Көру бұзылысын түзету жолдары

Клиникалық рефракция түрлері. Олардың бұзылысын түзету жолдары

Эмметропия. Эмметропия кезінде алыстан секілді жақыннан да көруі жақсы. Жақыннан жұмыс істеу кезінде аккомодациялы аппаратқа жүктеме ша- малы. Тек кана пресбиопия дамыған кезде эмметропта жақыннан көруі төмендеуіне шағымданады.

Гиперметропия. Гиперметропия кезінде көздің сындыру қабілетінің жеткіліксіздігі аккомодацияның үнемі кернеуі арқылы түзетіледі. Гиперметропияның әлсіз және орташа дәрежесінде алыстан көру бұзылмаған. Түзетілмеген гиперметропия кезіндегі үнемі аккомодацияның кернеуі астенопатияның және аккомодацияның түйілуіне алып келеді. Жас келе, аккомодативті қабілетіылмаған. Түзетілмеген гиперметропия кезіндегі үнемі аккомодацияның кеалыстан көруі нашарлайды. Сонымен қатар, ги- перметропиясы бар адамдарға пресбиопияның ерте дамуы тән.

Гиперметропиясы түзетілмеген балаларда, әсіресе анизометропиясы бар балада, бинокулярлы көрудің түзілуінің бұзылыстары, амблиопия және бірлескен тоғысу қылилық дамиды.

Миопия. Миопияға алыстан көру жітілігінің төмендеуі және кірпікті бүлшықеттің әлсіздігі тән. Бірақ та жақыннан жұмыс жасағанда аккомодацияның кернеуін қажет етпейді. Айқын көрудің алшақ нүктесі жақын орналасу- ынан, әсіресе жоғарғы дәрежедегі миопияда, конвергенцияның тұрақгы кернеуіне алып келеді. Экстраокулярлы бұлшықеттің тұрақты кернеуінен бұлшықетті астенопияның және бинокулярлы көрудің бұзылысының (айыру қылилығының түзелуіне) дамуына алып келеді.

Пайда болу уақытына қарай туа пайда болған және жүре пайда болған миопия деп ажыратады, ал ағымына қарай — тұрақты (стационарлы) және үдемелі болып бөлінеді. Туа пайда болған миопия стационарлы болып есептеледі.

Этиологиясы және патогенез

Туа пайда болған миопия көбіне шала туған балаларда кездеседі, және де жақыннан көргіштіктің дәрежесі неғұрлым жоғары болса, соғұрлым шала туылғандық айқын. Бұл, 3—7 айлық ұрықта ақ қабықтың артқы

бөлігі шығыңқы, ал қасаң қабықтың және көз бұршағының қисықтығы (кривизна) айқынырақ болуына байланысты. Жетілген балалардағы туа пайда болған миопия тұқым қуалау ықпалына, токсоплазмозбен немесе көз бұршағы құрылысының туа пайда болған ақауымен негізделген.

Жүре пайда болған миопия келесі факторлар әсерінен пайда болады және үдейді.

Тұқым қуалау. Жоғарғы дәрежелі миопия тұқым қуалаудың аутосомды-рецессивті түріне, ал орташа және әлсіз дәрежесі — аутосомды-доминантты түріне ие.
Сыртқы ортаның қолайсыз жағдайы (нашар жарықтандыру, авитаминоздар, ақуызды жеткіліксіз қолдану және т.б.), әсіресе жақын қашықтықта ұзақ уақыт жұмыс жасағанмен қосарланғанда.
Көз алмасының компенсаторлы созылуына алып келетін аккомодацияның біріншілікті әлсіздігі.
Аккомодацияның түйілуіне алып келетін, конвергенция мен аккомодацияның теңгерімсіз кернеуі.
Көз алмасының алдыңғы-артқы осінің ұлғаюына алып келетін, ақ қабықтың артқы бөлігінің кұрылысының ерекшелігі.

Жоғары дәрежелі жақыннан көргіштіктің асқынуы

Көз алмасы құрылысының әр түрлі зақымдалуы ең жиі жоғары дәрежелі миопияда кездеседі, бұл жағдайда миопияны асқынған деп атайды. Асқынуларға көз бұршағының бұлдырлануы (асқынған катаракта), шыны тәрізді дененің деструкциясы, шыны тәрізді дененің жарғағының ажырауы, торлы қабық пен хориоидеяның әр түрлі дистрофиясы (көз түбінің өзгерістері) жатады.

Көз түбінің өзгерістері көру нервісінің аймағынан басталады. Бастапқы сатыда миопиялық конус пайда болады — көру нерв дискісінің маңайында орақ тәріздес ақ сызық, бұл осы маңайдағы торлы қабық пен хориоидеяның дистрофиясымен негізделген. Дистрофияның аймағы біртіндеп кеңейеді және көру нерв дискісінің айналасын толық қоршайды, осының нәтижесінде артқы жалған стафилома дамиды. Атрофия аймағы торлы қабықтын орталық аймағына тараған кезінде көру жітілігінің лезде төмендеуі байқалады. Өте ауыр жағдайда көру нерв дискісінің маңайында ақ қабық созылады, бұл ақ қабықтың артқа қарай өсуіне, томпаюына алып келеді — шынайы артқы стафилома түзіледі. Көз алмасының со- зылуы тамырлардың сынғыштығының жоғары болуынан торлы қабық пен шыны тәрізді денеге қан құйылу қайталана береді. Нәтижесінде шыны тәрізді дененің бұлдырлануы байқалады, хориоретинальді
дистрофиялық ошақтар түзіледі (мысалы, Фукса дағы). Көз алмасы өлшемінің ұлғаюы тісше сызығы аймағында торлы қабықтың пе- рифериялық аймағының жүқа- руына әкеледі, соның нәтижесінде торлы қабықтың шеткері дистро- фиясы дамиды, ал бұндай жағдай көбіне торлы қабықтың үзілуіне және ажырауына алып келеді (5.13-сурет).

Үдемелі миопияның емі және алдын алу шаралары

Үдемелі жақыннан көргіштіктің алдын алу кешенді шаралардан құралады:

жүре пайда болған жақыннан көргіштігі бар науқастарды ерте анықтап және диспансерлі бақылау жүргізу;
миопияны түзету;
аккомодацияның түйілуін анықтау және емдеу;
кірпікті бұлшықеттерді жаттықтыруға арналған жаттығуларды қолдану;
көру жұмысы кезінде гигиеналық талаптарды сақтау;
көру жүктемесін шектеу, жұмыс пен демалуды кезектестіру;
ағзаның жалпы сауығуын жүргізу;
дер кезінде ақ қабықты нығайтатын отаны жасау. Ақ қабықты нығайту отасы көздің алдыңғы-артқы өлшемі ұлғайған кезде және бір жылдың ішінде миопияның 1,0 дптр және одан да жоғарыға өсуі кезде жасалады.

Ақ қабықтың артқы кескінін нығайту мақсаты: иілген ине арқылы көз алмасының артынан тенон қуысына уатылған шеміршекті немесе арнайы гельді енгізеді. Ақ қабықты нығайтатын отаның тағы бір түрі эписклеральді кеңістікке, көздің артқы полюсіне коллаген губкасын, алло ақ қабықты және басқа да материалдарды енгізуге негізделген. Алайда бұл оталар үдемелі жақыннан көргіштікті әрдайым тоқтата бермейді.

Жоғары миопия кезінде жұмсақ тәртіп, физикалық жүктемені шектеу көрсетілген. Торлы қабықтың шеткері дистрофиясы кезінде торлы қабық ажырауын алдын алу үшін торлы қабықтың профилактикалық лазеркоагуляциясын жүргізеді.

Астигматизм

Астигматизмнің клиникалық ерекшеліктері сфералық рефракцияға тән симптомдармен анықталады. Түзетілмеген астигматизм кезінде көру шаршағыштығы, астенопия, аккомодацияның түйілуі тез дамиды. Астигматизмді түзетпеген кезде балаларда амблиопия дамиды және бинокулярлы көрудің қалыптасуы бұзылады. Үлкендерде түзетілмеген астигматизм кезінде жиі бітпейтін созылмалы блефароконъюнктивитпен асқынады.

Амметропияны түзету қағидалары

Аметропияны түзету мақсаты — көздің оптикалық жүйесіне және торлы қабыққа басты фокусты қиыстыруға жағдай жасау. Бұл үшін көбіне көз алдына қосымша оптикалық жүйені (көзілдірік немесе жа- наспалы линза) қолданады. Екінші әдіс — көздің оптикалық жүйесінің бір күрауышының (қасаң қабық немесе көз бұршағы) сындыру күшін әр түрлі ота тәсілдері арқылы өзгерту.

Көзілдірікпен түзету

Көзілдірік — рефракцияның, аккомодацияның (пресбиопия) және бинокулярлы көрудің (қылилық, диплопия) бұзылыстарын түзетудін ежелгі әрі қолайлы әдісі. Көзілдірікпен түзету кезінде сфералық (сфералық аметропияны және пресбиопияны түзетуге), цилиңдрлік (дұрыс астигматизмді түзету үшін) және призматикалық (гетерофорияны, бұлшықеттің салдануы кезіндегі диплопия, қылилықты) шыныларды қолданады.

Көзілдірік шыныларды колданудың ерекшелері — асқынудың болмауы және түзетудің күшін өзгерту мүмкіншілігі кең. Көзілдірікпен түзетудің кемшіліктері: 2,0 дптр-ден асқан анизометропияны толық түзетуді қолдану мүмкінсіздігі, шынының күші үлкен кезінде көру алаңының шектелуі және аметропияның жоғарғы дәрежесі кезінде максималды көру жітілігін алу мүмкінсіздігі.

Гиперметропияны жинағыш (оң) шыны арқылы түзетеді. Әдетте гиперметропия кезінде көзілдірікпен түзетуді 4 дптр-ден асса ғана тағайындау қажеттілігі бар. Бірак егер алысқа көру төмендесе, уақытша немесе үнемі қиылысқан қылилық, астенопия байқалса, гиперметропияның төменгі дәрежесінде де көзілдірікпен түзетуді тағайындайды. Гиперметропия кезінде көзілдірік үнемі тағуға тағайындалады. Түзету үшін максималді көру жітілігін беретін ең күшті жинағыш шыныны қолданады. Астенопиялық шағымдары сақталған кезде жақыннан жұмыс жасауға күштірек оң шыныны қосымша тағайындайды. Гиперметропия кезінде 3 жасқа дейінгі балаларда объективті әдіс арқылы гиперметропияның дәрежесінен дптр төменірек түзетілген көзілдірікті үнемі тағуға тағайындалады. Бұл бинокулярлы көрудің бұзылысын және қиылысқан кылилықтың және амблиопияның пайда болуын алдын алу үшін керек.
Миопия шашыратқыш (теріс) шыны арқылы түзетіледі. Жалған миопия кезінде көзілдірікпен түзетуді терістеу үшін зерттеуді диклоплегия жағдайында жүргізеді. Миопияның әлсіз дәрежесінде (1,0 дптр және одан да жоғары) көру жітілігінің айқын төмендеуі (0,2—0,3-ке дейін) байқалатындықтан, миопияның кішкентай дәрежесінде де көзілдірікпен түзетуді тағайындайды. 3,0 дптр-ге дейін миопия кезінде тек қанаінде көзілдірікпен түзетуді терістеу үшін зерттеуді циклоплегия жағдайында жүргізеді. Миопияның әлсіз дәрежесінде (1,0 дптр және одан да жоғары) көру жітіліпертүзетуін болдыртпау үшін екі көзді көзілдірікте көру жітілігі шамамен 0,7-0,8 (әдетте көзілдірік шынысының күшін шынайы рефракциямен салыстырғанда 0,5—0,75 дптр-ге төмендетеді) құрастыратындай көзілдірік таңдайды. Жақыннан жұмыс істеген кезде әлсіз кірпікті бұлшықетке күш түсуін төмендету үшін орташа және жоғары дәрежесі бар науқастарға, алысқа тағайындалған көзілдіріктен күші 2,0 дптр-ге төмен, жақынға қосымша көзілдірік тағайындалады. Туа пайда болған жақыннан көргіштік кезінде амблиопия және бинокулярлы көрудің бұзылысының дамуын болдыртпау үшін оны анықтағаннан кейін бірден тағайындайды.
Астигматизм тек кана дұрыс түрі болған кезде ғана көзілдірік көмегімен түзетіледі. Қарапайым астигматизмді көзілдірікпен түзету үшін цилиндрлік шыны қолданады. Күрделі және карапайым астигматизмді сфералық және цилиндрлік құрылымының үйлесімі бар шыны арқылы түзетеді. Астигматизмге көзілдірікпен түзетуді таңдау өте қиын.
Анизометропияны шынының күші 2,0 дптр-ден артық емес көзілдірік көмегімен жоюға болады. Бұл көзілдірікпен түзеткен кезде екі көздің де рефракциясын тегістеу арқылы анизейконияны күшейтеді. Сондықтан екі көздің рефракциясы айырмашылығы үлкен кезде жанаспалы шыныны немесе екі шыныдан тұратын арнайы изейкониялык көзілдірікті қолданады. Жанаспалы түзету жақпаса көзілдірік қолдануға болады, бірақ бұл кезде екі көздің максимальді көру жітілігін алу мүмкін емес.

Жанаспалы (линза арқылы) түзету

XX ғасырдың ортасынан бастап жанаспалы түзетуді қолдану кеңінен тарады. Жанаспалы шынылар тікелей қасаң қабықпен жанасады және оны беткейінде жас қабыршағының капиллярлы тартылыс көмегімен ұстап тұрады. Жанаспалы түзетудің ерекшеліктері: аметропияның жоғары дәрежесі кезінде көру алаңына теріс әсер етеді, миопия кезінде (әсіресе жоғары) максимальді көру жітілігін алуға болады, астигматизмді түзетудің ең жаңа түзету жолы, сол сиқты дұрыс емес астигматизмді түзету, қасаң қабық пішіні жеткіліксіз кезіндегі абберацияны жоюға мүмкіндік береді. Бірақ көзілдірікпен түзетуден айырмашылығы — жанаспалы шыныны қолданған кезде асқынудың туындауы мүмкін.

Материалға байланысты жанаспалы шыныны жұмсақ және қатты деп айырады.

Қатты жанаспалы шынылар астигматизмнің әр алуан түрін, сфералық аметропияның жоғары дәрежесін түзету үшін, сол сияқты оларды кератоконус кезінде дұрыс емес астигматизмді түзету және емдеу үшін қолданылады. Қатты жанаспалы шынылар әр науқасқа жеке-жеке дайындалады, олардың артқы беткейі қасаң қабықтың алдыңғы беткейін толық қайталайды.

Жұмсақ жанаспалы шынылар аметропияны түзету үшін, сонымен қатар косметикалық және емдік мақсатпен қолданады.

Түзететін жұмсақ шынылар сфералық аметропияны, анизометропияны, пресбиопияны (бифокалды және мультифокалді жұмсақ жанаспалы шыны) және дұрыс астигматизмнің кішкентай дәрежесін (торикалық жұмсақ шыны) компенсациялау үшін қолданылады. Жұмсақ жанаспалы шыныларды ауыстыру және тағу тәртібі әр түрлі болуы мүмкін, бұл шынының материалына байланысты.
Косметикалық шынылар көздің алдыңғы кесіндісінің туа пайда болған және жарақаттан кейінгі өзгерістерді (қасаң қабықтың бұлдырлануы, аниридияны, қарашықтың деформациясын) жасыру үшін пайдаланылады, сол сияқты солардың көмегімен нұрлы қабықтың түсін өзгертуге болады.

Жанаспалы шыныларды емдік мақсатпен: буллезді кератопатия кезінде қосымша жабу үшін, десцеметоцел кезінде қалыптастыру үшін және қасаң қабықтың тесілу қаупі болған кезде, қасаң қабықтың кішкентай жарақаты кезінде қолданады. Бұдан басқа, шыныны дәрілік препараттармен қанықтырады.

Жанаспалы түзетуге кері көрсеткіштері: қабақтың, дәнекер қабықтың, қасаң қабықтың қабыну ауруы, көз жас жолдарының өтімсіздігі кезінде,
көз жастың түзілісі бұзылған кезде, птеригиум, пингвекула, психикалык аурулар кезінде қолдануға болмайды.

Жанаспалы шыныларды қолданған кезде гигиена және оған күтім жасау қағидаларын қадағалаған жөн, оны тағайындаған кезде науқасқа осы талаптарды сақтаудың маңыздылығын ескерткен жөн.

Жанаспалы шыныларды қолданған кездегі асқынулар ең бірінші оларға күтім жасау қағидасын бұзу салдарымен байланысты. Жанаспалы шыныларды дұрыс орнықтырмаған кезде немесе деформацияланған шыныны қолданған кезде қасаң қабықтың механикалық зақымдалуы болады. Инфекция қосылған кезде кератит (әсіресе, амебалы кератит қауіпті) дамуы мүмкін. Бұдан басқа жанаспалы шыныларды ақуыздық шөгінділерден жеткіліксіз тазалаған кезде токсикалық-аллергиялық конъюнктивиттер және кератиттер дамуы мүмкін. Тағу және ауыстыру тәртібін сақтамау қасаң қабықтың созылмалы гипоксиясына, оның неоваскуляризациясына және басқа да өзгерістерінің дамуына алып келеді.

Хирургиялық түзету (рефракционды ота)

Әсер ету аймағына байланысты корнеалді (қасаң қабықты) және көз бұршағының отасы болып ажыратылады.

Корнеалді хирургиялық әсер ету

Миопия кезінде алдыңғы радиалді кератотомияны, миопиялық кератомилезді және эксимерлазерлі түзетуді қолданады. Олардың мақсаты — қасаң қабықтың рефракциясын босаңсыту.

Алдыңғы радиалді кератотомия қасаң қабықгың шеткері бөлігінің бойымен терең өтпелі емес тіліктерді жасаумен негізделеді. Отаның мәні келесідей: тіліктермен әлсізденген қасаң қабықтың шеткері бөлігі көз ішілік қысымның әсерінен томпаяды, соның есебінен орталық бөлігі жайпақтанады. Кемшіліктері: жоғары жақыннан көргіштік кезінде қолдану шектеледі, қасаң қабықтың механикалық қасиетінің нашарлауы, аберрацияның күшеюі, отаның нәтижесінің регрессі.
Миопиялық кератомилез. Арнайы микротом арқылы қасаң қабықтың беткейлі қабаттарынан кесінді («қақпақша») жасайды. Содан кейін қасаң қабықтың терең қабатының бір бөлігін алып тастап, «қақпақшаны» орнына орнықтырады. Нәтижесінде қасаң қабықтың орталық қабаттары жайпақтанады. Отаның бұл түрі дптр-ден асқан миопия кезінде қолданады.
Эксимерлазерлі ота қазіргі таңда қасаң қабықтың өзіндік затының механикалық тілуін алмастырады. Фоторефрактивті кератэктомия — алдыңғы радиалді кератотомияның, ал лазерлі интрастромалді кератомилез — миопиялық кератомилездің аналогы.

Гиперметропия кезінде қасаң қабықтың рефракциясын күшейту термокератокоагуляция және фоторефрактивті кератэктомия арқасында жүзеге асырылады. Бұл үшін жылулық немесе лазерлі коагуляттарды қасаң қабықтың шеткері бөлігіне қондырады, бұл қасаң қабық коллагенінің тырысуына алып келеді. Нәтижесінде қасаң қабықтың шеткері бөлігіндегі сақина тарылады, ал орталық бөлігі «томпаяды». Кемшіліктері: қасаң қабықтың бұлдырлауы, гипертүзету, аберрацияның күшеюі.

Көз бұршақтық рефракционды отада мөлдір көз бұршағын алып тастап, жасанды көз ішілік шыныны орнатады немесе жасанды көз ішілік шыныны орнатпайды, бұдан басқа өз көз бұршағының алдына қосымша оң немесе теріс көз ішілік шыныны орнатуға болады. Бұл оталар миопия мен гиперметропияның жоғары дәрежесінде (20,0 дптр-ге дейін) ғана қолданылады. Кемшіліктері: ота барысында (қан кету) және отадан кейінгі (қабыну, торлы қабықтың ажырауы, астигматизм) асқынулар, отадан кейін аккомодацияның болмауы. Қосымша көз ішілік шыныны орнатқан кезде аккомодациялық кызметі сақталады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз: