антибактериалды, витаминотерапия емінен кейін науқастың жағдайы жақсарды, асқынулары болған жоқ.

        Қорытынды диагноз:  Жедел флегмонозды аппендицит.

Операцияны хаттау.

Жалпы наркоз берілу барысында операциялық алаңды 3 рет  вокадин ерітіндісімен сүрткеннен кейін, оң жақ мықын аймағын Волкович – Дьяконов тілуі бойынша қабат – қабатымен  іш қуысы кесілді. Бұл кезде жалқық анықталмаған. Жарақатқа соқыр ішектің құрт тәріздес өсіндісі қиылысқан. Техникалық қиындықтармен құрт тәріздес өсінді жарақат арқылы шығарылған, ұзындығы12-13 см, гиперемияланған және қалындаған. Кей жерлері фибринмен жабылған. Соқыр ішектің күмбезі қалыңдап, инфильтрацияланған. Құрт тәріздес өсіндінің шажырқайы қысқышпен қысылған, содан кейін кесіліп – тігілген және байланған. Аппендициттің культясы соқыр ішектің қабырғасына кисеті тігіспен ішке енгізілген. Кіші жамбас тексерілген, құрғақ. Қабат – қабатымен тігіс салынып, асептикалық таңғыш байланды.