Нефротикалық синдром патогенезі

Нефротикалық синдром – жедел және созылмалы бүйрек ауруларының көбіне тән синромдардың бірі. Нефрологиялық науқастардың болжамын бағалауда бұл синдромның болуы Брайттың заманында-ақ айтарлықтай күрделі факт болып есептелген.

Нефротикалық синдром – клиникасында жоғары протеинуриямен, ақуыздық, липидтік, су-тұз алмасуының бұзылуы нәтижесінде гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия және анасарка, сулы қуыстардың пайда болуына дейін жететін массивті ісінулермен көрінеді.

Нефротикалық синромда ағзаның гемостаздық жүйесіндегі өзгерістердің кең спектрі оны бөліп қарастыруды маңызды етеді. Мұның маңыздылығы қосымша субъективті көріністердің (айтарлықтай жайылған ісінулер) болуы ғана емес, сонымен қатар қауіпті асқынулардың, емінің қиындығының және болжамының ауырлығының болуы. Ересектерде нефротикалық синдромның белгілері айқын, спонтанды ремиссия сирек болса да, әдетте шумақшалық фильтрация ұзақ уақыт сақталады, артериальді гипертензия, гематурия болмайды, сонда да көп жағдайда ауру тоқтаусыз үдейді, СБЖ дамды. Сол себепті нефротикалық синдромды ерте анықтап, оның себебін тауып, белсенді ем жүргізу маңызды. Нефротикалық синром әдетте бүйректің зақымдануын көрсетеді, сондықтан ол «бүйректік» деп аталатын басқа белгілермен (м: цистит немесе қуық ісігінде формалық элементтердің көптігіне байланысты дамыған протеинурия) салыстырғанда нағыз бүйрек паталогиясын көрсетеді. Нефротикалық синдромның негізінде 2 түрлі бүйрек зақымдану жатыр – амилоидоз немесе жиі кездесетін, әрқашан протеинуриямен жүретін – шумақшалық зақымданудың әртүрлі варианттары ( электронды микроскоппен ғана көрінетін минимальдіден бастап, гломерулонефриттің әртүрлі варианттарына дейін, сонымен қатар фибропластикалық және фокальді сегментарлы гломерулярлы гиалиноз). [5, 11]

Нефротикалық синдром көбінде бүйректің өзіндік зақымдануында – жедел және созылмалы гломерулонефритте дамиды. Дегенмен қазіргі кезде жүйелі аурулар себебінен де жиіледі (ЖҚЖ, геморрагиялық васкулит, түйінді периартериит, склеродермия, ревматизм, РА, гранулематоздар және т.б.)

Инфекциялық этиологиялы аурулар (өкпедегі, сүйектегі созылмалы іріңді процестер, туберкулез, мерез, актиномикоз, жеделдеу бактериальді эндокардит), паразитарлы аурулар (малярия, шизостомоз), әсіресе HBs-антигенмен байланысты және жүйелі көріністері бар бауыр аурулары, қан аурулары (лимфогранулематоз, ходжкиндік емес лимфома, миеломды ауру, аралас криоглобулинемия, орақпішінді клеткалы анемия), аллергиялық (атопиялық) аурулар ( поллиноз, тағамдық идиосинкразия, қант диабеті), ірі веналардың тромбозы (бүйректік қана емес, төменгі қуыс, сан веналары, т.б.) да нефротикалық синдромды тудырады.

Нефротикалық синдром медикаменттерге байланысты болуы мүмкін. Нефротикалық синдромның дамуына әкелетін бүйрек зақымдануын индуцирлейтін дәрмектерге эпилепсияға қарсы препараттар, висмут, алтын, сынап дәрмектері, Д-пенициламин, антибиотиктер, витаминдер т.б. жатады. Бүйректің дара зақымдануынан басқа барлық мүшелер мен жүйелердің қатысуымен жүретін ауыр дәрілік ауру дамуы мүмкін.

Бронхогенді ракта, бүйрек паренхимасының, асқазанның, тоқ ішектің қатерлі ісігінде дамитын паранеопластикалық нефротикалық синдромды да ескеру керек.

Негізгі клиникалық көрінісі нефротикалық синдром болатын, сирек кездесетін генетикалық ауру болады. Оларға финдік типті туа пайда болған нефротикалық синром, тырнақ пластинкалары синдромы ( “nail patella syndrome” ) және т.б. жатады.

Аталған барлық ауруларда нефротикалық синдром жоғарыда айтылған бүйрек зақымдануының екі вариантымен – амилоидоз немесе гломерулонефрит түрінде әр сырқатқа өзіне тән зақымдану жиілігінде өтеді. Мысалы кезеңді ауруда нефротикалық синдром 100% амилоидоз түрінде, ЖҚЖ-де әдетте гломерулонефрит түрінде, ревматоидты артритте көбінесе амилоидоз дамиды, жеделдеу бактериальді эндокардитте амилоидоз бен гломерулонефрит бірдей жиілікте кездеседі.

Сонымен, нефротикалық синдромның этиологиясы әртүрлі, ал оның көріністеріне спецификалық тән емес, сондықтан белгілі бір дәрежеде патогенездік механизмі ортақ болады.

Осылайша массивті протеинурия тәуліктік 3,5г белоктан жоғары бөлінуі (негізінен альбумин, сонымен қатар церуплазмин, трансферрин, гаптоглобин, иммуноглобулин және т.б) нефротикалық синдромның негізгі симптомы болып табылады.

Нефротикалық синдромы бар науқастардың несебінде гликопротеид, липопротеид, көптеген ферменттер анықталады, бұлар латентті нефриті бар науқастар және сау адамдардың зәрінде осылардың мөлшері жүз есеге жоғарлауы мүмкін (мысалы, трансамидиназда), бұл нефропатияның қосымша белгісі ретінде қарастырылады.

Массивті протеинуриядан кейін дамыған гипопротеинемия нефротикалық синдромның міндетті белгісі болып табылады. Жиі қанда жалпы белок мөлшерінің төмендеуі, әсіресе альбуминнің төмендеуі қан сары суындағы онкотикалық қысымының төмендеуіне әкеледі.

Гипопротеинемия жиі ішектегі белоктың жоғарлауымен өршейді, организмдегі белок катаболизм күшеюі сонымен қатар иммуноглобулиннің, бүйректің лимфатикалық жүйесінің белокты блокада әсерінен белок каналша реабсорция төмендеуі және бүйрек интерстиция ісінуі болады.

Нефротикалық синдром кезінде гипоальбуминемиямен қатар басқадай диспротеинемия белгілері анықталады – гипер-α2-глобулинемия, кейде гипер-гамма-глобулинемия (нефротикалық синдромның этиологиясы амилоидты және жүйелі болған кезде), нефриттің нефротикалық түріне гипо-гамма-глобулинемия тән.

Нефротикалық синдромның маңызды белгісі қандағы холестериннің жоғарлауымен жүретін гиперлипидемия, бетта-липопротеид, үшглицерид және осылардың фракцияларының бір-біріне сәйкессіздігі анықталады. Нефротикалық синдром кезінде гиперлипидемияның даму механизмі толық анықталмаған. Алайда ол басқа бүйрек аурулары кезінде де байқалады. Қан сары суындағы липидтің жиналуынгипоальбуминемия және бүйректегімай метоболизмінің төмендеуімен байланыстырады.

Нефротикалық синдром кезінде белок және липид алмасуының бұзылыстарымен қатар параллель түрде қанды ұютушы және қанды ұюытуға қарсы жүйелерде де өзгерістер болады. Оның негізгі себебі қанның гиперкоагуляциясы , бірінші орында қан сары суында антикоагулянт және фибринолитикалық факторлардың төмендеуіне, ал екінші жағынан кинин-калликреин жүйесінің белсендірілуіне байланысты.қанның гиперкоагуляциясы бүйректің морфологиялық өзгерістерің күшейтеді (шумақшада фибриноген-фибрин жиналады, тамырішілік локальді коагуляция), ал кейінірек диурез ануреяға дейін, нефротикалық синдром өседі, тамырішілік тромбозды шақырады. Осылайша нефротикалық аурулардың осы гемеостаздық бұзылысының нысанасы нефропатияның күрделі белсендіріп қана қоймай, сонымен қатар ол патогендік терапия тәсілін таңдап алуға мумкіндік береді. Нефротикалық синдром кезінде диспротеинемия соңынан су-электр баланс бұзылысы туындайды. Заңдық бойынша қан сары суында онкотикалық қысымы төмендеуі интерстициалды тінге су-электролиттің шығуы гиповолемияға әкеледі, ол компенсаторлы механизмді іске шақырады, бірінші альдестерон жүйесін және АДГ іске қосады. Осының нәтижесінде бүйректе су және натрий реабсорбциясы жоғарлайды, калийдің каналдық секрециясы жоғарлайды, ол қанда бикарбонат концентрациясын жоғарлатып шақыруы мүмкін.

Нефротикалық синдром кезіндегі су-электрлік ығысу фосфор-кальций алмасудың бұзылысымен қоса жүреді, ол гипофосфотемия, әсіресе гипокальциемиямен жүріп жайылған остеопороз дамуына әкелуі мүмкін.

Иммунитеттің гуморальды және клеткалық көрсеткіштер, Т-лимфоциттердің жеке құрамы, онда функциялық қасиеті, әсіресе фагоцитоз, нефротикалық ферменттік белсенділігі, нефропатия белсенділігін бағалауда қолданады. Осылайша, гомеостаздың күрделі ығысуы нефротикалық синдромды қамтып көрсету, нефропатия патогенезінің механизмін, ал екінші жағынан ағзаның компенсаторлы реакциясы, нефротикалық синдромның негізгі клиникалық көріністерін жүргізуге және емін ажыратуға мүмкіндік береді.

Нефротикалық синдромның басты клиникалық белгісі ісіну, ол анасаркаға дейін барады (асцит, гидроперикард), осылар науқастың негізгі шағымдары болып табылады.

Нефротикалық ісіну өзінің шығуы бойынша гипопротеинемия болып саналады. Жоғарыда айтылған қан сары суында онкотикалық қысымның төмендеуі су мен электрдің интерстициальды тінге шығуына әкеледі, ол ісінуді шақырады. Екіншілік дамыған гиперальдостеронизм натрий хлоридімен және судың жиналуын күшейтеді. Сонымен бірге судың каналдық реабсорбциясы жоғарлайды. Соның нәтижесінде АДГ секрециясы жоғарлауы ісінулік нефротиклық синдромды жайылмалы және тұрақты етеді. Бұған ренин-альдостерон жүйесінің гиповолемия белсенділігіне әсер етеді. Нефротикалық синдром кезіндегі ісінудің негізгі механизмі Олдрич пробасы анықтайды. Ол 1-2 мин (қалыпты көрсеткіш – 40-55 мин) анықталады.

Нефротикалық ісіну, нефротикалық синдромның басқада белгілері сияқты протеинурия біртіндеп жоғарылауында дамиды. Осыған байланысты нефротикалық синдром аурудың басында дамуы мүмкін. Кейінірек қайталанбай кейде сирек рецидив береді, бұл аурудың ағымының қолайсыз екендігін көрсетеді. Нефротикалық синдромның болжамы ремиссия ұзақтыған анықтайды, спонтанды және медикаментозды. Нефротикалық синдромда үзіліссіз рецидив ағымы болса, ол қолайсыз болып саналады. Әсіресе тез өршейтін түрі және АҚмен бірге жүретін болса, ол қолайсыз болып саналады.

Нефропатияның терминальды стадиясында нефротикалық синдром туындауы, оның өршуін көрсетеді.

Терінің әртүрлі локализациясында тілме тәрізді эритема туындаса (жиі іш аймағында және аяқта) ол жергілікті ауырсыну және лихорадкамен бірге жүрсе инфекцияның қосылуына тән, жекелеп алғанда стрептококкты және антибиотик тағайындауды қажет етеді. Алайда, бұндай суретті ұзақ уақытглюкокортикоидты терапия болғанда да көруге болады. Тамырішілік тромбоз әсіресе ірі тамырлық тромбоз кезінде қатты ауырсыну геморрагиялық бөртпе, тромбоцитопения тән, олкоагулограмма өзгеріске сәйкес келеді.

Егер аталған белгілер абдоминальді ауырсынумен бірге жүрсе, жиі перитонеальды симтом және диурездің төмендеуі болса, тамырішілік тромбозы жоққа шығарып, нефротикалық криздің дамуын ойлау керек. Көптеген авторлар бойынша, ол инфекция қосылуы және кинин жүйесінің белсенділігі бірден жоғарлауымен түсіндіріледі.

Нефротикалық синдромның ауыр асқынулары церкуляторлы бұзылуы, ең бірінші гиповолемия коллапс, қазіргі заманға сай емге қарамастан кейде қайтымсыз фетальды сипатқа ие болады.

Нефротикалық синдромда атеросклероздың дамуы талқыланады. Бұл кезде гиперлипидемия болады, алайда, асқыну жиілігі соңдай маңызды емес.

Сонымен нефротикалық синдромды нефрологиялық науқастарда жалпы болжамын төмендеуімен көрсетуге болады. Ол тез бүйрек жетіспеушілігің дамуына әкеледі. Ол бүйрек функциясы төмендемей науқасы жағдайын ауырлатады.

Нефротикалық синдромды өз уақытында анықтау маңызды. Нефротикалық синдром кезіндегі гипопротеинемия бүйрекпен белокты жоғалытуыменбайланысты, тәуліктік протеинурия мөлшері лабораториялық көрсеткіштердің негізгі белгісі болып саналады. Ол жоғарыда көрсетілген биохимиялық белгілермен бірге нефротикалық синдромды диагностикалық салыстырмалы түрде қарапайым етеді. Ажырату диагностикасында нефротикалық синдромның барлық белгілері арнайы емес сипатта болады. Нефротикалық синдромның емдік тактикасы назалогиялық шығуына байланысты әртүрлі болады. Нефротикалық синдромның негізінде нефронның зақымдануы жатыр, әсіресе шумақшалардың, ол екінші процесстің нефрит және амилоидоздың дамуына әкеледі. Сондықтан ажырату диагностикасында осы екі жағдайды ажырата білу кере, ал нефрит болған жағдайда морфологиялық түрін анықтау керек. Ол ем белсенділігің анықтауға мүмкіндік береді. Ал екінші жағынан нефротикалық синдром этиалогиясын анықтау керек. Ол жалпы болжамды бағалауға маңызды және сәйкес келетін рацинальды терапияны тағайындауға қажет. Сөзсіз, амилоидоздың дамуымен жүретін ауруларда (бірінші созылмалы іріңдеу, туберкулез, ревматоидты артрит, периодты аурулар), жанұялық анамнез (мысалы, науқастуыстарындағы аурудың ұстамалары), нефротикалық синдромда гепато- және спленомегалия анықталады, ішектің сіңірілу бұзылысы синдромы, СБЖ-гі жоғары протеинурия және нефротикалық синдромның басқада белгілері , гиперфибриноген және тромбоцитоз анықталса, Т- және В-лимфоциттері қандағы мөлшері өте төмендесе амилоидоз жайлы ойлау керек. Амилоидоздың нақты диогностикалық әдісі бүйректен биопсия алу керек, кейде бұл биопсияны тікішектен немесе қызыл иек тінінің (десна) биопсиясымен алмастыруға болады.

Амилоидоздың дамуына әкелетін аурулар ішінде және гломерулонефриттік өзгерістер бар аурулар ішінде этиологиясы кейде анықталады, кейде анықталмайды. Туберкулез, малярия, сифилис, лейшманиоз, шистосомоз, жедел асты бактериальды эндокардиткезінде нефротикалық синдром «инфекция» этиологиясы болады. Бұл ауруларға қарсы жүйелі қызыл жегіде, ревмотоидты ауруда, түйіндіпериартеритте, склеродермияда, геморрагиялық васкулитте, бейспецификалық жаралы колитте, лимфогранулематозда, миеломды аурудаболатын нефротикалық синдром этиологиясы белгісіз болып қалады, алайда, бұл жағдайда көптеген дәрілер, вакциналар әртүрлі локализациядағы ісіктер нефротикалық синдромды шақыруы мүмкін.

Нефротикалық синдром этиологиясы толығымен анықтау, ол этиологиялық емінде маңызды. Сондықтан әсер етуші факторды анықтау инфекциямен күрес, созылмалы іріңді ошақты радикальді тазалау, ісік – өз бетімен нефротикалық синдромды қайтадан шақыруы мүмкін. Өкінішке орай көп жағдайда нефротикалық синдромның этиологиялық принципі анық емес, ол патогенетикалық және симптоматикалық ем жүргізуге байланысты.

Осылай нефротикалық синдромды анықтау және дұрыс жүргізу ( этиологияны анықтау, ажырату диагнозын жүргізу ) маңызды мағынасы бар, болжамын анықтауға, емінің белсенділігінің шешуге маңызды.

Нефротикалық синдром болжамы көптеген факторларға байланысты оларға нефротикалық синдромға әкелетін нефропатия, нефропатия және нефротикалық синдром ұзақтығы, нефротикалық синдром ағымы (рецидивтің жиіліг, артериалды гипертония) морфологиялық өзгерістер жатады.

Нефротикалық синдромның спонтанды ремиссиясы балаларға қарағанда үлкендер сирек туындайды.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

Нефротикалық синдром патогенезі

Нефротикалық синдром патогенезі

Добавить комментарий Отменить ответ