Торлы қабық аурулары

Торлы қабық патологиялық өзгеріс түрлері.

Көбінесе, көз түбінде қан құйылуларды, патологиялық ошақтарды (кірінділерді), сонымен қатар, ісінулерді, жыртылуларды, тор қабықтың атрофиясын және тор қабық қабаттарының жағдайының өзгеруін анықтайды.

Торлы қабыққа қан құйылу. Орналасуы мен пішініне байланысты ретиналдық қан құйылулардын бірнеше түрлерін ажыратады.

  • Штрих тәрізді (немесе «оттың жалыны» түрінде). Көп жағдайда осындай қан құйылулар үлкен емес және тор қабықтың нерв талшықтары қабатында орналасады.
  • Дөңгелектенген қан құйылулар тор қабықтың тереңірек орналасқан қабаттарында болады.
  • Преретиналдық (ретровитреалдық) қан құйылулар «тостағанның» немесе «қайықтың» пішініне ұқсас болады. Әдетте, тор қабықтың беткейлік қан тамырлардың немесе жаңадан түзілген тамырлардың бүлінуі салдарынан тор қабық пен шыны тәрізді дененің артқы шекаралық мембранасы арасындағы кеңістікке қан құйылады. Ретиналдық қан тамырлар осындай кан құйылулардың астымен өтеді.
  • Субретиналдық қан құйылулар субретиналдық неоваскуляризаниянын болғанын көрсетеді. Өйткені, калыпты жағдайда тор қабық пен хориоидея арасында тамырлар жоқ. Ретиналдық тамырлар осындай қан кұйылулардың үстінен өтеді.

Торлы қабат

Торқабықтағы патологиялық ошақтар ақшыл, ақ немесе сарылау түсті болуы мүмкін, сондай-ақ, анық немесе анық емес контуры болады.

  • «Қатты» экссудаттар —сарғыш түсті липидтердін шөгінділері. Қан тамырлардын өткізгіштігі жоғарылаған кезде кан жүретін арнадан липопротеиннің шығуымен негізделген.
  • Ақ «мақта тәрізді» ошақтар — контуры анык емес, нерв талшықтары қабатында инфаркттік аймақтар.
  • Друзалар — Брух мембранасына пигменттік (эпителийдін астынан) сары түсті эозинофилдық материалдын шөгінуі. Өзара бір-бірімен қосылуы және кальцификацияға ұшырауы мүмкін.

торлы қабақ атрофиясы

Тор қабықтың ісінуі. Ісінудін келесі түрлерін бөледі:

  • тор қабық тың таралған (диффузды) ісінуі (тор кабықтағы сұйықтық жайылып, тор кабықтың қалыңдауына әкеледі);
  • тор кабықтың кистозды ісінуі (сұйыктық тор қабықтың белгілі бір кеңістіктерінде жиналып, содан тор қабықтың тіні ара ұясына ұқсас болады).

Тор қабықтың жыртылулары таға немесе дөңгелек тәрізді болады және «қақпақшамен» әлде «қақпақшасыз» болуы мүмкін.

Тор қабықтың атрофиялық зоналары түрлі пигментациясымен сипатталады. Көз түбінің түсін айқындайтын пигмент тор қабықтың пигменттік эпителий қабатында және хориоидея тамырлары арасындағы кеңістікке орналасады. Көз түбінің пигментациясы түрлі болады: пигменттің мүлдем болмауынан бастап, «паркеттік» көз түбі болатындай айқын көрінетін пигментациясына дейін. Пигменттік эпителий мен тамырлы қабаттың толық атрофиясы кезінде мөлдір тор қабық арқылы ақ қабық көрінеді.

Тор қабық қабаттары қалпының (жағдайының) өзгеруі. Тор қабық шабырланып кетуі (ретиношизис) немесе ажырауы (тор қабықтың ажырауы) мүмкін.

  • Ретиношизис — тор қабықтың нейросенсорлық қабатының шабырлануы, мөлдір сұйықтыққа толы тегіс қаптың түзілуімен жүреді.

торлы қабат ісінуі

Тор қабықтың ажырауы — тор қабықтың нейросенсорлы қабаты пигменттік эпителий қабатынан ажыраған кезде болады.

ТОР ҚАБЫҚТЫҢ ТАМЫРЛЫҚ АУРУЛАРЫ

Тор қабықтың орталық көктамырының тромбозы

Тор қабықтың орталық көктамырының тромбозы — тор қабық тамырларының ауруларының ішінде ең жиі кездесетін түрі. 50 жастан асқан адамдарда кездеседі.

Тор қабықтың орталық көктамыры тромбозының окклюзиясы, әдетте, ақ қабықтың торлы пластинкасы деңгейінде болады: тор қабықтың орталық артериясы орталык көктамырды қысады да, ал тромбоз екіншілікті болып түзіледі. Тор қабықтың орталық көктамыры тромбозының окколюзиясын тудыратын жалпы және жергілікті факторларды бөледі.

  • Жалпы бейімдеуші факторлар: артериялық гипертензия, атеросклероз, қант диабеті, жүйелік васкулиттер және қан тұтқырлығының жоғарылауымен болатын жағдайлар (мысалы, миеломды ауру, полицитемия).
  • Жергілікті қауіп-қатер факторлары: көру нерві дискісінің ісінуі немесе друзалары, жоғары көз ішілік қысым, көктамырының ісікпен басылып қалуы.

Тор қабықтың орталық көктамыры тромбозы кезінде көз көргіштігі бірден төмендеп кетеді: бірнеше ондық немесе жүздік деңгейге дейін түседі. Офтальмоскопия көзінде көптеген, жиі жолақ тәрізді қан кетулер, тор қабыққа қан құйылулар, «мақта» тәрізді ошақтар, көктамырлардың иірімделуі, сонымен қатар көру нерві дискісінің ісінуі байқалады. Осы кезде көз түбін «езілген қызанақ» суреті сияқты көрініспен сипаттайды.

Тор қабықтың орталық көктамыры тромбозы емінің негізінде вена окклюзиясын тез арада жою (этиотропты ем терапевтпен бірге жүргізіледі) және антиагреганттар қолдану жатыр (мысалы, ацетилсалицил қышқылын 75—150 мг/тәулігіне береді). Кейін науқас дәрігерге барып, 6 ай мерзімде, кем дегенде, 2 аптада 1 рет каралуы керек. Өйткені, бұндай шара уақытында неоваскуляризация және екіншілікті глаукома пайда болуын анықтап, тор қабықтын панретиналды лазеркоагуляциясын жасау үшін жүргізіледі. Окклюзия кезіндегі көру жітілігіне байланысты болжам окклюзия түріне және тор қабықтың зақымдану көлеміне, сонымен қатар, әдетте, тор қабықтың орталық көктамыры тромбозынан 3—4 айдан кейін мүмкін болатын көз ішілік қысымның жоғарылауына (екіншілікті глаукома) байланысты.
Тор қабықтың орталық көктамысы тармағының тромбозы кезінде жоғарыда айтылған өзгерістер тек көктамыр тармағының окклюзиясы болған аймақта болады және еш уақытта горизонталды орталық сызықтан аспайды

Тор қабықтың орталық артериясының окклюзиясы

Загрузка...

Тор қабықтың орталық артериясының окклюзиясы көбінесе 60 жастан асқан ер адамдарда кездеседі.

Этиологиясы және патогенезі

Тор қабықтың орталық артериясының көптеген окклюзиясы эмболияның пайда болуымен негізделген.

  • Тромбоэмболия миокард инфаркты кезінде (қабырғалық тромб түзілгеннің нәтижесінде), ревматоидты үдерісте клапандарда, сонымен қатар күре тамырдың (ортақ және ішкі) атеросклеротикалық зақымдануы кезінде түзіледі.
  • Микробты эмболия бактериялық эндокардит кезінде болуы мүмкін.
  • Холестериндік эмболиянын пайда болуы ортақ немесе ішкі күре тамырдын атеросклеротикалық түйіндігінің ыдырауымен негізделген.

Сирек жағдайда тор қабықтың орталық артериясының окклюзиясын тамырдың облитерациясына әкелетін көру нервісінің артерииты мен невриті тудырады.

Ретиналдық артерияларда қан айналымнын тоқтап қалуы тор қабықтың ішкі қабаттарының ишемиялық ісінуіне әкеледі, кейін келе олардың атрофиясы басталады да, глиоз пайда болады.

Клиникалық көрінісі

Тор қабықтың орталық артериясының окклюзиясы кезінде көру өткірлігі саусак санауға немесе жарық сезгіштігіне дейін кенеттен және бірден (бірнеше секундтар немесе санаулы минуттар аралығында), ауырсыну сезімінсіз төмендеп кетеді. Офтальмоскопия жасағанда ісіну нәтижесінде закымдалған тор кабық ақ-сұр түсті болып көрінеді. Тор қабықтың артериялары мен көктамырлары айтарлықтай тарылған, кей кездері тор қабықтың орталық артериясында эмболдар көрінеді. Фовеола аймағында тор қабық жұқарған және сол арқылы хориоидея көрініп тұрады, бұл «шие сүйегі» симптомы (ақшыл сұр түсті ісінген тор кабықтың аясында фовеола ашық қызыл түсті болады, төендегі суреттен қараңыз) деп аталады.

қабат орталық артерия эмболиясы

Цилиоретиналдық артериясы бар кейбір науқастарда сол артерияға сәйкес аймақта тор кабықтың өзгеріссіз қалған кішігірім бөлігі сакталады.

торлы қабат эмболиялануы
Тор қабықтың орталық артериясының төменгі самай тармағының окклюзиясы. Көру нервінің дискісі аймағында қан тамыр саңылауының ішіндегі эмболдар көрініп тұр

Кейбір жағдайда осы кезде көру жітілігі жоғары болып сакталады (бірақ көру аумағы бірден тарылады).

Тор қабықтың орталық артериясының тармағының окклюзиясы кезінде обструкция периферияға жакын, көбінесе ретиналдық артериялардың бифуркациясы жағында орналасады. Егер де окклюзия макулалык артерияларда болса, онда көру өткірлігі айтарлыктай төмендейді (жоғарыдағы сурет).

Емі

Тор қабықтын қайтымсыз зақымдануы тор қабықта артериялық қан айналымның толық токтағаннан 1 — 1,5 сағат өткеннен кейін дамиды. Толық окклюзия сирек кездеседі, сондыктан тор кабықтың орталык артериясының қан айналымын қалпына келтіру үшін әрекет жасау керек, егер де көру жітілігінін төмендеу ұзақтығы 24 сағаттан аспаса. Емдеудің мақсаты — қан тамырларды кенейтіп, эмболды алшактау орналасқан перифериялық артериялық тармақтарға жылжыту.

  • Тор қабықтағы қан ағымды жақсарту мақсатында науқасты арқасымен жатқызады.
  • Көз ішілік қысымды көз алмасына массаж жасау, алдыңғы камераның парацентезі көмегімен және 250 мг-нан ацетазоламидтің 2 таблеткасын ішке беру аркылы төмендетеді.
  • Артерияның спазмын 2 мл 2% папаверин ерітіндісін көктамыр ішілік егу арқылы алып тастайды.
  • Тор кабық артериясының вазоконстрикциясын болдырмау үшін науқасқа 95% оттегі және 5% көмірқышқыл газынан (карбоген) тұратын қоспаны әрбір 2 сағат сайын 10 минут аралығында дем алуға береді.
  • Фибринолитикалық терапиянын әсері аз және біздің елімізде кен қолданысқа ие болмаған.
  • Кейін дәрігерлік тексеруге, кем дегенде, 2 аптада 1 рет келуі кажет. Нұрлы қабық тын рубеозын (неоваскуляризация) анықтаған жағдайда тор кабықтын панретиналдық лазеркоагуляциясын жасайды.

Диабеттік ретинопатия

Диабеттік ретинопатия — соқырлыққа әкелетін ең жиі себептердің бірі. Диабеттік ретинопатияның таралуы мен үдеуіне әсер ететін негізгі қауіп-қатер факторларына: қант диабетінің түрі мен ұзақтығы, оның компенсация дәрежесі, артериялық қысымның деңгейі және бүйректердің жағдайы жатады. Қант диабеті анықталғаннан 10 жыл өткен соң ретинопатияның кездесу жиілігі 60%-ды кұрайды, ал 30 жылдан кейін тор қабықтың зақымдануы қант диабетімен ауыратын науқастардың барлығында дерлік анықталады.

Патогенез

Гипергликемия кезінде альдозо-редуктазды жолдың шамадан тыс артық болуынан жасуша функциясының бұзылуына әкелетін тор қабық тамырларының эндотелийіне сорбитол жиналады. Сонымен қатар нәруыздың ферменттік емес гликациясының белгілі бір рөлі бар. Біртіндеп эндотелий жасушалары азайып, орнына капиллярлардың қалталары кеңіп кетеді — микроаневризма пайда болады. Микроаневризманың ішінде гематоретиналдық тосқауылдың толассыздығы бұзылады да, тор қабықтың тініне қанның сұйық бөлігі шығады. Шығып жатқан липопротеиндер тор қабықтың ішіне жиналып, «қатты» экссудаттарды құрайды, ал олардың айқын көрінуі қан плазмасындағы липидтердің деңгейіне байланысты.

Сонымен қатар, микроаневризмаларда қан ағымының бұзылуы тромбоздың дамуына, капиллярлардың облитерациясы мен тор қабықтың ишемиясына әкеледі; осындай өзгерістер офтальмоскопия кезінде жиектері анық емес ақшыл-сұр түсті ошақтар түрінде көрінеді — «мақта» тәрізді ошақтар. Кейін ишемия үдеген сайын көктамырлар айқын анық көрініп, ілмектер түзіледі, көптеген майда иірімделген артериовенозды анастомоздар пайда болады.

Тор қабықтың ишемиясы ангиогенді заттардың бөлініп шығуына әкеледі, олар фиброваскулярлық өсімді ынталандырады. Жаңадан түзілген тамырлар көру нерві дискісі аймағында, тор қабықта пайда болады, шыны тәрізді дененің артқы беткейімен және ішке карай еніп өседі. Шыны тәрізді дененің қабырғалары функционалдық жағынан толық жетілмегендіктен, олар тез зақымдалады. Нәтижесінде осындай зақымданулар шыны тәрізді денеге қан құйылуына және дәнекер тіндік мембрана түзілуіне әкеп соқтырады (14.11-сурет). Осы мембраналардың өсімі мен жиырылуы тор қабықтың тракциондық ажырауына және көру кабілетінің жоғалуына әкеледі.

Сонымен, диабеттік ретинопатияның дамуында келесі негізгі үдерістерді бөлуге болады:

  • микроаневризманың түзілуі;
  • қан тамырлардың өткізгіштігінің жоғарылауы, тамырлардың окклюзиясы;
  • неоваскулярлық және фиброздық пролиферация;
  • фибротамырлық тіннің жиырылуы мен тор қабықтың тракциондық ажырауы.

Жіктелуі мен клиникалық көрінісі

Диабеттік рнтинопатияның келесі негізгі түрлерін-сатыларын ажыратады:

  • пролиферациялық емес ретинопатия;
  • препролиферациялық ретинопатия;
  • пролиферациялық ретинопатия.

Диабеттік макулопатия ретинопатия гипопионның кез келген түрімен үйлесуі мүмкін.

Пролиферациялық емес ретинопатия. Ретинопатияның бұл сатысында микроаневризмалар, «қатты» транссудаттар мен «мақта тәріздес» ошақтар кездеседі. Пролиферациялық емес ретинопатияның ең негізгі элементі — тор қабықтың ісінуі. Ісіну макулалық аймақта орналасқан болған жағдайда көру өткірлігі айтарлықтай төмендейді.

Препролиферациялықретинопатия. Бұл сатыда ишемиялық үдерістің үдеуінен және тамырлық қабырғалардың патологиялық өзгерістері веноздық аномалияның (көктамырлар кеңейеді, иірімделеді, айқындала бастайды, тамырлық ілмектер пайда болады), интраретиналдық микротамырлық аномалиялардың (шунттар) дамуына, тор қабыққа қан құйылулар мен көп мөлшерде «мақта тәріздес» ошақтардың пайда болуына әкеледі.

Пролиферациялық ретинопатия. Ретинопатияның бүл сатысына пролиферацияның екі түрі тән: тамырлық (неоваскулярлық) және фиброздық (глиоз).

Жаңадан түзілген қан тамырлар бастапқыда тор қабық пен шыны тәрізді дененің артқы гиалоидты мембранасы арасымен өсе бастайды, кейін шыны тәрізді денеге еніп өседі. Жаңадан түзілген қан тамырлардың қабырғалары толық жетілмегендіктен, жиі ретровитреалдық қан қүйылулар болады.

диабеттік ретинопатия
Диабеттік ретинопатия көріністері

Қайталанбалы ретровитреалдық қан құйылулар глиалдық жасуша пролиферациясьгн ынталандырады. Тор қабық пен шыны тәрізді дененің мембранасы арасында тор кабықтың ажырауына әкелетін дәнекер тіндік жіпшелер (жолақтар) пайда болады.

Емі

Негізгі қағидалары:

  • кант диабетінін тұрақты компенсациясы, артериялық қысымды қалпына келтіру және дислипидемияны түзету;
  • тор қабықтың зақымдануын емдеу (консервативтік, лазерлік, хирургиялык).

Дәрілік ем. Қан тамырлар кабырғасыньщ жағдайын жақсарту мен тромбоз түзілуін алдын алу мақсатында ангиотензинге айналатын ферменттің ингибиторлары, ангиопротекторлар, қанның реологиялық касиетіне әсер ететін және т.б. дәрілік препараттарды тағайындайды. Алайда, қазіргі таңда диабеттік ретинопатияны дәрілік жолмен емдеудің ұсынылған стандарты жоқ.

Тор қабықтың лазеркоагуляциясы — препролиферациялық және пролиферапиялык диабеттік ретинопатияны емдеудегі тиімділігі өте жоғары бірден-бір әдіс. Ол тор қабықтың ишемизацияланған жерлерін бұзуға бағытталған, және сол арқылы ангиогенді факторлардың бөлініп шығуын басады. Панретиналдык лазеркоагуляция кезінде тор кабыққа (макулалык аймақтан басқа) диаметрі 200-ден 500 мкм дейінгі 2000—3000 лазерлік коагуляттарды салады. Фокалдық лазеркоагуляция мен «тор» тәрізді лазеркоагуляцияны макулалык ісіну кезінде қолданады. Мұндай шара тор қабықтың ісінуін азайтуға және көру өткірлігін тұрақтандыруға бағытталған.

Лазеркоагуляция кезіңде пигменттік эпителий мен хориоидея энергияны өздеріне сіңдіріп алады, сондықтан да нерв талшыктары қабаты аз закымдалады. Демек, панретиналдык лазеркоагуляцияның көру функцияларына тигізетін әсері үлкен емес: орталық көру сақталған кездегі перифериялық көруі нашарлайды және қараңғыға бейімделуі төмендейді.

Лазерлік ем қолжетімді болғанға дейін диабеттік ретинопатия диагнозы аныкталған 50% наукастарда бес жылдан соң көру өткірлігі 0,1-ден төмен деңгейде болды. Егер де панретиналдык лазеркоагуляция дер кезінде жасалса, онда осындай пациенттердің саны 5%-ға азаяды. Лазеркоагуляция жасар алдында, науқасқа бұл емшараның көру өткірлігін қалпына келтірмейтінін, тек қана көру жітілігінін төмендеуін алдын алуға бағытталғанын түсіндіру қажет.

Криоретинопексия лазеркоагулядия жасай алмаған жағдайда (мысалы, көздіц оптикалық орталарының бұлыңғырлануы кезінде), сонымен қатар лазеркоагуляция тиімділігі жеткіліксіз болған кезде көрсетілген. Ақ қабық аркылы жасалған тор кабыктың суықтық деструкциясы ишемизацияланған аймактардың атрофиясына әкеледі.

Витрэктомия. Шыны тәрізді денедегі үлкен емес қанталаулар өздігінен бірнеше ай аралығында тарылады. Алайда, шыны тәрізді денеге күйылған қан 6 ай аралығында сорылмаса, онда қанға сіңген шыны тәрізді денені алып тастау мүмкіндігін карастыру кажет. Витрэктомияға келесі көрсеткіш болып тор кабыктын тракциялык ажырауы жатады. Витрэктомия жасаған кезінде арнайы ұштык (наконечник) шыны тәрізді денені бөлшектейді және аспирациялайды, кейін физиологиялык ерітіндімен алмастырады.

Науқастарды офтальмологиялық бақылау

Қант диабеті анықталғаннан кейін науқас мүмкіндігінше тез арада офтальмолог маманымен тексерілуі қажет. Егер де диабеттік өзгерістер аныкталмаса, онда тексеруді жылына бір рет жүргізеді. Белсенді инсулинотерапия жүргізер алдында (немесе инсулинотерапияға ауыстыру) кант диабетімен ауыратын барлық науқастарды тексеруден өткізу керек.

«Диабеттік ретинопатия» диагнозы койылғаннан кейін тексеруді жүргізеді:

  • пролиферациялық емес ретинопатия сатысында — 6 айда бір рет;
  • препролиферациялық ретинопатия сатысында — 3 айда бір рет (тор қабықтың панретинадтық лазеркоагуляциясын орындағаннан кейін);
  • пролиферациялық ретинопатия сатысында — 2 айда бір рет (тор кабықтың панретиналдық лазеркоагуляциясын орындағаннан кейін);
  • макулалық ісіну кезінде — 3 айда бір рет (фокалдык лазеркоагуляциясын орындағаннан кейін).

Артериялық гипертензия кезіндегі тор қабықтың өзгерістері

Көз түбінің өзгеруі гипертониялық ауруда да, және екіншілікті артериялык гипертензия кезінде де дамиды. Тор кабық өзгерістерінің келесі түрлерін бөледі: ангиопатия, ангиосклероз, ретинопатия және нейроретинопатия.

Гипертониялық ангиопатия артериолалардың тарылуы мен көктамырлардың кенеюімен сипатталады. Артериялар мен көктамырлардың калибрлар арақатынасы 1:4 тең (қалыпты жағдайда 2:3). Артериялардың бифуркациясы дөңес бұрышпен жүретінін және макулалық аймақта венулалардың бұранда тәрізді иірімделуі анықталады (Гвист симптомы).

Гипертониялық ангиосклероз атеросклероздық өзгерістердің нәтижесінде қан тамырлар қабырғаларының қалындауымен көрінеді.

Осындай көз түбінін өзгерістері артериялык гипертензия аясында ғана емес, сондай-ақ қан тамырлардың айқын атеросклерозы кезінде де дамуы мүмкін. Қан тамырлар «мыс» және «күміс» сымдарына ұксас болып келеді. Қалыңдаған қатайған артериялар көктамырларды басып, нәтижесінде артерио-венозды қиылыс симптомы (Салюс—Гунн симптомы) пайда болады. Осы симптомның үш дәрежесі бар:

  • I — артериямен қиылысатын жерде көктамыр тарылған және аздап бүгілген;
  • II — көктамырдың тарылғаны айқын көрінеді және киылысқан жерден шеткері карай көктамыр ампула тәрізді кенейген;
  • III — қиылысқан жерде көктамыр үзіліп қалғандай көрінеді, көктамырдың үстімен өткен артерия атеросклерозды өзгерген.

гипертониялық ангиосклероз

Гипертониялық ретинопатия макулалық аймақта «қатты» транссудаттардың пайда болуымен («жұлдыз» симптомы), «мақта тәрізді» ошактардың және «оттың жалыны» түрінде болатын қан сұйылулардың түзілуімен сипатталады.

Гипертониялық нейроретинопатия көру нерві дискісі ісінуінің қосарлануымен көрінеді. Офтальмоскопия кезінде көру нерві тор қабық беткейінен шығыңқы боп тұрады және дискінін контуры анық емес.

Гипертониялық аурудың сатылары мен артериялық қысымның деңгейі және көз түбіндегі өзгерістер арасында қатаң бір байланыс жоқ.

Әдетте, артериялық гипертензия кезіндегі көз түбінің өзгерістері офтальмологиялық емді қажет етпейді. Ретинопатиясы жоқ науқастардың көз түбін 6—12 айда 1 рет тексереді.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

  1. Торлы қабық сылынуы
  2. Шыны тәрізді дене аурулары
  3. Шыны тәрізді дене
  4. Көру бұзылысын түзету жолдары

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Материал авторы

желіде жоқ 3 часа

KazMedic

974

Медик+ админ! Сайт бойынша жауапты адам.

Пікірлер: 7Материалдары: 972Блог ашу: 01-10-2014
3 оценки, среднее: 4,67 из 53 оценки, среднее: 4,67 из 53 оценки, среднее: 4,67 из 53 оценки, среднее: 4,67 из 53 оценки, среднее: 4,67 из 5 (3 оценок, среднее: 4,67 тен 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Әл.желі арқылы кірген дұрыс: