Балалық жастағы аппендицит

Балалардағы жедел аппендицит

Жедел аппендицит – балалар жасындағы жедел хирургиялық көмекті талап ететін көп таралған ауру. Ересектердегіден айырмашылығы балалардағы жедел аппендициттің клиникалық ағымы ауыр, ал диагностикасы күрделі. Бұл заңдылықтар баланың дамуындағы анатомо-физиологиялық ерекшеліктерге байланысты бір жастағы балаларда жиірек байқалады. Біріншіден осы жастағыларда жүйке жүйесінің функциялық жетілмеуінен барлық жедел қабыну ауруларының клиникалық көрінісі ұқсас (жоғары дене қызуы, көп реттік құсу, ішек функциясының бұзылысы). Екіншіден балалардағы соқыр ішектің құрт тәріздес өсіндісіндегі қабыну үрдісі аяқ астынан қарқынды өтеді және шектелу механизмі әлсіз байқалады. Үшіншіден – ерте жастағы балаларда тексерудің арнайы қиындығы бар. мазасыздану, жылау, қарау кезіндегі қарсыласу жедел аппендициттің негізгі жергілікті симптомдарын анықтауды қиындатады.

Жедел аппендицит сәбилерде, барлық жастағы балаларда байқалады. Омырау жасындағыларда сирек кездеседі, бірақ ары қарай жиілігі біртіндеп жоғарылап, (жоғарғы шегіне) максимум 10-12 жасқа дейін жетеді.

Бір жасқа дейінгі балаларда аппендициттің сиректігі құрт тәрізді өсіндінің құрылымының анатомиялық ерекшелігімен түсіндіріледі (ішек құрамының іркілуінің болмауы) және бұл жаста қоректенудің сипатына байланысты (сұйық сүт өнімдерімен).

Құрт тәрізді өсіндінің фолликулярлы аппараты қабыну үрдісінің пайда болуында нақты рольге ие. Бір жасқа дейінгі балаларда өсіндінің шырышты қабатында аз мөлшерде фолликулдар көбейіп және соған сәйкес аппендицит ауруы жиілейді. Ер балалар мен қыздарда кездесу жиілігі бірдей.

Жедел аппендицитте спецификалық микроб қоздырғыштары жоқ. Қабынудың дамуындағы негізгі рольге құрт тәрізді өсінді мен ішектің өзіндік микрофлорасы ие.

Басынан өткерген соматикалық және инфекциялық аурулар, туа біткен құрт тәрізді өсіндінің аномалиялары (бұралуы, бүгілуі), өсіндіге бөгде денелердің түсуіне, ішек құрттарының болуы, нәжіс тастарының түзілуі қабыну үрдісінің дамуын арттырады. Басынан өткерген аурулармен тікелей байланысты инфекцияның лимфогенді және гематогенді жол арқылы енуі мүмкін. Жүйке-тамыр факторының әсері еш күмән қалдырмайды: егер бала жасырақ болса, өсінді қабырғасындағы деструктивті-некроздық өзгерістер тез дамиды, бұл аппендикс пен илеоцекальдық аймақтың жүйке аппаратының жетілмеуімен байланысты. Сонымен қатар жергілікті иммунитеттің ролін ұмытпау қажет.

3 жасқа дейінгі балалардағы морфологиялық ерекшеліктер тез тамыр реакциясының дамуын және бактериялық компоненттің қосылуын ынталандырады. Балаларда ересектерге қарағанда ішектің шырышты қабаты микрофлора мен токсикалық заттар үшін өткізгішітігі жоғары. Сондықтан тамыр трофикасы бұзылғанда зақымдалған құрт тәріздес өсінді тезірек инфекцияланып, аппендициттің айқын деструкциялық түрінің гангренозды-перфоративті түрінінің дамуына әкеледі.

Балаларда аппендициттің алдын алуда қоректендірудің дұрыс тәртібін ұсыну, ішектің жұмысының реттілігінің бақылау және созылмалы қабыну ауруларын емдеудің маңызы зор.

Аппендицит балаларда да ересектердегідей негізгі этиология-лық және патогенездік тізбекте жалпы принципті заңдылықтарға ие. Бірақ, илеоцекальды аймақ пен іш қуысындағы анатомо-физиологиялық ерекшеліктер әр жас топтарындағы балаларда құрт тәрізді өсіндіде қабыну үрдісі мен жиілігі бойынша толық айырмашылыққа ие. Балалардағы қандай да болмасын ауытқулар, ыстығының көтерілуі, құсу, ішінің ауыруы, т.б. белгілер хирургті бірден жедел аппендицитті іздеуге мәжбүр етеді, бұған таң қалуға болмайды. Осы бір қарапайым ауруды табу көп уақыт алады, көптеген қиыншылықтар, өкініштер әкеледі.

Жедел аппендицит – балалар жасында кеңінен таралған хирургиялық ауру. Аппендэктомия балалардағы шұғыл хирургиялық операциялардың ішінде 75 % құрайды.

Соңғы жылдары жедел аппендицитті диагностикалау, емдеу жөнінде айтарлықтай табыстар бар: жетілдірілген диагностикалық тәсілдер, құрсақ қуысын тазарту (санация) тәсілдері, жаңадан бір қатар антибиотиктердің (кең спектрлі) пайда болды, ауруды операцияға дайындаудың және операциядан кейінгі емдеудің патогенетикалық негіздері жасалды. Жедел аппендициттен балалар өлімі орташа есеппен 0,2-0,4%. Бірак, 3 жасқа дейінгі балалар тобында өлімділік азаймайды, тіпті ондаған есеге артып отыр (А.И.Ленюшкин басқа зияткерлермен, 1964, Ю.А,Степанов, А.Ф.Дронов, 1974, Державин авт., 1975). Балалар хирургиясында жедел аппендицитке байланысты жасалған операциялар жиілігі жөнінде 1-орын алады, орташа алғанда 40% (А.И.Ленюшкин, 1961, Л.В.Авалиани, 1972, Мавлютова, 1972).

Отандық және шетелдік әдебиеттерде жедел аппендицит 3 жасқа дейінгі балаларда өте аз, саусақпен санарлықтай кездеседі (С.А.Шуршин, 1962, Р.П.Хралов, 1964, В.Микулян, Л.И.Очий, 1971, К.А.Могилевская, Е.Е.Лойно, 1962,1964,1972,1974,1977). Нәресте-лерде жедел аппендицит аз кезігеді (А.Д.Першхава, 1980, И.С.Керницкая, А.С.Буда, 1972, 1959, 1964, 1970, 1971, 1975).

Ю.Ф.Исаковтың клиникасының бақылауына қарағанда 1 жасқа дейінгі 12 балада, оның ішінде үшеуі нәресте, жедел аппендицит анықталған (0,015%). Осыларға жасалған операцияларда барлығын-да бірдей гангренозды перфоративті аппендицит, перитонит болған. Ал 1 жастан асқаннан кейін жедел аппендицит жиілейді. Сол клиникада 2 жасқа дейінгі 164 балаға (0,7%), 2-ден 3-ке дейін — 489 балаға (2,4%) жедел аппендицитке операция жасалған. 10-12 жаста жедел аппендицит жиілейді, яғни ең көбею шегіне жетеді.

Оң жақ мықын аймағының балалардағы ерекшелігін білудің маңызы өте зор, сонымен катар диагностикалау және операция жасауда да алатын орны үлкен.

Балаларда алдыңғы құрсақ қабырғасы қабаты мықын аймағында үлкендердегі сияқты 9 қабаттан түрады (тері, тері асты май қабаты, беткей фасция, сыртқы қисық бұлшық ет апоневрозы, ішкі қисық ет және көлденең іш бұлшық еттері, көлденең фасция, құрсақ алды май қабаты, париеталды іш пердесі), бірақ осылармен қатар анатомиялык ерекшеліктері болады. Бұл ерекшеліктер кішкентай балаларда айқынырақ білінеді. Бұлар: баланың терісі өте нәзік, созылғыш келеді, теріасты май қабаты жақсы жетілген, әсіресе алғашқы 1 жылда. Беткей фасцияның бір-ақ беті бар және ол 7 жастан кейін айкындала түседі. Бұлшық ет қабаттары бір-бірінен накты ажыратылмаған және айқын шектелмеген түрде апоневрозға айналады. Іш пердесі өте нәзік, жұқа тез жыртылады. Кішкентай балаларда іш қабатының алдыңғы қабаттарында ұсақ тамырлар өте көп. Кескен кезде олар тез босайды, әдетте қан көп кетпейді. Іс жүзінде ішектің соқыр ішек-ащы ішек бөлімі адамның ас қорыту жүйесінде өте бір күрделі жаратылыс. Соқыр ішек- ащы ішек бұрышы оң жақ мықын аймағында орналасқан, оны мықын ішектің ақырғы бөлігі, соқыр ішек, аппендикс, баугин кақпасымен бірге тоқ ішектің шыға беріс бөліктері құрайды.

Соқыр ішек-ащы ішек бұрышы, нәрестенің іште даму кезеңінде жалпы ішек түтігінің күрделі кезекті сатыларында жасалынады. Жалпы бұл үрдіс бүкіл іште даму кезеңінде және бала туғанынан кейінгі бірнеше жылды қамтиды. Жалпы эмбриогенезде екі үрдіске тоқтала кету керек. Біріншісі, мықын ішегінің тұрған орны соқыр ішекке байланысты өзгереді, осының әсерінен олардың арасында үшкілденген бұрыш пайда болады. Екінші, баланың даму үрдісінде соқыр ішек өсе түседі де, бұл кезеңде оның ортаңғы қабырғасы шеткі қабырғасына тақалады, бұл ащы ішектің ақырғы бөлігінің тоқ ішекке еніп кетуіне әкеледі, бұл «табиғи» үрдісс.

Баугиниев қақпасы күрделі ішек сфинктері болып есептелінеді: оны мықын ішегінің ақырғы бөлігі құрайды, тоқ ішекке еніп тұрған күйінде жалпы цилиндрге ұқсайды, үстіңгі және астыңғы ернеулері бар, оның құрылысына ащы ішектің де, тоқ ішектің де қабырғалары қатысады. Баугиниев қақпасының сыртқы пішіні және соқыр ішекке кіру тереңдігіне ащы ішек пен тоқ ішектің қосылуына, соқыр ішектің пішініне, т.б. байланысты болады.

Баугиниев қақпасы, тоқ ішек ішіндегісінің ащы ішекке ақтарылып, қайта тасталынуын бөгеп тұратындығы дәлелденген. 1 жасқа дейін оның “табиғи” жетіспеушілігі болады, сондықтан, кейбір зияткерлердың пікірлері бойынша (М.В.Дякин, 1973) соқыр ішек -ащы ішек инвагинациясына әкеледі.

Мұнымен қатар балаларда, бұл маңайда әр түрлі аурулар, іштен туа біткен инвагинациялар, ісіктер (әсіресе қатерлі ісіктер), қабыну үрдістері болуы мүмкін. Сондықтан, аппендэктомия жасағанда бұл жағдай хирургтің есінде үнемі болуы керек. Әсіресе аппендикстің қабынуы күмәнді болған жағдайда.

Аппендикс көп жағдайда соқыр ішектің артқы ішкі бетімен ащы ішектің ақырғы бөлігінің қосылған жерінде орналасқан. Оның құрылуы іште дамудың 3-ші айына жатқызылады, гендік көзқарас бойынша соқыр ішектің жіңішкерген бөлігі болып есептелінеді және оның өсу барысыңда төменгі бөлігінің қалыс қалуынан пайда болады. Эмбрионда ұзындығы 150 мм аппендикс өздігінен ағза тәрізді анықталады (Т.А.Смирнов, 1958). Іштегі нәресте дамуының алғашқы кезеңінде аппендикс соқыр ішектен 3 есе үлкен болады, бірақ әрі карай өсу кезінде біртіндеп қалыс қалады. Нәресте туылар кезде сокыр ішек пен аппендикс бірдей болады. Ішек қабырғасы-ның құрылымы жағынан аппендикс соқыр ішекпен бірдей, тек өзінің шажырқайы бар, соның арқасында ол құрсақ қуысында жылжымалы. Үлкендермен салыстырғанда балалар аппендиксі ұзын, кеңірек. Үлкендерде соқыр ішек пен тоқ ішек ұзындығының қатынасын 1:20 деп алсақ, ал балаларда 1:10, 1:8, 1:4 (Турнер, 1892).

Жедел аппендицитте, аппендикс сол жақ мықын аймағында орналасқан жағдайда диагноз қою біршама қиындау болады (Н.И.Сапежинский, 1960, А.А.Красперов, Н.А.Пропостин, 1974, МА.Лиепинш, 1977).

Цит. Р.Р.Брайцед бойынша (1929) 6 жаска дейін шетінеген 5000 балаларды патологоанатомиялық тексеру кезінде олардың 15%-да аппендикстің іштен туа біткен өзгерістерін байқаған. Аппендикстің бірқалыпты жағдайы тек жақсы бекітілген кезде болады, ал ұзын шажырқайы болып, көрші орналасқан ағзалармен жабыспаған кезде ол соқыр ішекпен бірге жылжып жүре береді. Аппендикстің көптеген орын ауыстыруларына қарамастан, әдебиеттерде өте жиі ұшырасатын орындары айтылады. И.Уткин (1948) мынадай орналасуларын (локализацияларын) айтады:

• төменге қараған аппендикс кіші жамбас қуысында (55%).
• ортадағы соқыр ішектен ішке қарай, аппендикстің ұшы дененің орталық сызығына қарай (26%).
• Ретроцекалдық – соқыр ішектің артында және онымен жабылып тұрады (20%).

4) Сыртқа қарай – соқыр ішектен сыртқа қарай (15%). Қазіргі кезде көпшілік пайдаланып жүрген ыңғайлы,
қарапайым сыныптама бойынша (1906) жедел аппендициттің 4 түрін ажыратады, олар:

1. қарапайым (катаральды)
2. флегмонозды
3. гангренозды (өлеттену)
4. перфоратитвті.

Балаларда жедел аппендициттің ағымы әртүрлі болып, тіпті кей жағдайда өзіне өте ұқсамауы да мүмкін. Бұл ауруға тән емес жалпы белгілердің аурудың негізгі белгілерінен басым болуы, бұл белгілер баланың жасы кіші болған сайын айқындала түседі. Мұны балалардың жеке ағзалары мен жүйелерінің ең бірінші орталық және вегетативті нерв жүйелерінің әлі толық жетілмегендігімен түсіндіруге болады. Сонымен қатар балалармен қарым-қатынас, оларды сұрап тексеру, аурудың негізгі белгілерін анықтаудың қиындықтары өз алдына. Олардың құндылығы әр түрлі факторларга байланысты болады (баламен дұрыс қарым-қатынас, сұрастыру тексеру тәсілдерін меңгеру жетіктігі, дәрігердің өзіндік тәжірибесі). Осындай жағдайларды қарастыра отырып, аурудың клини-касы мен диагностикасын екі түрлі топ бойынша қарастыруға болады:

• ерте жастағы балалардағы жедел аппендицит
• ересек балалардағы жедел аппендицит

Ересек балалардағы жедел аппендициттің клиникасы жалпы алғанда біршама дәрежеде айқынырақ, ал 10 жастан ары карай үлкендердікіне ұксас келеді. Ауру көп жағдайда іштің ауруынан басталады, бірақ іштің белгілі бір, нақтылы жерлері ауырмайды (рефлекторлық фаза). Іштің ауыруы біртіндеп басталып, кейіннен тұрақты түрге көшеді. Аурудың басында іш түгел ауыруы мүмкін немесе асқазанның маңайы не кіндік маңына берілуі мүмкін, одан кейін біртіндеп іштін оң жақ мықын аймағына ауысады да, қозғалғанда, жөтелгенде не күлгенде т.б. күшейіп отырады.Ал кейде іштің ауыруы кенеттен басталады (20%).

Ауырудың алғашқы сағаттарында іштің ауырсынуы біршама күшті болады, біраз уақыттан кейін аздап басылғандай болғанмен мүлдем жоғалып кетпейді. Тек кейбір, сирек жағдайларда, іштің ауыруы кенеттен жоғалып кетеді, бірақ бұл уакытта аппендикстің нерв аппараты қайта калпына келместей болып өліп калады, ал қабыну әлі іш пердесіне жетпей тұрады.

Жедел аппендицитке тән тағы бір белгі – науқас адам ұйықтап жатқан кезде іштің ауыруы тарқамайды.

Құсу – жедел аппендициттің бірден бір белгісі. Біздің бақы-лауымызша ол аурулардың 70% байкалады. Л.Н.Авалиани бойьнша (1972) бұл көрсеткіш 86%-ті құрайды. Құсу негізінен аурудың алғашқы күндерінде болады, көп жағдайда бір-ақ рет, немесе екі рет. Ал 15% ауруларда құсу болмайды, тек жүректері айныған, Аурудың алғашқы кезеңінде кұсық кұрамында өт қалдықтары болмайды. Тек аурудың кейінгі сатыларында іш пердесінің іріңдеп қабынуында үнемі және қатты болатын құсық құрамынан өт қалдықтарын байқауға болады.

Аурудың ыстығы негізінен онша қатты көтерілмейді (37,5-38⁰С-тан жоғары болмайды). Тек жедел аппендициттің ауыр түрлерінде (перитонит, абсцесс, инфильтрат іріндеуінде) дене қызуы 39⁰С-қа және одан да жоғары көтеріледі. Аурулардың дене қызуы қалыптыдағыдай болып, бірақ операция кезінде аппендикстің қатты бұзылып, шіріп, тіпті тесілуге дейін жеткендігі 35% жағдайда байқалған.

Алғашқы кезде тілдің беті көбінесе таза болады, мүмкін жұқа қабықпен жабылған, ал қабыну дамыған сайын тіл құрғап, қабығы қалыңдай түседі.

Көп жағдайда аурудың үлкен дәреті жүрмей қалады. Ал іш өтуі 6% жағдайда ауырудың 2-ші тәулігінде кездесті. Бірақ, аппендикс қалыпты жағдайда орналаспаса, бұған дейін антибиотиктермен емделсе, жедел аппендициттің өзгеше өтуі мүмкін (6,5%). Олардың 3% – төмен, 0,27%-нда құрсақ қуысының артында орналасқан. Егер аппеңдикс кіші жамбас қуысында орналасса, онда іштің ауыруы шаттың үстінен және біршама оңға қарай болады, науқас өзін үлкен дәретке сұранып тұрғандай сезіледі, іш өтуі мүмкін.

Кейде кіші дәрет жиілейді, бірақ отырған кезде ауырсынады, дәретін бөліп-бөліп жібереді.

Аппендикс соқыр ішектің артында орналасса, іштің алдыңгы бөлігі кейінірек қабынады да, іштің қатты ауыруы болмайды. Егер де аппендикс шажырқайдың түбіне орналасса, ішектің қозғалысы-ның күшеюіне байланысты, науқас рефлекторлы құсады, іші қатты ауырады, іші өтеді, қарны қампайып үлкейеді. Аппендикс іш пердесінің артында орналасса, науқастың оң жақ бүйірі аздап, сыздап ауырады да, ауырсыну оң жақ шапқа, аяққа, кейде бауырға беріледі, онда жедел холецистит, холангиттің клиникасын береді.

Тағы бір айта кететін жай, егер наукас антибиотиктермен орынсыз емделсе де аурудың нақты белгілері дұрыс білінбейді. Мұндай науқастарда жедел аппендициттің асқынулары жиі кездеседі (абсцестер не іріңді перитонит).

Науқас, жедел аппендицитке дейін қандай да болмасын жұқпалы, не соматикалық аурумен ауырса да, негізгі ауруы өте ауыр өтеді. Өйткені, бұл бала организмнің қарсы тұру күштерін әлсіретіп, төмендетіп кетеді, жедел аппендицит диагнозы кеш қойылып, ақыр аяғында асқынумен аяқталып отырады (В.Е.Щетинин, 1973).

Жедел аппендицит балаларда үлкендердегі сияқты шектеліп қалмайды, одан әрі дами береді. Ол қарсы тұру, қабынуды тежеу үрдістерінің әлсіздігімен, немесе толық жетілмеуімен түсіндіріледі (іш пердесінің пластикалық қасиеттері аз, шарбының толықтай жетілмеуі).

Біздің бақылауымызда аппендикулярлық инфильтрат тек 2,5% науқастарда кездесті, бұл жағдайда тез іріндеп кетуге бейім болады. Бұл кезде науқастың ыстығы көтеріледі, қанда гиперлейкоцитоз, пальпациямен дөңгелек пішінін, ауыратынын, оң жақ мықын аймағында орналасқаны анықталады. Диагноздың дұрыстығы тік ішекті саусақпен қарағанда анықталады. Егер инфильтрат соқыр ішектің артында орналасса, онда диагноз қою қиындау, ондай кезде екі қолмен тексереміз (бүйректің пальпациясы). Кейде көлемі үлкен инфильтратты ісікпен шатастырып алуға болады.

Ал жедел аппендицитті ересек балаларда анықтап табу аса қиындықтар тудырмайды. Ішті тексергенде негізгі 3 белгіге сүйенеді: іштің оң жақ мықын аймағының қатты ауыруы, іштің алдыңғы қабырғасының еттерінің қатайып тұруы, Щеткин-Блюмберг белгісінің оң болуы. Ал бұдан басқа белгілер балаларда аса маңызды емес.

Клиникалық белгілерді (іштің ауыруы, дене қызуының субфбрильді деңгейге дейін көтерілуі, 2-3 рет құсу, т.б.) науқастың анамнезінен аламыз. Кей кездері, ата-аналар баланың ауыруы туралы нақты мәлімет бере алмайды (суық тиді, тамаққа байланыс-ты деуі мүмкін), ондай жағдайларда аурудың шағымдарын мұқият жинай отырып, оның ішінен қажетін ғана дұрыс бағалау керек.

Баланың ішін тексере білудің де үлкен маңызы бар, ең бастысы баламен дұрыс байланыс жасай білу, егер жыласа, не мазасызданса, тыныштандыра алу керек. Ішті жылы қолмен сол жақ мықын аймағынан бастап, сағат тіліне қарама-карсы бағытта ақырындап сипап тексергенде, егер балада жедел аппендицит болса, іштің ауыруының күшейе түскенін анықтаймыз (Филатов белгісі). Бұл өте бағалы белгі (симптом) “іштің жергілікті ауруы” деп аталады.

Екінші бір маңызды белгі, іштің оң жақ мыкын аймағындагы бұлшық еттердің қатаюы, ол баланың еркіне байланысты емес, тек баланың жылағанда не күшенгенде болатын іш қатаюынан ажырата білу керек.

Ал әдебиеттерде, іштің бұлшық еттерінің қатаюын (Б.П.Вознесенский, 1944, В.И.Колесов, 1959, А.П.Попов, 1963) іш астарының қабынуына байланысты деп түсіндіреді, кейбір зияткерлер бұл бұлшық еттің өзінде болатын өзгерістерге байланысты деп түсіндіреді (Е.А.Кузьмин, 1952, Двужиланин Е.Д., 1964). Біздің болжауымыз бойынша қатаю іш астарының қабынуынан болады, бірақ, тек қана онымен түсіндіруге болмайды. Түпкілікті түсінік тексерулер арқылы дәлелденген болатын (А.Ф.Дронов, 1968); қарапайым жедел аппендицитте көзге байқалатындай қабыну үрдісін көре алмаймыз, флегмонозды жедел аппендицитте қабыну үрдісі анық байқалады, ол бұлшық еттердің ісінуі, жекелей бөлініп тұрмауы, лейкоцитарлық инфильтрация. Бұдан терең өзгерістер гангреналы-перфоративті жедел аппендицитте болады, жай көзбен қарағанда-ақ бұлшық еттер ісініп, табиғи өңін жоғалтып, жылдам тарқатылады.

Микроскопиясы: бұлшық ет талшықтары ісініп үлғайған, көлденең салаланып тұрмайды, қан тамырлары кеңейген, кей жерлерінде дөңгелек клеткалы инфильтрациялар, бұлшық ет талшықтарының дегенерациясы. Осыдан жасайтын қорытынды -іштің еріксіз қатаюы тек қана іш пердесінің қабынуына ғана емес, бұлшық еттердің қабынуына да байланысты (миозит). Егер аппендикс соқыр ішектің не іш пердесінің артында орналасса, онда бұл белгіні анықтау қиынға түседі (балаларда тері асты майы қабаты да қалыңырак, ол да белгіні анықтауды қиындата түседі.

Щеткин-Блюмберг белгісі қолды іштің алдыңғы қабырғасына біртіндеп батырып, кенеттен қатты тартып алу. Белгі оң болған жағдайда, науқас қатты ауырсынып, белгі береді, ол іш пердесінің қабынғанын көрсетеді және ол іштің оң жақ бөлігінде немесе бүкіл іш астарының кабынғанын білдіре алады (перитонитте).

Егер аппендикс кіші жамбас қуысында болса, тік ішектің алдыңғы және оң жақ қабырғалары ауырып тұрады.

Аппендикс басқа жағдайларда орналасса, онда диагноз қою біршама киындайды: төмен орналасса, іштің ауыруы мен қатаюы барлық жағдайда болмайды, ал егер іш ауырса онда негізінен кіндіктің астында болады, Щеткин-Блюмберг белгісі де осы жерде ғана байқалады. Бұл жағдайда тік ішекті тексеру диагнозды дұрыс қоюға көмектеседі (оның ауыруы және ісінуі). Аппендикстің төбесі шажырқайдың төбесі түбінде тұрса, онда кіндік маңайы ауырып, Щеткин-Блюмберг белгісі де осы жерден байқалады, іштің тартылып түруы мүмкін. Аппендикс соқыр ішектің артына орналасқан кезінде негізгі белгі онша емес, бірақ Филатов белгісі үнемі оң, іштің тартылуы мен Щеткин-Блюмберг белгісі айкын білінбеуі мүмкін, бұл жағдайда да тік ішекті тексергенде оның ауыруы байқалады. Аппендикс бауыр астында орналасса диагнозды бірден қою киындайды, жедел аппендицитті жедел холециститтен ажырата білу керек. Бақылаған кезде интоксикация белгілері күшейіп, ыстығы жоғарылап, сүбе қабырғаның астындағы бұлшық еттер керіліп түрса, онда операцияға алады. Аппендикс іш пердесінің артында (ретроперитонеалды) орналасса, оң жақ бүйір үнемі, бірақ ақырыныдап, ауырады, іштің қисық бұлшық еттері керіліп қатайып түрады, Пастернацкий белгісі оң, бірақ оң бүйректің орналасқан жерінен төменірек, ал XII қабырғаны басқанда ол ауырмайды.

Антибиотиктермен емделген науқастарда, іштің керіліп тартылып тұруы болмауы мүмкін, ал Щеткин-Блюмберг белгісі өте әлсіз немесе мүлдем анықталмайды.

Барлық екі ойлы жағдайларда міндетті түрде тік ішекті тексеру керек. Бұл тексеру асқынулардың алдын алуға (инфильтраттар) және дұрыс қоюға (балаларда өтпелі кезеңде, әсіресе, қыз балаларда жатырдағы, сондай-ақ жұмыртқа бездеріндегі патологиялық өзгерістер) көмектеседі.

Лабораториялық тексерістер — лейкоциттердің санын анықтау. Әдетте лейкоциттердің санының көбеюі, лейкоцитарлық формуланың солға қарай жылжуы, кейбір зияткерлер нейтрофилдердің сілтілі фосфатазасын тексеруді ұсынады.

Жедел аппендициттің жас балалардағы ерекшеліктері

Жас балаларда жедел аппендициттің нақты белгілері болмайды. Әдетте оның қиыншылық көріністері басқа дерттерге ұқсайды: ішектің жұқпалы аурулары, аденовирусты аурулар, копростаз, пневмониялар, отиттер. Бұлардың барлығы жиналып “абдоминальдық синдром” деп қаралуы мүмкін.

Жедел аппендициттің жас балалардағы өзіндік ерекшеліктері, тек қана оның реактивтілігіне ғана емес, сонымен қатар анатомиялық-топографиялык ерекшеліктеріне байланысты. Әдетте, баланың мінез-қүлқы өзгеріп, мазасызданып, жылап, ұйқысы бұзылып, тәбеті болмай, тамақ ішпейді дегеннен басқа науқастың шағымдарынан, өмірінен, ауру тарихынан нақты мәліметтер болмайды.

Кішкентай бала кіндігінің маңайы ауырып тұрғанын айта алады, қай жері ауырып тұрғанын дәл көрсете алмайтындығы ми қыртысындағы үрдістердің толық жетілмеуі, нерв импульстерінің басқа жерге жіберілуіне, шажырқайдың түбінің күн тәрізді шумаққа (солнечное сплетение) жақын орналасуы, спецификалық емес шажырқай лимфоденитінің тек қанда болуына байланысты. Кей кездері балалар ішінің ауырғанын айта алмайды.

Париетальдық іш пердесінің және аппеңдикстің шажырқайы-ның қабынуға ұшырағанына байланысты пайда болған іштің ауыруының толастамауы баланың ұйқысының бұзылуына әкеліп соғады. Осы ерекшелік 60% жағдайда байқалады.

Байқаулар көрсеткендей, 10% жағдайда іштің ауыруының ұстамалы болады. Тынышталып отырған балада аяқ астынан іші кайтадан ауыра бастайды, мазасызданып жылайды, тамақ ішпей қояды, ыстығы көтеріледі, құсады, үлкен дәреті өзгереді.

Дене қызуының көтерілуі (94%) 3 жасқа дейінгі балаларда негізінде 38-39⁰С. Дене қызуының одан да жоғары жедел аппендициттің асқынған түрлерінде болады. Денесінің ыстығының көтерілуі жедел аппендициттің түрлеріне байланысты емес, ол баланың жүйке жүйесінің өзіндік ерекшеліктеріне, ішетін тамағына, реактивтілігіне (жүқпалы ауруларға байланысты) антибиотиктерді қолданғандығына, т.б. байланысты.

Тағы да бір негізгі белгі – баланың кұсуы (80%). Бұл кіші жастағы балаларда қабыну үрдісі өрістеген сайын уланудың (интоксикация) белгісі екенін көрсетеді. Құсықтың құрамы негізінен асқазандағы ас калдықтарынан тұрады, ауру асқынған кезде құсык құрамында өт те кезігеді. Әдетте көп құсу жедел аппендициттің асқынған түрлерінде болады. Кей жағдайларда науқас құспауы да мүмкін (15% ), аурулардың басым көпшілігінде үлкен дәреттері бұзылмаған, калыпты күйде (75%), ал 12% іштің өтуі байқалған.

Осындай қосалқы белгілерден басқа соқыр ішектің негізгі белгілерін де анықтау керек. Бұл арада 3 жасқа дейінгі балаларда жедел аппендициттің диагнозын қоюға олармен тіл табысып, байланысқа түсу біраз қиындықтар туғызады. Мұнда да негізінен ересек балалардағы сияқты негізгі белгілеріне сүйенеді (олар іштің еріксіз тартылып қатаюы, іштің жергілікті ауыруы, оң Щеткин-Блюмберг белгісі), бірақ оның кішкене балаларда білінуі мен маңызы әрқалай. 3 жасқа дейінгі балаларда тексеруге көп уақыт кетеді, және бұл белгілерді мазасызданған балада анықтау өте қиын. Ішті тексеру алдында баланы уатып, алдандырып, онымен жақсы байланысқа түсіп, дәрігер өзіне үйрету керек.

Педиатриядағы сияқты іштің пальпациясын өте салыстырмалы, қайталап, абайлап жүргізу керек. Ең алдымен салыстыру үшін баланың санынан бастап сипалап, одан кеудесіне, іштін сол жақ бөлігіне көшеді, демін шығаруын күтіп отырып (бұл кезде іш жұмсарады) пальпацияны жүргізеді. Баламен әңгімелесе отырып, оның бет әлпетінен көз жазбай отырып бақылау керек. Бірақ, ішінің ауырған-ауырмағанын сұрамайды. Егер жедел аппендицит болса іштің оң жақ мықын бөлігінде бұлшық еттер толықтай босап жұмсармайды, яғни үнемі қатайған түрде болады. Мұнымен бірге іштің ауырсынуы кезінде баланың бет-әлпеті өзгереді, жылайды, дәрігердің қолын итеріп тастауға тырысады. Мұндай кезде шыдамдылық көрсетіп, қайта тексеру керек. Егер бала көп мазасызданса, дәрігердің ауру туралы күдігі де ұлғая бермек. Біздің бақылауларымыз бойынша балалардың жартысынан көбі мазасызданып қарсыласқан. Олардың ішінен 90%-да жедел аппендициттің деструктивтік түрлері шықты.

Тағы да бір ерікше назар аударатын жағдай, іштің еріксіз қатаюы. Бұл жастағы балаларда ол мүлдем қатты болмайды, іштің ерікті түрде қатаюын тоқтатқаннан кейін дем алған уақытта іштің онша қатты емес, бірақ үнемі қатайып тұрғаны байқалады. Бұл жағдайды бірнеше рет қайталап тексеру керек. Мынадай әдіс колданылады: екі қолдың саусақтарын іштің екі жақ бөлігінс бірдей қояды да, (сол қол — оң жаққа, оң қол — сол жаққа), кезектеп екі қолды батырамыз, егер жедел аппендицит болса терең дем алған уақытта оң жақ мықын аймағында іштің алдыңғы бөлігінің қолға білінетіндей қатайғаны сезіледі (егер жайылып кеткен іш астарының қабынуы болса екі жақтан да). Ал егер жедел аппендицит болмаса қолдың саусақтары, дем алған уақытта іштің алдыңғы бөлігіне қарсылықсыз батып кетеді.

Тағы да диагноз қоюға көмектесетін әдістердің бірі — тазарту клизмасын қою. Осындай қарапайым әдістің арқасында 20% жағдайда үлкен дәреттің жүрмей қалуы (копростаз) мен жедел аппендицитті ажыраттық. Ішті тазарту клизмасы науқастың халін нашарлатпайды, керісінше жедел аппендициттің жергілікті белгілері тіпті айқындалып жақсы байқалады және операциядан кейінгі кезең де жақсы өтеді (ішекте нәжіс, газ болмайды). Дегенмен де, кейде осы әдістердің барлығы да жеткілісіз болуы мүмкін.

Баланың мазасызданып қозғалғанын, психоэмоциональдық реакцияларын басу үшін көптеген хирургтер баланы ұйықтап жатқан кезде тексеруді қолданады. Бұл уақытта ішті тексеру жеңілдейді, акырындап пальпация жүргізген кезде жедел аппендицит болса, іштің оң жақ мықын бөлігіне көшкенде ұйқыдағы бала мазасызданып (кейде оянып та кетеді), хирургтың қолын итермелейді, іштің оң жақ мықын бөлігінің қатайғанын байқаймыз. Бұл дұрыс диагноз қоюға көп көмектескенмен, біраз күтуді қажет етеді (балалардың көпшілігі бірден ұйықтап кетпейді де, диагноз қою үшін 10 сағаттай уақыт кетеді), ал балаларда уақытты көп өткізу аурудың асқынуына әкеледі. Сондықтан кейбір зияткерлер балаларға эфир наркозын қолдануды ұсынған (Неймарк Н.И., Камардин Л.И.,1963, С.М.Салвкина, ЮА.Козлов, 1964).

Біздің клиникада, 1964 жылдан бері, балалардағы жедел аппендицитті, бала ұйықтап жатқанда анықтау үшін хлоргидрат қолданылады. Тазарту клизмасынан кейін, тік ішекке резина катетер енгізіледі (15 см-ге дейін), содан кейін шприцпен дене температурасына дейін жылытылған 3% хлоралгидрат жібереді. Оның дозасы баланың жасына қарай:

• 1 жасқа дейінгі балаға -10-15 мл
• 1 жастан 2 жасқа дейін -15-20 мл
• 2 жастан 3 жаска дейін- 20-30 мл.

15-20 минуттан кейін бала ұйықтайды, іштің еріксіз тартылуы мен жергілікті ауыруы оңай байқалады, мұнымен қатар психоэмоционалдық реакциялар мен баланың қозғалып кедергі жасауы болмайды және Щеткин-Блюмберг белгісін де анықтай аламыз. Хлоралгидрат біз қолданған өлшемдерде улану реакция-лары мен жағымсыз әсерлер бермейді, жүрек, қан-тамыр, тыныс алу, зәр шығару жүйелерінің жұмысын бұзбайды. Осы әдіспен
тексерген науқастарддың 45%-нда жедел аппендицит диагнозы теріске шығарылып, ол науқастарды ары қарай тексергенде, оларда жедел респираторлық инфекция, отит, өкпенің қабынуы, энтероколит, урологиялык аурулар, жұқпалы аурулар анықталды.

Бәрінен маңыздысы хлоралгидратпен тексергенде біз уақытты ұтамыз. Бірақ ол кауіпсіз қарапайым тәсіл болғанмен де, 7-8% науқастарда нақты мәліметтер ала алмадық.

Щеткин-Блюмберг белгісін негізінен жедел аппендициттің деструкциялы түрінде (қабыну үрдісі іш пердесіне тарағанда) анықталады. Сондықтан оны дұрыстап бағалап анықтай білу керек. Белгі оң болса, қолдың 2-3 саусақтарын ақырындап тереңдетіп батырып бірден тартып алу кезінде баланың бет-әлпеті өзгеріп, қозғалып, ішінің ауырсынғандығы байқалады. Ал дәрімен ұйықтаған кезінде ішті мұкият пальпациялағаннан кейін жасайды, белгі оң болса, бала ауырсыну салдарынан оянып кетеді, немесе ұйықтап жатып емгердің қолын қағып тастайды. Бұл белгі белгілі бір жерден, немесе іштің түгел жерлерінен анықталуы мүмкін. Бұл хирургтың операцияға дайындау және операциядан кейінгі жоспарына негіз бола алады. Бұлардан басқа ішті перкуссиялаудың, іш киімнің сыртынан сипаудың да маңызы бар. Ішті екі қолмен (бимануальды) тексеру тәсілі іштің оң жақ мықын аймағының қатаюын анықтауға көмектеседі.

Ал дене температурасы мен кан тамырының соғуының сәйкес келмеуінің, кішкентай балалар үшін диагностикалык маңызы зор емес. Ол тек кеш байқалған іш пердесінің қабынуында байқалады (9%).

Тік ішекті саусақпен тексерудің де кішкентай балаларда қажеттілігі шамалы, өйткені инфильтраттар бұл жаста кездеспейді, бірақ мүлдем жасамауға да болмайды, ол осы жастағы балаларда кезігетін копростазды, инвагинацияны, ішек жұқпалы ауруларын ажыратуға көмегі болады.

Жас балалардың 45%-нда қандағы лейкоциттер саны көбейеді (10-15·10⁹), кей кездері 10%-дан да көп. Ал ағзаның реактивтілігі төмендеген кезде лейкоциттер саны қалыптағыдан да төмендеп кетеді, бұл кездері жедел аппендициттің деструктивті түрлерін көреміз. Лейкоциттік формулада солға ауытқу болып, тіпті жас миелоциттерге дейін барады.

Жедел аппендицит балаларда ересектермен салыстырғанда кли-никалық өте ауыр өтеді. Қабыну үрдісі аппендиксте тез жайылады (оның интрамуральды аппаратының жетілмегендігіне байланысты), гангрена мен тесілу ауру басталғаннан кейін бірнеше сағаттан кейін де болуы мүмкін (аппендикстің қабырғасы жұқа болады).

Соңғы уақыттарға дейін әдебиеттерде жедел аппендицит аяқ астынан басталады деп саналып келген (В.С.Папушкин, 1955, В.П. Маклецов, 1957, М.Л.Дмитриев, В.С.Топузов, 1966, Свердлов, 1974). Бірақ ауру тарихын мұқият тексеру барысында жедел аппендициттің осы жастағы балаларда (75%-дан аса жағдайларда) әдетте, біртіндеп басталатындығын көрсетеді. Ата-аналары тек ыстығы көтеріліп, құсып, мазасызданғанда ғана байқайды. Қосымша сұраған кезде алғашқы белгілері де болғандығын анықтауға болады (тамақтан бас тартуы, ұйқысының бұзылуы, өзін дұрыс сезінбеуі), бірақ бұл белгілерге ешкім маңыз бермеуі мүмкін, ал ары қарай жедел аппендицит өте тез өрістеп жайыла береді (аппендиксте деструкциялық өзгерістер тез арада болады).

Бұдан басқа да ағзалар мен жүйелер қабынуға үшырайды. Ал жедел аппендициттің деструкциялы түрлерінде токсикоз, эксикоз болғандығын айқындайтын біраз белгілерді байқауға болады. Ауру тарихынан бір тәуліктен бері ауырғанын, бірнеше рет құсуы, дене қызуы жоғары, іштің қайталап өтуі бұлардың бәрі аурудың ауыр түрде өтіп жатқанын байқатады. Объективті түрде қарағанда терінің көзге көрінетін шырышты қабаттарының құрғақтығын, кан тамырының соғуының жиілігін, қан қысымының төмендеуін, баланың аппак болып қуарып кеткендігін байқаймыз. Ішті қарағанда оның барлық бөліктерінің қол тигізбей ауырып катайып тұрғанын, оң Щеткин-Блюмберг белгісін байқаймыз. Міне осыған байланысты, операцияға дайыңдық кезінде, баланың жалпы жағдайын зат алмасу дәрежесін дұрыс бағалай білу керек.

Жаңа туған нәрестелер мен омыраудағы балалардағы жедел аппендицит

Жоғарыда жедел аппендицит 1 жасқа дейінгі балаларда өте сирек кездеседі деп айтып кеттік. Отандық және шетелдік басылымдарда аз болса да кездесетіндігі айтылған (У.А.Арипов, 1961, СА.Шитинин, 1962, Р.Н.Храмов, 1964, А.Ф.Дронов, 1966, К.А.Могилевская, Лойко Е.Е., 1977, 1962, 1964, 1972, 1975).

Осы жастағы балаларға диагноз қоюдың қиындығы екі түрлі себептерге байланысты: соқыр ішек қабынуының өте сирек кездесуі және оның көптеген соматикалық ауруларға ұқсас болуы. Бұл ауруларда да баланың ыстығы көтеріледі, мазасызданады, құса береді, үлкен дәреті бұзылады және нәрестелерді тексеріп қарау қиын.

Ауруды тексергеңде оның тарихынан бастау керек. Оның ішінде мынадай кезеңдерге көңіл бөлу қажет: баланың мазасыздануы қашан басталды, тамақтан бас тартуы, құсуы неше рет, іші өте ме т.б. Ата-аналары бұл деректерге қосыңқырап, әдетте ішкен тамағына байланыстырып айтады. Көптеген зияткерлердің пайымы бойынша ауру кенеттен басталады, бала мазасызданып жиі жылайды, тамақ ішпей қояды, аяқтарын тыпырлата береді, әдетте аурудың бас кезінде бала құсады (бірнеше рет құсуы мүмкін), ыстығы көтеріледі (38-39⁰С), іші өтеді, кейде үлкен дәреті жүрмей қалады. Аурудың алғашқы кездерінде оң жақ мықын аймағының ауыруы, іштің қатаюы айқын білінбейді, оның үстіне мазасызданған бала оларды анықтауға мүмкіндік бермейді.

Бұл жастағы балаларда диагноз өте кеш қойылады да, бұл кезде оның іші үлкейіп, қатайып кетеді, токсикоз бен эксикоз, іш астарының қабынуының белгілері (перитонит) байқалады. Сондықтан, баланы дәрінің көмегімен ұйықтатып тексерген тиімді, оң жақ мықын аймағын пальпациялағанда бала мазасызданып, хирургтің қолын итеріп тастауы, тіпті оянып та кетуі мүмкін.

Ю.Ф.Исаков басқарған клиникада 20 жыл ішінде операция жа-салған 1 жасқа дейінгі 12 баланы бақыланған. Бұл осы уақыт ішінде операция жасалған балалардың 0,06%-н құрайды. Олардың барлы-ғы да ауруханаға кеш, ауру басталғаннан кейін 3-4 тәуліктен кейін түскен. Операция кезінде 75%-да гангреналы-перфоративтік жедел аппендицит іш пердесінің қабыну белгілерімен болып шықты.

Жаңа туған нәрестелерде жедел аппендицит өте сирек кездеседі. Әлемдік әдебиеттерде осы уақытқа дейін 8 оқиға ғана жазылған. Бұл нәрестелерде операция басқа ауру диагнозы бойынша жасалған немесе патологоанатомиялық тексеру кезінде банықталған (Поркшеян Н.И., 1950, И.И.Пивен, 1962, Н.С.Керницкая, А.С.Бурда, 1972).

Ақырғы жылдары осы жастағы балаларда жедел аппендициттің болуы жиілеп кетті. А.Баиров бойынша (1962) жедел аппендициттің диагнозы операцияға дейін өте сирек койылган.

Ю.Ф.Исаковтың клиникасында 20 жыл ішінде жедел аппенди-цитпен жаңа туған 3 бала бақыланды (0,015%). Науқастардың жасы 9, 14, 21 күн. Бар жағдайда операция кезінде гангреналы-перфора-тивтік жедел аппендицит, перитонит байқалады, 2 бала тірі қалған.

Клиникасында – аурудың басында емшектегі балалардағы сияқты сәби мазасызданады, емшек ембейді, ыстығы көтеріледі (38-39⁰С), одан кейін құса бастайды, құсық құрамында өт қалдықтары болады. Сәбидің іші үлкейіп, барлық бөліктерінде қатайып кеткен, одан ары іші қызарып ісініп кетеді, эксикоз бен токсикоз өрістей береді, тілі құрғап кетеді, үлкен еңбегі ішіне кіріп бет әлпеті өзгереді. Іш пердесінің тітіркенуі, дене температурасы мен қан тамырының соғуының сәйкес келмеуінің диагноз қоюда аса маңызы жоқ. Қанда – лейкоцитоз, сол жаққа ығысу байқалады.

Диагноз қоюда рентгенологиялық тексеру көмектеседі, құрсақ қуысында, ащы ішекте сұйықтың деңгейін, ал аппендикс тесіліп кетсе – еркін жүрген газды көрінеді.

Жалпы, балаларда жедел аппендициттің днагнозын қою өте қиын, әсіресе баланың жасы кішірейген сайын қиындай береді. Мұның ішінде жедел аппендициттің негізгі белгілерін дұрыс анықтап, бағалай білу, ішті табиғи ұйқыда немесе дәрінің көмегімен ұйықтағанда тексеру кезінде іштің еріксіз қатаюын үнемі дәл байқап, бағалау өте күрделі. Осыған байланысты аталған белгіні нақты ажырату үшін іштің алдыңғы бетінің электромиографиясы қолданылады.

Жедел аппендициттің «атипті» түрлері

Жедел аппендициттің «атипті» түрлерінің жекелеп көрсетілуі өте маңызды. Себебі, бұл аурудың клиникалық көрінісі әр түрлі болып келеді. Сондықтан көптеген бала хирургтары, клиникалық көріністері қиындық туғызатын аппендициттің ерекше түрлерін бөліп көрсетеді. Атипті ағым құрт тәрізді өсіндінің құрсақ қуысында орналасуына (ретроцекальды, жамбас, сол жақты, бауырасты) сонымен қатар осы түрлеріндегі қабыну үрдісінің ағым ерекшелігіне байланысты.

Ретроцекальды аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің бұл орналасуы диагностикалық қиыншылықтарды туындатады. Ретроцекальды құрсақішілік аппендицит кезінде симптомдар әдетте айқын көрініс береді. Бірақ құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасы бұлшық еттерінің қатаюы аз болады. Осы орналасуға тән симптомдар әдетте болмайды.

Ретроцекальды құрсақ арты аппендицитте ауырсыну оң жақ мықын аймағының латеральды бөлігі, немесе оң жақ бел аймағында болады. Ауырсынулар жыныс мүшелеріне немесе несепағар жолымен тарауы мүмкін. Ол, өз кезегінде, дизуриялық бұзылыстарға әкеледі. Іші жұмсақ, тыныс алуға қатысады, ауырсынуы аз болады. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Оң жақ бел аймағында бұлшық еттердің қатаюы, ауырсынуы және соққылау симптомы оң болады. Кейде оң жақ санды бүгіп жазғанда ауырсынады. Көптеген жағдайда ретроцекальды аппендицит бастапқы кезеңмен ауыр іріңді интоксикациямен, дене қызуының жоғарлауы (40⁰С) және тоңумен жүреді.

Кіші жамбастағы аппендицит. Бұл түрінде ауырсыну іштің төменгі бөлімінде оң жақ мықын аймағының төменгі жағында, қасаға үстінде болады. Ауырсыну, зәр шығару түтігіне немесе ұмаға, оң жақ жыныс еріндеріне, тік ішекке беріледі. Дизуриялық бұзылыстар, жиі зәр шығаруымен сипатталады. Балалар кейде зәр шығаруға қорқады, ал керілген қуық іштегі ауырсынуды күшейте түседі. Төмен орналасқан өсіндінің қабынуы, көбінесе қан және шырыш араласқан сұйық нәжіспен жүреді.

Өсіндінің кіші жамбаста орналасуында көп уақытқа дейін ауырсыну және құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасының қатаюы болмауы да мүмкін. Бұл кезде жақсы мәліметті тік ішекті саусақпен тексеру береді. Онда оң жақтан өсіндінің түсіп тұруын немесе инфильтратын табады. Тік ішектің оң жақ күмбездің шырышты қабаты борпылдақ, ісінулі, жеңіл жарақат алатын болады.

Жедел аппендициттің бұл түрінде, қабыну үрдісінің қуыққа өтуіне байланысты зәр талдамасында лейкоциттер, эритроциттер және жалпақ эпителийлер болады. Копрограммада шырыш, лейкоцит, эритроциттер табылады.

Сол жақты аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің сол жақта орналасуы келесі жағдайлармен байланысты; соқыр ішектің шажырақайының қозғалмалылығы, ортақ шажырқай, құрт тәрізді өсіндінің ұзын болуы және мүшелердің керісінше орналасуы. Клиникалық көрінісі оң жақты аппендицитте ұқсас, алайда ауырсынудың сол жақта болуы дәрігерге «жедел аппендицит» диагнозына күмән тудырады. Кей жағдайда, перитонеалды белгілер қосылған жағдайда да, диагноз күмәнді болады. Егер ішкі ағзалар-дың теріс орналасуы белгілі болса, диагноз бірден қойылады.

Бауыр асты аппендициті. Бауыр астында орналасқан өсіндінің қабынуы оң жақ қабырға асты доғасында ауырсынумен және жиі, көп ретті құсумен басталады. Оң жақ қабырға асты доғасын абайлап «ұрғылағанда», баланың ауырсынуы айқын көрінеді, аталған жерде бұлшық еттер қатаюы байқалады және Щеткин-Блюмберг симптомы – оң. Айқын ауырсынуға байланысты бауырдың шеті анықталмайды. Оң жақ мықын аймағы бос және ауырсынусыз болады. Ректалды қарауда ауытқудың қалыптыдан айырмашалығы болмайды. Пайда болған аппендикулярлық инфильтрат өт жолдарын басып тастағандықтан, немесе қабынудың бауыр тініне ауысуынан кейбір балалардың терісінде және шырышты қабаттарында аздаған сарғаю пайда болады. Аппендициттің бұл түрі перитонеалды симптомдар пайда болған кезде ғана, өте кеш анықталады.

Гангренозды аппендициттің өтуінің басты ерекшілігі – құрт тәрізді өсіндідегі нерв аппараттарының зақымдалуы салдарынан болатын, іште ауырсынудың азаюы. Ауырсыну біртіндеп азаяды, немесе толығымен жоғалады да, сырқатты баланың жағдайы салыстырмалы жақсарып, соңы жайылмалы перитонитке ауысады. Бұл балаларда, дене қызуына сәйкессіз тахикардия анықталады. Іші тыныс алу актісіне қатысады, жұмсақ, терең пальпацияда ауырсынады, іш пердесінің тітіркену симптомы анықталмайды.

Жедел аппендицит кезіндегі іштің ауырсынбауы көптеген қателіктерге әкеледі: жедел аппендицит диагнозын шектеп, баланы үйге жібереді. Мұндай қателіктер әдетте тек ішті ғана қарап, басқа тексеру әдістерін қолданбағанда болуы мүмкін. Ректальдық тексеруде ішек қабырғасының түсуі, құрсақ қуысының инфильтратын, ректальдық температураның жоғарлауын байқайды. Қан талдамасында лейкоцитоз, жас жасушалардың көп болуымен байқалады. Кейде нейтрофилдердің токсикалық түйіршіктігі пайда болып лейкоциттердің саны 5-6х10⁹ г/л-ге дейін төмендейді.

Дәрігер-хирург, бала тынышталғаннан соң, құрт тәрізді өсіндідегі қабыну үрдісі болмаса да, жедел аппендициттің гангренозды атипті ағымын ескеріп, баланы хирургиялық бөлімге бақылауға жатқызуы керек. Бірнеше сағаттан соң, баланы қайта қарағанда, симптомдардың өршуі және перитонит белгілері пайда болады.

Түсініксіз жағдайда, жедел аппендицитке диагноз қою үшін диагностикалық лапароскопия жасалады.

Жедел аппендициттің ажыратулық диагнозы.

Ересек жастағы балалада жедел аппендициттің типті ағымын анықтау еш қиындық тудырмайды. Жедел аппендициттегі диагнос-тикалық қателіктер, әсіресе 3 жаса дейінгі балаларда, науқасты мұқият тексерілмегендігімен, мәліметтерді дұрыс бағаламаумен және аурудың өзіне тән ағымының болмауымен түсіндіріледі. Бұл қателіктер, кеш операция жасауға, ал кейде негізделмеген операцияға әкеледі. Балалардағы жедел аппендицитті, іштегі ауырсынумен немесе пальпацияда ауырсынумен білінетін аурулардан ажыратуға тура келеді.

Плевропневмония, әсіресе кішкентай балаларда іштің ауырсынуымен, пальпацияда мазалануымен (оң жақтылы пневмонияда) және алдыңғы іш қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюымен қатар жүреді. Плевропневмонияда бұл көріністер көкетті, іш бұлшық еттерін, іш терісін иннервациялайтын төменгі қабырғааралық нервтің тітіркенуінен пайда болады.

Пневмонияның клиникалық, рентгенологиялық белгілері типті, бірақ аурудың алғашқы сағаттарында жеткіліксіз байқалады. Сонда, іштегі иррадиацияланған ауырсыну, құрсақ қуысында басталған қабыну үрдісімен қате түсіндірілуі мүмкін. Дегенмен пневмония диагнозы қойылған баладан жедел аппендицит диагнозын алып тастамау керек, себебі бұл аурулар қосарлана жүруі мүмкін. Осындай жағдайларда ажыратулық диагнозды көбінесе алдыңғы іш қабырғасын пальпациялау мәліметтері негізінде жүргізеді. Аппендициттің пневмониядан айырмашылығы оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну және осы жердегі бұлшық еттердің қатаюы.

Бұл екіншілік қараумен нақтыланады, дәрігер оң мықын аумағын пальпациялағанда ауырсынусызға және бұлшық еттің қорғаныш кернеулігі болмауына көз жеткізсе ғана.

Балада пневмония басым болғанда жедел апппендицитті нақтылау, немесе алып тастауда, көбінесе балалар хирургиясында мойын-новокаиндық вагосимпатикалық блокада қолданылады. Блокаданы жүргізгеннен кейін (5-7 минуттан соң) пневмония кезіндегі іштегі ауырсыну және алдыңғы іш қабырғасындағы бұлшық еттердің кернеулігі жойылады, ал аппендицитте сақталады. Сонымен қатар, кеуде қуысының жалпы шолу рентгенографиясын жасау қажет.

Ішек құрт инвазиясының жедел аппендициттен айырмашылығы ауырсыну ұстама тәрізді сипатта болады, дене қызуы қалыпты болады. Пальпацияда іштің барлық аймағы жұмсақ, көбінесе кіндік аймағында жеңіл жайылмалы ауырсыну байқалады. Осындай балалардың мұқият жиналған анамнезі ішек құртының болуын көрсетеді. Құрт инвазиясында балаларға гипертониялық клизма тағайындауға болады. Егер ауырсыну ішек коликасымен шақырылса, нәжіс пен газ шыққаннан кейін ауыру басылады. Аппендицит кезіндегі іштегі ауырсыну клизмадан кейін біраз жоғарылайды. Мұндай ажыратуды, хирургтың бақылауымен стационар жағдайында жүргізу қажет.

Диагностикалауда қан талдамасы біраз көмек көрсетеді: лейко-циттердің санының жоғарылауы және формулалардың солға ығысуы құрсақ қуысындағы қабыну үрдісін, ал эозинофилия – іш құрт инвазиясын көрсетеді. Жедел аппендицит пен құрт инвазиясы-ның қосарласа жүру мүмкіндігін еске алу керек, аскарида мен острица өсіндіге түсіп, оның қабынуына әкелуі мүмкін екендігі белгілі.

Холецистопатия. Ұстама кезіндегі ауырсыну, емгерге жедел аппендициттің болу мүмкіндігін ойға алдырады. Бірақ бұл ауруларды ажыратуға болатын өзіне тән ерекшеліктері болады. Холецистопатияда – ауырсыну оң қабырға астында пайда болып, сол жақ жауырынға және иыққа беріледі. Холециститте – ішті қарағанда ауырсыну мен оң қабырға асты аймағындағы бұлшық ет кернеулігі анықталады. Кейде өт қабының ұлғайғанын көруге болады. Құрт тәрізді өсіндінің бауырастылық орналасуы, ажырату диагностикасын қиындатады. Мұндай жағдайларда, егер 6-12 сағат арасындағы динамикалық бақылауда диагноз нақтыланбаса, мәселені операциялық шаралар пайдасына шешуге тура келеді немесе лапароскопия жасау қажет.

Панкреатитті құрт тәрізді өсіндінің қабынуынан ажырату қиын. Жедел панкреатит кезінде іштің қатты ауыруы және қинайтын тұрақты құсу болады. Ауырсыну эпигастрий аймағында орналасады және сол жақ арқаға беріледі. Аппендициттен айырмашылығы – ішке пальпация жасаған кезде көп ауырмайды және іштің алдыңғы бұлшық еттің қатаюы анықталмайды. Зәрде және қанда диастаздың жоғарылауы, жедел панкреатит диагнозын дәлелдейді.

Инфекциялық гепатит. Аурудың басында іштің ауруы болады. Жалпы қарау кезінде, балада иктериялық склера, ал анамнезінде зәр түсі қоюланғанын және нәжістің түссізденгені жиі анықталады. Гепатитпен ауырған балаларда ішке пальпация жасағанда бауырдың ауырсынуы және ұлғаюы анықталады. Құрсақ қуысында басқа ауырсыну болмайды. Гепатитке күдіктену кезінде, зәрде – өт пигменттерін анықтауға, қанда – трансаминаза және билирубинді анықтауға талдама алады. Бұлардың барлығы гепатит пен жедел апендицитті салыстыруға мүмкіндік береді.

Дизентерияны жедел аппендицитпен сирек шатастырады. Көбінесе аппендицитті дизентерия деп қателесу болады. 3 жасқа дейінгі балаларда құрт тәрізді өсіндінің жамбаста орналасуында, әсәресе шырыш араласқан сұйық, нәжіс (кейде қан жолақтарымен) болған жағдайда шатастырады. Бірақ дизентерия әдетте сұйық нәжіспен басталады, ал аппендицитте, диспепсиялық бұзылыстар перитонеальдық белгілерден кейін пайда болады. Дизентерияға толғақ тәрізді (тенезм) іштің ауырсынуы тән. Құрсақ қуысына пальпация жасағанда барлық жерінде ауырсыну болады, бұлшық еттің қорғанысты қатаюы жоқ, Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Копрограмма диагностикаға аз көмек береді. Дизентерия анықталған кезде де аппендицитті жоққа шығаруға болмайтынын естен шығармау керек. Өйткені бұл екі ауру бірігіп кездесуі мүмкін. Күдіктену кезінде, балаланы хирургиялық стационарда боксқа жатқызады. Тік ішекті саусақпен тексеруді жүргізу керек!

Ревматизмдік инфекция (абдоминальдық түрі) кейде іштің ауырсынуын тудырады. Салыстыруды аускультацияда жүректегі өзгерістер, жүрек шекарасының үлкеюі, ЭКГ қорытындысы, қан талдамасы арқылы жүргізеді. Ревматикалық инфекция кезінде буындардың, омыртқаның ауыспалы ұшпалы ауырсынуы болады. Мұндай балаларда іштің барлық жері жұмсақ, аздаған ауырсыну бар. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

Шенлейн-Генох ауруындағы абдоминальды синдромда іштің қатты ауырсынуы, жүрек айну, құсу, дене температурасының жоғарылауы байқалады. Егер бала Шенлейн-Генох ауруымен ауырса, дәрігер сұрағы жеңілдейді, яғни байқалған симптомдар өз шешуін табады. Егер Шенлейн-Генох ауруымен ауыратын балада, әсіресе оның бастапқы сатысында, жедел аппендицитті анықтау өте қиын. Мұндай балада, ішке пальпация жасағанда ауырсыну кей жағдайда іштің алдыңғы бұлшық етінің әлсіз қатаюы болады. Баланың терісін жабындыларын ұқыпты қарау керек, өйткені Шенлейн-Генох ауруы кезінде геморрагиялық петехиялы бөртпелер буын маңайында анықталады. Құрт тәрізді өсіндінің қабынуы мен Шенлейн-Генох ауруы бірігіп кездесетіні белгілі.

Жедел өзіне тән емес (неспецифический) мезаденитке іштің ауырсынуы, дене қызуының жоғарылауы 38-39⁰С-қа дейін, жүрек айну, құсу, тәбетінің бұзылуы тән. Жалпы қарау кезінде іштің алдыңғы бұлшық етінің әлсіз қатаюы және ауырсыну анықталады. Мезаденитті айыру белгілеріне Штернберг симптомының оң болуы, лимфа түйіндерінің ұлғаюы жатады. Кей жағдайда жедел аппендицитпен мезаденитті салыстыру және айыру мүмкін емес. Бұл кезде операциялық ем белгіленеді.

Иерсиниоздың (псевдотуберкулез) абдоминальдық түрінде құрсақ қуысында шажырқайдың лимфа түйіндерінің, құрт тәрізді өсіндінің зақымдануы, регионарлық колит, гастроэнтерит, құрсақ қуысындағы жабысу үрдістерін шақырады. Псевдотуберкулезге тән айыру белгілері жоғары температура (38-39⁰С), бас ауыру, әлсіздік, буын ауырсынуы, кеудеде, іште буын аймағында скарлатинадағыдай бөртпе пайда болады. Иерсиниозды нақты анықтау үшін аурудың 1-2 аптасында серологиялық зерттеу жүргізеді. Жедел аппендицит пен псевдотуберкулездің клиникалық белгілерінде көптеген ұқсастық болуына байланысты, жедел түрде операция жүргізіледі.

Аденовирустық инфекция іштің ауырсынуын, жүрек айнуын, құсуды, сұйық нәжіс, дене қызуының жоғарылауын шақырады.

Вирустық инфекцияда салыстыру кезінде аурудың басында өте жоғары дене қызуы (38-40⁰С), жиі катаральдық белгілер, өкпеде сырылдар анықталады. Құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасында бұлшық еттің қатаюы, Щеткин-Блюмберг симптомы болмайды. Қан талдамасында лейкопения, қан формуласы өзгермейді.

Балалардың инфекциялық аурулары (қызылша, желшешек, эпидемиялық паротит және т.б.) көп жағдайда іштің ауыруымен басталады. Осыларға тән белгілерді анықтау дұрыс диагноз қоюға көмектеседі. Балаларда жедел аппендицитпен инфекциялық аурулар бірігіп кездесуі де мүмкін.

Бүйрек коликасының жедел аппендициттен айырмашылығы бел аймағындағы қатты ауырсыну және ауырсыну жамбасқа, жыныс мүшелеріне беріледі. Зәр шығаруы жиілейді. Іші жұмсақ, зақымдану жағында әлсіз ауырсыну анықталады. Зәрде эритроцитті және көп мөлшерде тұздарды анықтауға болады. Сирек жағдайда, оң жақ бүйрек коликасы кезінде ауырсыну және оң жақ бүйрек аймағындағы іш бұлшық етінің қатаюы анықталады.

Ретроцекальдық аппендицит кезінде құрсақ қуысының симптомдары әлсіз анықталады және бел аймағындағы ауырсыну салыстырмалы диагностикаға қиындық туғызады. Бірақ, бүйрек коликасы кезінде жоғары температура және қанда өзгеріс болмайды, ал қарқынды қатты ауырсыну жиірек және ұстама тәрізді болады. Ұстама болмаған кезде бала жайбарақат, жағдайы қанағаттанарлық. болады. Диагностикаға құрсақ қуысының рентгенограммасы көмектеседі. Мұнда бүйректің ұлғайғанын, дистопияланған бүйректің қалыпты орнынан ауытқуын байқауға болады. Сонымен қатар конкременттер көрінеді. Кейде экскреторлық урография жасауға тура келеді.

Етеккір алды кезеңі (негізінен mensis алдында) кейде қыз балаларда іштің ауырсынуымен, жүрек айнумен, құсумен өтеді. Ауырсыну үнемі және құрсақ қуысының төменгі бөлімінде орналасады. Қыз бала жиі бас айналуына, шаршағыштыққа шағымданады. Пальпациялағанда іші жұмсақ, ауырсыну іштің төменгі бөлімінде анықталады. Ректальдық зерттеу кезінде жатыр ұлғаюы және аналық бездің ауырсынуы анықталады.

Құрсақ қуысының жедел хирургиялық ауруларын (гематогендік перитонит, дивертикулит, жұмыртқаның айналған кистасы және басқа) жедел аппендицитпен салыстыру және ажырату өте қиын. Диагностикалық қателіктер операцияға дейінгі кезде қауіпті емес, бұл аурулардың барлығы жедел операциялық көмекті қажет етеді. Диагностикалық қиындықтар көбінесе науқас бала ауруханада болмағанда, яғни аурудың өтуін бақыламағанда, қосымша зерттеу әдістерінің болмауында туындайды.

Барлық күдіктену жағдайында педиатр баланы хирургиялық стационарға жіберу керек. Жедел аппендицитке күдіктену кезінде баланы бақылау белсенді және 10-12 сағаттан ұзақ болмау керек. Егер жедел аппендицитті анықтай алмаса жедел түрде операцияға алу қажет, бұл жағдай – диагностиканың ақырғы сатысы болады.

Емі – аппендэктомия. Ерте операция – жедел аппендициттің негізгі емдеу ұстанымы. Кохер зажимымен өсіндіні негізіне қысып, сол жерді кетгутпен байлайды, 0,5 см жоғары кеседі. Тұқылын өңдеп, кейін кисетті тігіске енгізіп, байлайды. Деструктивті түрлерде, әсіресе перитонитте кисетті тігісті кең салып, тұқылды қабынған ошақтармен бірге кисетті тігіске енгізеді. Егер кисетті тігіс толығымен жаппаса, қосымша Z тәрізді тігіс салады.

Егер құрт тәрізді өсінді ретроцекальды немесе жамбас қуысында орналасса, ретроградтық операция жасайды. Ол үшін соқыр ішекті мүмкіндігінше жара бетіне шығарады, өсінді негізін табады, астынан жіңішке дәкелік ұстағыш өткізеді. Одан кейін, өсінді негізіне қысқышпен жүйе салып, кетгутты лигатура салады. Лигатураның үстінен 0,5 см аралықта қысқыш салып, арасын кеседі. Тұқылды өңдейді кисетті тігіске енгізеді. Жабысқақтар болса, оларды қысқыштар арасына алып, тіліп бөледі. Ажыратылған өсіндіні жараға шығарып, шажырқайын жібек жіппен тігеді. Өсіндінің ұшының алынғанына көз жеткізу керек. Егер оны алуға мүмкіндік болмаса, оның болжамды орнына тампон және микроирригатор қойылады.

Егер перитонит белгілері айқын болса, аппендэктомия алдында құрсақ қуысына тексеріс жасайды (тексеріс алдында шарбы майға 0,25% новокаин енгізеді). Ең алдымен илеоцекальды бұрыштан 80-100 см аралықта мықын ішекті эвентрациялайды. Балаларда қабынулы Меккель дивертикулын немесе ішектің қосарлануын табады, кейін оларды алып тастайды. Егер шарбыда лимфа түйіннің ұлғаюы байқалса, оның біреуін алып гистологиялық зерттеуге жібереді. Ол үшін лимфа түйінінің үстінен, ішастардың париеталды жапырақшасын тіліп, түйінді пинцетпен көтеріп, қысып, кейін түйінге баратын қан тамырларын кеседі. Ішастарға аналық безі мен жатырға пальпаторлы тексеріс жасайды, олар ұлғайған, тығыз болса, жараға шығарады.

Асқынбаған аппендициттің операциядан кейінгі кезеңдегі емі.

Операциядан кейін 3-4 сағаттан соң балаға басының жоғарлаған қалпын келтіреді, 12-14 сағаттан соң емдік жаттығулар жүргізеді. 5-7 күнге бұлшықетке антибиотиктер белгіленеді. Алғашқы 2 күнге, жасқа байланысты ауырсынуды басуға арналған препараттар белгіленеді. Екі күннен соң, 7 күнге, физиотерапия белгіленеді. Баланы емізуді бір тәуліктен кейін бастайды. Алғашқы 2-3 күнде сұйық тамақ, кейін қою тағамдар (ботқа, көже, котлет) беріледі. Егер 4-5 күнде балада үлкен дәрет болмаса, гипертониялық клизма жасайды. Тігістерді 7-ші күнде шешеді. Үйге дене қызуы, қан талдамасы, жақсы жағдайды 8-10 тәулікте жіберіледі. Шығару алдында антибиотикалық емдеу кезінде байқалмай қалған шектелген инфильтрат немесе іріңдіктер болуына ректальды тексеру керек. Мектепке 2 аптадан соң барады және дене шынықтырудан 1 айға босатылады.

Аппендикуллярлық инфильтраттың түзілуі бала организмінің қабыну ошағын «қоршау» мүмкіншілігін көрсетеді, бірақ бұндай үрдіс балаларда әдетте өте сирек кездеседі. Бұл асқыну үлкен балаларда жиі (10-14 жас) болады. Себебі, оларда шаршы майдың жеткілікті ұзаруы (2 см кіндіктен төмен) 3 жастан бастап болады. Балалардағы аппендикуллярлық инфильтрат түзілуі кеш диагностикаға, немесе басқа себептерге байланысты. Көбінесе аурудың басталуынан 3-5 күннен кейін түзіледі. Аппендикуллярлық инфильтраттың клиникалық симптомы екі кезеңнен тұрады.

Қабыну ошағының шектелуі және инфильтраттың түзілуі (I кезеңі). Баланың жағдайы орташа ауырлықта. Инфекцияның түзілуі кезінде іштегі ауырсыну аз болады, бірақ біртіндеп көтеріліп (ішектің перистальтикасы күшейгенде) уыттану (интоксикация) көрінісі болады. Дене қызуы 38-39⁰С, айқын тахикардия байқалады. Ішті қарағанда: желденген, тыныс алуда оң жақ бүйірі қалыс қалып отырады. Пальпация кезінде: бірінші күндері құрсақ қабырғасының қатаюы, Щеткин-Блюмберг симптомы болуы, оң жақ мықын аймағында тығыз, ауыратын, жылжымайтын, бұдылау ісік анықталады. Ісік көлемі әр түрлі, кейде ол құрсақ қуысының оң жағын толық алады, тіпті ортаңғы сызықтан асуы мүмкін. Тік ішекті тексергенде (міндетті түрде) оның оң жақ қабырғасының ауырсынуы, тіпті қатаюы анықталады. Құрт тәрізді өсіндінің атипті орналасуы кезінде инфильтраттың анықталу орны өзгереді: оң жақ бел аумағы, кіші жамбас қуысында, құрсақ қуысының сол жағында.

Аппендикуллярлық инфильтраттың I сатысында дизуриялық өзгеріс, сұйық нәжіс болады (әсіресе кіші жамбаста болғанда). Қан талдамасында лейкоциттердің көбеюі, лейкоцитарлық формуланың солға жылжуы, ЭТЖ жылдамдауы анықталады.

I дәрежені аппендикуллярлық инфильтраттың өту ұзақтығы баланың жасына, реактивтілігіне, қабыну үрдістің даму дәрежесіне, емдеу қарқындылығына байланысты. Орташа алғанда ол 12-14 күнге созылады.

Аппендикуллярлық инфильтраттың кері дамуы (II кезеңі). Үрдістің II кезеңге ауысуы кезінде бала жағдайы жақсарады, іштегі ауырсыну азаяды, қызуы түседі, дизуриялық көріністер жоғалады, уттану белгілері біртіндеп азаяды, жүрек айнуы, құсуы тоқтайды, тәбеті жақсарады. Бала белсенділеніп, қоршаған ортамен жақсы қатынасқа түседі. Іші жұмсақ, ауырсынусыз, дем алуға қатысады. Оң жақ қабырға астында аз ауырсынатын айқын шекаралары бар, қозғалмалы тығыз түзіліс анықталады. Көлемі баланың ауруханаға түскен кездегі көлеміне қарағанда азаяды. Қан талдамасында лейкоциттер мен нейтрофилдер саны қалыпқа келеді. Эритроциттердің тұну жылдамдығының жоғарлауы (30-50 мм/сағ.) ұзақ уақыт бойы сақталады.

Инфильтраттың еруі, жоғары қызумен, гектикалық сипаттағы, іштегі ауырсынудың пайда болуымен, құсу, ішастардың тітіркенуі синдромымен көрініс береді. Қарағанда іші кепкен, оң жақ көлемі үлкендіктен асимметриялы, кейде оң жақ теріде гиперемия пайда болады. Пальпаторлы инфильтрация маңайыда ауырсыну, флюктуация анықталады. Щеткин-Блюмберг симптомы өте айқын, ішек өтімсіздігі жиі пайда болады.

Аппендикуллярлық инфильтратта ең қатерлі асқынуы іріңнің құрсақ қуысына өтіп жайылмалы перитонит тудыруы. Ірің кейде тік ішекке ашылып, тазарып, бала жағдайы жақсаруы мүмкін.

Аппендикулярлық инфильтраттың балалардағы емі әдетте консервативті болады.

I кезеңде балаға қатаң төсектік режим, аяқ жағына жоғары қалып береді. Тамақ – жеткілікті қорытылатын, ішек перистальтикасына күш түсірмейтін және ашу үрдісін болдырмайтын болуы керек. Кең спекторлы антибиотиктерді тағайындайды. Инфильтраттың шектелуіне ұзақ уақытты эпидуральдық анестезия және физиопроцедуралар жүргізеді. Инфильтрат аймағына мұзды басады. Сонымен қатар, жалпы организмді күшейтетін және стимуляциялайтын белсенді ем қабылданады (қан трансфузиясы, плазма, альбумин, витаминді ем, инсулин- глюкозатерапия және т.б.).

II кезеңде баланы төсектік режимде қалдырады. Диетада котлеттер, қатық, ірімшік береді. Антибиотиктерді қабылдау, эпидуральді анестезия, физиоемді жалғастырады, жергілікті жылы компресстер қолданады.

Науқас бала барлық клиникалық көріністер жоғалған соң және қан талдамасы дұрысталғаннан кейін ғана тұрады. Осы кезде антибактериалды емді алып тастайды және 1 аптадан соң науқасты стационардан шығарады. Аппендикулярлы инфильтрат болған баланы 2 айдан кейін ауруханаға жатқызылып аппендэктомия жасайды.

Іріңдеген аппендикулярлық инфильтраттың емі.Абсцеске жету жолы оның орналасуына байланысты. Оң жақ мықын аймағында орналасса, Волкович-Дьяконов тәсілі, ретроцекальдық абсцессте – тілуді бел аймағына дейін созады, немесе мықын сүйегінің қырқасында жасайды. Дуглас абсцессін тік ішек арқылы тіледі. Оперативтік көмектің түрі іріңдіктің құрсақ қуысындағы орналасу орнына байланысты болады.

Құрсақтың алдыңғы қабырғасына жабысқан абсцестің операциялық техникасы. Флюктуация орнында тері мен тері асты шел майын тіледі. Тұйық әдіспен инфильтрацияланған бұлшық етпен ішастарды ашып, абсцесс қуысына түседі. Іріңді сорып, антибиотикпен шайып, абсцесс қуысын суда еритін майлар жағылған дәкелік жолақтармен тампондайды да, 3-4 күнде антибиотикпен қуысты шаю үшін ішіне ниппельді микроирригатор енгізеді.

Егер абсцесс өздігінен жарылса, лапаротомия жасап, құрсақ қуысынан іріңді сорып, ниппельді микроирригатор қояды.

Іріңдеген аппендикулярлы инфильтраттың операциядан кейінгі емі. Деструктивтік аппендициттің еміне ұқсайды (антибактериальдық және уытсыздандырулық (дезинтоксикациялық) ем). Тампондарды біртіндеп шығарып, 7 күннен кейін алып тастап, жаңасын салады, таңғышты наркозбен жасайды. Стационардан шығару баланың жағдайына, жараның жазылуына байланысты. Ата-анасына өсіндіні алынбағанын және 2-3 айдан кейін жоспарлы аппендэктомияға келу керектігін айту керек.

Операция кезіндегі хирургтың аппендикулярлық инфильтратты кездейсоқ табуындағы тактика. Бұл кезде тактика әр түрлі болады. Егер өсінді жабысқақтармен қоршалған және жанындағы мүшелерден оңай ажыратылса – қарапайым аппендэктомия жасайды. Егер инфильтрат тығыз, қозғалмайтын, жақсы шектелген болса, өсіндіні алуға болмайды, себебі жайылмалы перитонит болуы мүмкін. Сондықтан, инфильтрат маңына дәкелік тампон мен микроирригатор орналастырылады. Ішастар микроирригаторға дейін тігіледі. Операциядан кейін балаға жалпы күшейтетін және антибактериалдық ем тағайындалады. Тампонды 3-5 күнде тартады, 7-ші күні алады. 2 айдан кейін жоспарлы аппендэктомия жасайды.

Жедел аппендициттің диагностикасындағы қателіктер

Жедел аппендицит – бала жасындағы хирургияда ең жиі және ең қатерлі дерт. Жедел аппендициттің клиникалық көріністерінің ең көп болуы және құрсақ қуысының хирургиялық ауруларының клиникасын жиі беретіндіктен, оны келесі аурулармен ажырату диагностикасын жасайды: оң жақтық базальды плевропневмония, баспа кезіндегі абдоминальдық синдром, Шенлейн-Генох ауруы, құртты инвазия, гастрит, колит, холецистит, мезаденит, цистит, тұмау кезіндегі абдоминальды синдром, ревматизм.

Жедел аппендицит кезінде диагностикалық қателіктердің себебі – баланы толық зерттемеу, бастапқы мәліметтерді дұрыс бағаламау және аппендициттің қалыпты ағымынан өзгеше өтуі, қызылшаның бастапқы кезеңінде, инфекциялық гепатит кезінде эпидемиологиялық анамнезге көңіл бөлінбеуі. Аппендициттің маңызды көріністеріне: жоғары температураға, құсуға, іш өтуіне көңіл аудармау, құрсақ қуысының пальпациясын жасамау, тік ішекті саусақпен тексермеу, жедел аппендицит диагнозы қойылмау салдарынан, баланы соматикалық бөлімдерге бағыттап, динамикада бақылау жүргізілмеу асқынуларға әкеледі.

Көптеген дәрігерлердің осы қарапайым және ақпаратты зерттеу әдісін неге жүргізбейтіндіге таң қалуға болады. Жедел аппендицит кезіндегі типті клиникалық көрініс болған жағдайдың өзінде саусақпен ректальдық зерттеу мәліметтерін бағалай білу керек.

Екінші жиі кездесетін қателік – дәрігерлердің кішкентай балалардағы жедел аппендициттің клиникалық көріністерін жетік білмеуі. Алғаш қараған кезде, балалар жасындағы аппендициттің атипті түрі жиі кездесетіні парадокс ретінде көрінуі мүмкін, бірақ бұл расында да жиі кездеседі. Дене қызуының 40⁰С-қа көтерілуі, іш өту, көп рет құсу, әлсіздік, апатия, прогресті сусыздану, менингиальдық симптомдар аппендициттің типті клиникасы. Балалар жасындағы аппендицит диагнозының қателіктері, асқынулары жиі кездесетіні соған байланысты.

Құрт тәрізді өсіндінің анатомиялық орналасу ерекшелігіне байланысты қателіктер көп жіберіледі. Олар: ретроцекальдық, жамбас ішілік, бауыр астылық жедел аппендициттер. Бұл түріндегі аппендициттерді атипті деп айтуға болмайды – себебі олар жиі кездеседі. Жедел аппендициттің түрлерінің өту ерекшеліктерін айтып кетсек – ретроцекальдық жамбас ішілік аппендицит кезінде оң жақ қабырға астында ауырсыну болмайды және бұлшық етінің қатаюы анықталмайды. Осы мәліметтерге қанағаттанған және құрсақ қуысының жедел хирургиялық патологиясының жоқ екеніне сенген дәрігер үлкен қателік жібереді.

Басқа бір аурумен зардап шегіп жүрген балаларда жедел аппендициттің клиникалық көрінісі диагностикалық қиыншылықтар тудырады. Г.А.Баиров және Н.В.Потанин (1970) Шенлейн-Генох ауруының абдоминальдық түрі бар балалардағы жасалынған 20 аппендэктомия операциясын толық зерттеді. Авторлар көрсеткендей бұл жағдайда диагноз қоюға теріде геморрагиялық диатездің болмауы әсер еткен.

Кейінгі жылдары жедел аппендицитпен жедел аденовирусты инфекция арасындағы ажыратулық диагностикалық қателіктер көп кетуде. Аденовирустық аурулардың маусымдық өршуі кезінде хирургиялық бөлімшеге «жедел аппендицит» деген диагнозбен науқас балалар көп түседі, сонымен қатар қателіктер саны да өсіп, қажет емес аппендэктомия операциялары жасалады және жедел аппендицит диагнозының кеш қойылу жағдайлары да өседі. Аденовирустық инфекцияның эпидемиясы кезінде іші ауыратын әрбір баланы балалар хирургиясына бағыттау қажет. Вирусты илеоцекальдық мезоденит кезінде инфекциялық токсикалық фактор әсерінен, бірнеше сағат ішінде, құрт тәрізді өсіндінің шажырқай тамырларының тромбозы пайда болуы себепті, құрт тәрізді өсінді некрозға ұшырайды. Бұл жағдайда жіберіп алған немесе уақытында анықталмаған аппендицит туралы айту ерте, себебі аденовирустық инфекция кезінде құрт тәрізді өсіндіде деструктивтік өзгерістер бірнеше сағат ішінде пайда болады.

Жедел аппендицит кезінде емдік-тактикалық қателіктер негізінен операция алды және операциядан кейінгі кезеңдерде қарқынды терапияны дұрыс жүргізбеу және аппендикулярлық перитонитті дұрыс емдемеу салдарынан болады. Бұл қателіктерді көбінесе жалпы профильді хирургтар жібереді және бұл қателіктер кейінгі кезде өте сирек кездеседі. Балалар жасындағы аппендикулярлық перитонит кезінде операцияны аяқтау жөнінде бірнеше пікірлер бар. Кейбір клиникаларда, құрсақ қуысын дренаждамай, перидуральды анестезия қолданып, жеделдетілген диурез жасайды. Басқа клиникаларда интраоперациялық және операциядан кейінгі лаваждар қолданылады. Ал кейбір клиникалар, ішек интубациясын жасауға басты көңіл аударады. Бірақ, барлық клиникаларда бос құрсақ қуысын тампондау әдісінің өзін-өзі ақтамайтынын мойындайды, «құрсақ қуысына тампондарды тек қана өсіндіні жартылай алған кезде, немесе болбыр жабысқақтан аққан қанды тоқтату мүмкін болмаған кезде ғана салады».

Аппендэктомия жасау кезінде техникалық қателіктер, көбінесе кисеттік тігіс салған кезде жуан инелерді қолданғанда болады, бұл әсіресе кіші балаларда өте қауіпті. Осы қателіктерді болдырмау үшін лигатуралық әдіс қолданады. Жіңішке және атравматикалық инелер жоғарыда көрсетілген қатерді болдырмауға және құрт тәрізді өсіндінің тұқылын жақсылап жасыруға көмектеседі. Соңғы 5-10 жыл арасындағы өлімділік динамикасының өзгеруін зерттеу және соңғы 15 жыл арасындағы балалардағы жедел аппендицитті емдеудің қолайсыз нәтижесін зерттеу келесі қорытындыларды жасауға мүмкіндік берді:

1. Бала жасындағы жедел аппендициттің қолайсыз аяқталуына кеш диагностикалау, негізгі үрдістің асқынуы, ауыр асқынулардың қосылуы әсер етеді.
2. Диагностикалық қателіктерге және диагноздың кеш қойылуына: саусақпен ректальдық тексеру жүргізбеу, 3 жасқа дейінгі іші ауырған балалардың барлығын ауруханаға жатқызу туралы заңды дөрекі бұзу әсер етеді.
3. жедел аппендицитпен науқастану салдарынан қайтыс болған балалар негізінен 3 жасқа дейінгі балалар. Оның себебі – ол балаларда деструктивті үрдістер және жайылмалы перитонит жиі кездеседі және 3 жасқа дейінгі балаларда аппендицитті диагностикалау өте қиын.
4. Аденовирустық инфекцияның эпидемиясы кезінде абдоминальдық синдромы бар балаларға ерекше көңіл аудару керек.
5. Басқа аурулары бар (баспа, тұмау, ревматизм, ішек инфекциясы) балалардағы абдоминальдық синдромның болуы жедел консилиум шақыруды қажет етеді және оған міндетті түрде балалар хирургы қатысуы керек.
6. Әрбір қателікті талдау, аппендицитті барлық мамандармен бірігіп емдеу, алғашқы буын дәрігерлерінің үнемі біліктілігін жоғарлату балалардағы жедел аппендицит салдарынан болатын өлімділікті төмендетеді.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Жедел аппендицит ересектерде;
2. Аппендикулярлы инфильтрат
3. Жедел флегманозды аппендицит
4. Аппендэктомия операциясы
5. Дуглас кеңістігінің абсцесі