Құрсақ аортасына операциялар

Құрсақтық аорта бөліміне жасалатын операциялар

Құрсақ аортасына жету жолдары

Аортаның құрсақтық бөлігіне жетудің универсалды әдісі ол төстің семсер тәрізді өсіндісінен бастап, қасағаға дейінгі кіндікті сол жағынан айнала өтетін лапаротомия әдісі. Мұндай жағдайда науқастың бел аумағына валик қойылуы керек. Ішпердені Микулич қысқышымен бекіткеннен кейін, жаракеңейткішпен құрсақ қуысын ашып, темірмен қарым қатынас болмас үшін оны изотоникалық ертіндіге малынған жылы матаны қояды. Рет ретімен, жараның жоғарғы жағынан шарбы, тоқ ішекті, ал оң жақ бөлікке жіңішке ішекті шығарып орналастырады. Құрсақ қуысынан бөлінген барлық бөлінділерді (ішек, шарбы және т.б) жылы изотоникалық ертіндімен ылғалданған матамен жауып қояды. Кейін құрсақ қуысына 3 терең және кең болып келетін жаракеңейткіш ілмектерді (крючок) енгізіп, аорта орналастан аумақты жалаңаштайды. Пальпация арқылы аортаның пульсациясын сезіп, оның үстіндегі париетальды ішпердені, кейіннен жақса васкуляризацияланған парааортальды клечатканы (жасұнық) электропышақпен кеседі. Аорта жалаңаштаған кейін, тұйық әдіспен (тупым путем) оның бүйір жақтарын мобилизациялайды.

Ары қарай тактика аорта өзіндегі патологияға байланысты болып келеді. Аорта стенозы болса, бұл жалаңаштау жетіп жатыр. Егер науқаста осы жерде аорта оклюзиясы бүйрек артериясына дейін жеткен болса, онда аортаны жоғарырақ мобилизация жасау керек. Жолда зақымдалған аналық без венасы болса, оны байлап кетуге ал бүйректік вена зақымдалса, оған тамырлық тігіс салу керек. Төменгі ішперделік вена зақымдалса, оны тігіп, байлаған дұрыс болады.

құрсақ аортасына жету — Құрсақтық аорта бөліміне жету үшін жасалатын тіліктер

Параректальды жету әдісі

Бұл әдістің негізгі артықшылығы, ішек травматизациясының азаюы, себебі бұл кезде аортаға жету үшін сол жақтық параректальды әдіс қолданылады. Бірақ бұл кезде аортаны жақсы көруге және кеңінен қолжетімді ете алмайды, сонымен қатар дене салмағы артық адамдарға ыңғайсыз әдіс болып келеді. Сондықтан бұл әдіс көп жағдайда бирфукациялық аорта сандық шунттау операциясымен шектеледі. Параректальды әдістің тағы бір жетіспейтін жағы ол қабырға аралық невртерді кесуге тура келуі, соның нәтижесінде құрсақтың тік бұлшықеттерінің атрофиясына алып келіп, кейіннен вентральды жарық пайда болу қауіпі бар.

Науқас арқасына валик қойып жатады. Алғашқы тілікті құрсақтың тік бұлышықетінің латеральды жағынан қабырға доғасынан бастап, 3 см шап байламына жетпей тоқтатады. Жараға ішперде жағынан мата бұлды салып, терең және кең жаракеңейткішпен жараны ашады. Бұл кезде операциялық столды хирургке қарама – қарсы жаққа біраз еңкейту керек. Сол жақтан тілік жасалғанда, жарада жалпы мықын артериясы, аорта және оның қасындағы несепағар көрінеді. Бұл жету әдісі арқылы еш кедергісіз белдік симпатэктомия жүргізуге болады.

Торокофренопараректальды жету әдісі.

Бұл әдіс тек аортаның барлық бөлімдеріне кең жеткізіп қана қоймай, оның висцеральды тармақтарына да жетуге мүмкіндік береді (оң жақ бүйректік артерияны санамағанда). Ол аортаның инфраренальды аумағын протездеу кезінде, жоғары окклюзия кезінде аса ыңғайлы. Себебі он екі елі ішектің мобилизациясын қажет етпейді және бүйректік артериядан жоғары аумақтағы аортаға қысқыш салғанға ыңғайлы болып келеді.

Науқас жағдайы. Науқасты операциялық столға кеудесі оң жақта, сол қолды алға созып алдыңғы бүйрірлік торокотомиядағыдай жатқызады. Бел асына валик қояды. Тері кесуін жетінші –сегізінші қабырға аралықтан жүргіледі. Кесу шап каналына 5 см қалғанда тоқтатылады.

Құрсақ маңы кеңістікке кіргенде тупфермен немесе қолмен жұмыс жасай отырып, паранефральды сыла, ішпердені дифрагмадан бөліп алады. Қабырғаны кеуде жаракеңейткішімен ашып, жолда кездесетін ағзаларды шетке ығыстыра отырып, пальпация арқылы аортаға жетіп, маңындағы диафрагма аяқшасын және парааортальды клечатканы кеседі.

аортаға жетудің жолы — Бүйірлік бөліктен жету (сипаттамасы жоғарыда)

Кеңейтілген ретроперитонеальды жету жолы

Аортаның инфра – және юкстаренальды бөлімдері зақымдалғанда оптимальды жету әдістерінің бірі. Бұл әдістің торокофренолюмботомиядан артықшылығы – френо және тракотомияның болмауы, өз алдына науқасқа жеңілдеу операция болып табылады.

Науқас алдыңғы бүйірлік торакотомиядағыдай сол жақтан: қолды көтерілген және жанына қойылған, бел астына валик қойылған. Операциялық стол оң жаққа қарай жантайған болу керек. Кесуді іштің тік бұлшықетінің проекциясында 2 см кіндіктен төмен, латеральды жүргізіп келіп, артқы қолтықасты сызығына дейін жетеді. Тупфермен немесе қолмен ішпердені мобилизация жасап, медиальды тартып алып кетеді. Аорта пульсациясын анықтайды. Мобилизация жүргізген кейін аорта маңындағы белдік және төменгі шарбылық артерия анық көрінеді.

БИРФУКАЦИЯЛЫҚ АОРТОСАНДЫҚ ШУНТТАУ

Операцияға көрсеткіш болып: аортаның терминальды бөлімінің стенозы немесе окклюзиясы. Бұл операция тамырлы хирургиядағы кең тарағандардың бірі болып келеді. Операция науқаста Лериш синдромы 200 м кейінгі ақсаңдау белгілері болса жасалады. Операция эндотрахеальды сбалансирленген анестезия көмегімен жүргізіледі.

Науқас операция столында арқасымен, бел астына валик қойылып жатқызылады. Хирургиялық жету жолы: ұзыннан орталық лапаротомия жүргізіледі. Пластикалық материал ретінде – бифуркационды протездер кез келген синтетикалық материалдан жасалғанын алады. Протез өлшемін операция алдында ангиография немесе ультрадыбыстық зерттеу арқылы таңдап алынады.

Операцияны әрдайым сан артериясының резвизиясы арқылы, оның операцияға жарайтынына көз жеткізуден кейін бастайды. Егер барлық тамырлар өтімді болса, анастамоз жасауға ең жақсы жер – жалпы сан артериясының тереңге кететін жер жоғары жағында. Бұл жерде артерияның алдыңғы қабырғасының адвентициясын алып тастайды.

Сан артерияларының резвиясын жүргізіп болғаннан кейін, операция жасауға жарайтын болса, толықтай орталық лапаротомия жүргізеді. Аортаны жалаңаштап, оның төменгі шажырқай артериясының шыққан жерінен бастап оның қабырғасының қалыңдығына баға береді. Егер аорта жұмсақ болса, онда процесс мықын артерияларында орналасқан. Мұндай жағдайда оптималды анастамоз салатын жер –аортаның терминальды аумағы, соның ішінде төменгі шажырқай шыққан жерден аорта бифуркациясына дейінгі аумақ. Аорта атероматозы кезінде оның соңғы бөлімдері зақымдалған болып келеді. Осы жағдайда, анастомоз үшін ең жақсы жер – аортаның алдыңғы қабырғасындағы төменгі шажырқай артериясыны мен бүйрек артериясының аумағында жатады. Бұл жер негізінен анастамоз салу үшін ең әмбебап (универсальды) болып келеді.

БИФУРКАЦИЯЛЫҚ АОРТОСАНДЫҚ ПРОТЕЗДЕУ

Операцияға көрсеткіш: жоғары (инфраренальды) аорта окклюзиясы кезінде кейбір науқастарда зақымдалулар бүйрек артериясына және одан жоғары таралады. Мұндай жағдайда радикальды хирургиялық ем аортаны протездеу және тромбэндартерэктомия бүйрек артерия деңгейінен жүргізіледі.

Бұл операцияда хирургиялық жету жолы ретроперитонеальды немесе торокофренопараректальды жету жолын таңдайды. Аорта аумағын тазалап, жалаңаштағаннан кейін сол жақ бүйрек артериясын сол жақ бел артериясына дейінгі 2 см аралықтан мобилизациялап, бүйрек артериясының қанағымын бағалайды. Аортаның сол жақ қабырғасынан ұзыннан аортотомияны бүйрек артериясынан 2 см жоғары және одан 5 см төменге дейін жетіп жүргізеді. Аорта шеттерін пинцетпен ашып, тромбэктомия барлық кесілген аумақтан жүргізеді. Бүйрек артериясының қосымша визуалды бақылап, оны да жабысып қалған тромбтар, интима және детриттерден айырады. Жараны изотоникалық натрий хлорид ертіндімен жуып, уақытша сол жақ бүйрек артериясымен қан жүргізу арқылы онан детриттерді жуады.

Аорта жарасын үзіліссіз полипропиленді жіппен 2/0 немесе 3/0 тігеді. Бүйрек артериясынан жоғары аортаны қысу 30-40 мин.аспауы керек. Аортаның дистальды бөлімін толықтай тігіп тастайды. Бүйрек артериясының маңынан бос орналасқан аорта соңына бифуркационды протездің шетін тігеді. Тігу техникасы әдеттегі аортосандық протездеу кезіндегідей жүргізіледі. Сол жақ браншаны тігу қиындық туғыза қоймайды. Ал оң жақ бранша науқастың операциялық столда ерекше позада жатуына байланысты күрделі болып келеді. Соқыр әдіспен Шамли қысқышын соңына марля қысып қатаң түрде мықын артериясынң бойымен енгізу керек. Ары қарай браншаны тігу процедурасы әдеттегі аортосандық шунттаудан еш айырмашылығы жоқ

ҚҰРСАҚ –МЫҚЫН АОРТА АУМАҒЫНДАҒЫ ЭНДАРТЕРИЭКТОМИЯ

Көрсеткіштер: құрсақ аортасының атеросклеротикалық окклюзиясы, сонымен қатар, мықын, сан және терең саң артериясының декомпенсация сатысындағы қанайналым бұзылыстары.

Аортамықын аумағындағы эндоартерэктомия нәтижесіне жеткен болып саналады, егер беткей сан және терең артерия өтіміділігі жақсарса. Артериялардың зақымдалу ерекшеліктері ангиография және операция кезіндегі артериялар резвизия ақпараттарына сүйене отырып қояды. Егер бір жақ мықын артериясы толықтай зақымдалу байқалса, онда эверсионды эндартерэктомия жүргізілуі мүмкін.

Эндоартерэктомияға қарсы көрсеткіш – операция жасайтын аумаққа қанның келуі немесе кетуі нашар болса; сонымен қатар аневризмалық аортаның кеңеюі, айқын патологиялық иілімдер, аорта қабырғасындағы айқын кальциноздар және облитерациялық эндартеритте қарсы көрсеткіш болып табылады.

Науқас жағдайы –арқасымен жатады. Жансыздандыру эндотрахеальды наркоз, эпидуральды немесе ми-жұлындық анестезия.

Құрсақ аортасының және барлық мықын-сан аумағындағы окклюзияға эндартерэктомия жасауға жету жолды ол құрсақішілік лапаратомиялық әдіс. Себебі бұл кезде барлық тамырларға резвизия жасауға және операция жасауға жақсы жағдай туындайды.

Операция техникасы. Орталық лапаратомиядан кейін, аорта бифуркация аумағынан, артқы париетальды ішпердені ашып, аортаның терминальды аумағын және мықын аортерияларын жалаңаштайды. Аортаны бөлу кезінде төменгі шажырқайлық және бел артерияларына мұқият болу керек. Аорта және мықын артерияларын мобилизация жүргізгеннен кейін окклюзия жоғары және төменгі жағына қысқыш салады.

Ары қарай бифуркция жоғары жағынан көлденең аортотомияны мықын артериясын қоса тілумен жүргізеді. Жара шеттерін ұстағышпен (держалка) ашып, кейінен диссектор, распатор және арнайы буждардың көмегімен өзгерген интиманы ішкі эластикалық мембранаға дейін тромботикалық массалармен және атероматозды табақшалармен қоса алып тастайды.

Тамырлар қабырғасында кальциноздар болса, осы манипуляцияны аса сақтықпен жасау керек, себебі тамырдың перфорация қауіпі бар. Эндартериэктомиядан кейін жара аумағын мұқият қарап шығу керек. Гепарин ертіндісімен жуып, аорта жарасына айналмалы (обвивной) үзіліссіз тігіс салынады.

ҚҰРСАҚ АОРТАСЫНЫҢ АНЕВРИЗМАСЫ КЕЗІНДЕГІ РЕЗЕКЦИЯСЫ, ПРОТЕЗДЕУМЕН

Көрсеткіштер: құрсақ аортасының аневризмасы немесе басқа да өзгерістер. Аортаны терминальды бөлімде 2-3 см бүйрек артериясының шыққан жерінен бастап, аорта бифуркциясына дейінгі аумақта кездесуі.

Операцияға сонымен қатар симтомсыз, жасырын жүрген аневризмалар диаметрі 5 см артық және жарылу алдындағы және жарылған аневризмалар жатады.

Науқас жағдайы. Арқасымен операциялық столда жатады.

Жансыздандыру – эндотрахеальды ингаляциялық наркоз, кей кезде эпидуральды немесе ми –жұлындық анестезия.

Жету жолы – семсер тәрізді өсіндіден бастап кіндікті сол жағынан айнала өтетін кесу жолы. Жалпы мықын артерияларына қысқыш қою және басқа да манипуляция қажет болғанда қосымша тіліктер арқылы жараны кеңейтуге болады.

Операция техникасы. Құрсақ және жалпы сан артерияларын әдеттегі методика бойынша жалаңаштайды. Ондағы патологиялық өзгерістерді визуалды баға беріп, ондағы жалпы және беткей, терең сан артерияларын тарникетпен немесе резеңке ұстағыштарға (держалка) алып бөліп алады. Жараны ылғалды салфеткамен жауып қояды.

Семсер тәрізді өсіндіден бастап қасағаға дейінгі тілік жасайды, құрсақ қуысын ашады. Шарбы түбіне 50 мл 0,25% новокаин ертіндісін енгізгеннен кейін тоқ ішек рефлексогенді жолдарына тежегеннен кейін, жіңішке ішекті изотоникалық натрий хлорид ертіндісіне малынған матамен жауып қояды. Операция ортасында бұл матаны қайта ылғалдандырып отырады. Аневризма алдыңғы қабырғасы аумағынан париетальды ішпердені ашады. Барлық аневризманы мобилизация жасауға тырысудың керегі жоқ. Тек аневризмалық мөшектің айналасындағы тіндерді диссектор немесе саусақтың көмегімен ашып алса жеткілікті. Кейіннен құрсақ арты аумағында аорта бифуркациялық протезіне арналған тунель жасайды. Аортадан аневризмадан проксимальды және мықын артериясынан дистальды пластмассалық турникетке алып немесе резеңке ұстағышқа (держалка) алады.

Ішіне 10 000 ӘБ гепарин енгізеді. Төменгі шарбы артериясын аневризматикалық өзгерген аортадан шыққан жерінен байлайды. Аортальды қысқышпен құрсақ аортасына аневризма үстінен қысады. Екі мықын артериясын тігіп мықты жібек немесе лавсан №6 жіптерімен байлау керек.

Аневризманы көледең тілікпен, бифуркциядан бастап мөшек соңына дейін ашады. Қан кетуді одан атравматикалық инемен тігу арқылы тоқтадады. Тамыр ішіне протезді енгізіп тігу кезінде төменгі шажырқай артериясына пластмаса трубка арқылы 0,25% новокаин ертіндісін және гепарин (1000 ӘБ) тромбозды алдын алу үшін енгізіп жіберу керек.

Қан тоқтатқаннан кейін кесілген жердің проксималды шетіен Т- тәрізді тігіспен тігуді бастайды. Мұндай жағдайда патологиялық өзгерісі бар аумақтан, патологиялық аз өзгерген аумақа дейінгі аралықтан цилиндр түзіледі. Аортаның артқы қабырғасын жекелмей ақ қоюға болады, бұл операция уақытын қысқартып, травматизация деңгейін азайтады.

Протез үшін тіндік бифуркциялық фторлон –лавсандық протезді қолданады.

Протез ұзындығын созылған күйде тұрғанда анықтап алады. Алдымен атравматикалық инемен протездің артқы қабырғасына үзіліссіз тігіс ішінен салып алады. Осы инемен хирург ақырындап алдыңғы қабырғасына келіп сыртынан үзіліссіз тігіспен тігеді. Қанды әдейі жіберіп, анастамоз сәттілігін тексеріп, бақылайды 4-5 сек. Қысқышты қайта жауып, қажет болса қосымша тігісті анастамоз линиясына тігеді.

Бұдан кейін протездің төменгі жағындағы бөлігін жалпы сан артериясына алып келіп, онда ешбір патология байқалмаса, бүйір –соңына анастамозын жасайды.

Анастамозға соңғы тігіс салмас бұрын артерия ішіне 1000-2000 ӘБ гепарин енгізіп жіберу керек. Қанайналымды баяу, біріндеп жібереді. Алдымен бірінші содан кейін екінші бифуркциялық тармақтан жібереді. Алдымен дистальды анастамозды іске қосады. Бәрі сәтті өткеннен кейін анастамозды өмірге қабілеті бар бұлшықетпен жауып қояды. Бифуркциялық протездің негізгі бөлігін аневризмалық мөшек қабырғасымен жабады.

Артқы париетальды ішпердені үзіліссіз тігіспен тігеді. Жіңішке ішек ілмектерін өз орнына салады. Әдеттегідей алдыңғы құрсақ қабырғасына тігіс салып жабады.

Қорыта келгенде, құрсақ қуысындағы аорта бөліміне операциялар сан алуан болып келгенімен, бұл жұмыста мен тек оның ең негізгі түрлерін тоқталып кеттім. Олар өз алдына ұқсас болып келгенімен бір бірінен айтарлықтай айырмашлықтары бар. Науқастағы патологиялық жағдайды сипатына, көлеміне, ерекшеліктеріне және көрсеткіштеріне байланысты қандай операция түрін қолдануды таңдау тамырлы хирургия бөліміндегі маңызды қызметтердің бірі. Бұл кезде мүмкіндігінше аз травматикалық, ең ыңғайлы әдіске жүгінген абзал, оған қоса, операциядан кейінгі асқыну мен келеңсіз жағдайларды болдырмайтындай операция жүру үшін бұл операциялар техникасы мен ерекшеліктерін білу маңызды. Осы өздік жұмыста (рефератта) мен жалпы хирургқа қажетті алғашқы білімді, оның маңызын, ерекшеліктері, әрбір операцияға жеке дара қысқаша тоқта кетіп, анықтап кеттім. Бұл жұмыстың мақсаты хирург дәрігерге құрсақтағы аортаның әртүрлі генездегі ауруларына ангиохирургиялық емнің сипаттамасы, ауқымына жалпылама шолу, таныстыру болмақ.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз: