Созылмалы гепатит

Созылмалы гепатит

Созылмалы гепатит – бауырдың диффузды қабынулы-дистрофиялық процесімен сипатталатын, ағзаның бөліктік құрылымының сақталуымен 6 айдан ұзаққа созылатын ауру.

Этиологиясы:

Патогенезі

• Вирустың бауырда ұзақ сақталуы – оның репликациясы;
• Вирустардың гепатоцитттерге интеграциясы;
• Созылмалы қабынулы-дистрофиялық процестің дамуы;
• Патологиялық процеске зақымданған гепатоциттерді жою иммунды механизмдерінің қосылуы – бейспецификалық, гуморальді және клеткалық иммунды жауаптың активациясы;
• Зақымдалған гепатоциттердің дәнекер тінімен ауысуы;
• Процестің иммунді прогрестенуі.

Патологиялық анатомиясы:

Созылмалы персистирлеуші гепатит кезінде: портальді алаң кеңейген және фиброзданған, портальді, перипортальді және бөлік ішілік лимфоциттен, плазмоциттен, фибробласттан тұратын инфильтраттың болуы, купфер клеткаларының ошақты немесе диффузды пролиферациясы, бөліктердің құрылымы сақталған, гепатоциттердің дәнді дистрофиясы.

Созылмалы агрессивті гепатит кезінде: портальді алаң кеңейген және фиброзданған, портальді, перипортальді және бөлік ішілік дөңгелек клеткалы инфильтрация, купфер клеткаларының ошақты немесе диффузды пролиферациясы, гепатоциттердің регенерациялану белгілері байқалады.

Классификациясы (Лос-Анджелес, 1994):

1) Этиологиясы бойынша;

2) Белсенділігі бойынша:

• минимальді (АЛТ,АСТ 3 есе жоғарылауы);
• әлсіз көрінетін (АЛТ,АСТ 5 есе жоғарылауы);
• көрінетін (АЛТ,АСТ 10 есе жоғарылауы);

 3) Ағымының кезеңі бойынша:

• 0-фиброзсыз;
• 1-әлсіз перипортальді фиброз;
• 2-порто-портальді  фиброз;
• 3-порто-орталық септалы фиброз;
• 4- бауыр циррозы.

Desmet, 1995:

• Созылмалы гепатит В, активтілігі мен фиброзы орташа деңгейлі;
•  Созылмалы гепатит Д, активтілігі айқын, орташа деңгейлі фиброзбен;
•  Созылмалы гепатит С, активтілігі минимальді, болмашы фиброзбен;
•  Аутоиммунды гепатит, активтілігі айқын және бауыр циррозымен;
•  Дәрілік созылмалы гепатит, активтілігі айқын, фиброзсыз.

Харченко Н.В.( 2000) бойынша этиология және патогенезі бойынша:

• Созылмалы вирусты гепатит В
• Созылмалы вирусты гепатит D
•  Созылмалы вирусты гепатит C
• Басқа сипаттағы созылмалы вирусты гепатит
• Аутоиммунды гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
• Созылмалы токсикалық гепатит
• Созылмалы  дәрілік гепатит
• Созылмалы криптогенді гепатит

1. Этиологиялық критерилер бойынша:

1.Созылмалы вирусты гепатит В (СВГВ):

• HbeAg-позитивті және HBeAg-негативті;
• HbsAg-негативті

2. Созылмалы вирусты гепатит С (СВГС):

• 1b / 1а / 2 / 3 / 4 генотип;
• Жоғары және төмен вирусты күштеме

3. Созылмалы вирусты гепатит Д (ХВГД):

• ко- және суперинфекция (ХВГД немесе ХВГВ  дельта-агентпен).

4. Созылмалы вирусты гепатит
5. Вирус репликация фазасы бойынша:
6. Репликативті
7. Төмен репликативті
8. Иммунды толеранттылығы ( вирусты гепатит В)

III. Активтілігі бойынша:

• Минимальді
• Әлсіз
• Айқын

1. Кезеңі бойынша:

0.Фиброздың жоқ болуы;

1. Әлсіз фиброз
2. Перипортальді фиброз

III Ауыр фиброз

1. Цирроз

Негізгі клиникалық синдромдар:

1. Цитолитикалық синдром (бауыр-клеткалық жеткіліксіздік белгілері). Бұл синдром гепатоциттердің құрылымдық зақымдануы дамуынан пайда болатын патологиялық процестің ауырлығын көрсетеді.

• Дене массасының төмендеуі;
• Қызба;
• Сарғаю;
• Геморрагиялық диатез;
• Бауырлық иіс;
• Бауырдан тыс белгілер («бауырлық» тіл, бауырлық алақан, тамырлы жұлдызшалар, тырнақтың өзгеруі, түктену, гинекомастия.

Лабораториялық көріністері:

• альбумин, протромбин, холестерин, холинэстераза, қан ұюдың V, VII факторларының қан сарысуында төмендеуі;
• қан сарысуында байланысқан билирубин мөлшерінің  жоғарылауы;
• қан сарысуында ферменттік көрсеткіштердің өзгеруі (АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолаза, глутаматДГ, сорбитДГ, қышқылды фосфатаза, бетта-глюкуронидазаның мөлшерінің жоғарлауы);

2. Мезенхимальді-қабынулық синдром:

• қызба
• артралгия
• васкулиттер
• спленомегалия
• лимфоаденопатия

Лабораториялық белгілері:

• гамма-глобулиндердің жоғарылауы, гперпротеинемия;
• LE-клеткалардың пайда болуы;

3. Холестатикалық синдром:

• терінің қышуы;
• сарғаю;
• тері пигментациясы;
• ксантелазмалар;
• қызба;
•  зәр түсінің қараюы, нәжіс түсінің ағаруы;

Лабораториялық белгілері:

байланысқан билирубин, бетта-липопротеидтер, сілтілі фосфатаза, гамма-глутаматтранспептидаза  мөлшерінің жоғарылауы.

Ксантелазмалар

Қабақта орналасатын тегіс бір немесе бірнеше сары түсті, бұршақ көлеміндей, жұмсақ консистенциялы элементтер. Көбінесе орта және егде жастағы липид алмасуы және бауыр ауруларымен ауыратын әйел адамдарда жиі кездеседі. Ксантома мөлшері бірнеше миллиметрден 5 см-ге дейін , кенет пайда болып, өзгеріссіз ұзақ уақыт сақталады.

4. Астеновегетативті синдром:

• Әлсіздік, тез шаршағыштық, жұмыс қабілетінің төмендеуі;
• нервоздық, тез арықтауы;

5. Диспепсиялық синдромдар:

Созылмалы персистирлеуші гепатит;

Созылмалы агрессивті гепатит:

• өршулермен;
• үздіксіз рецидивтенуші.

Созылмалы персистирлеуші гепатит: оң жақ қабырға астындағы ауырсыну және әлсіз гепатомегалия синдромы;

диспротеинемия, трансаминазалардың белсенділігінің жоғарылауы.

Созылмалы агрессивті гепатит: ауырсынудан басқа барлық синдром; диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, трансаминаза, лактатдегидрогеназалардың белсенділігінің жоғарылауы; ремиссия кезінде функционалды пробалар жақсарады, бірақ қалпына келмейді; люпоидты гепатит әйел адамдарда қызба, артралгия, іштегі ауырсыну, бөртпелермен, өкпелік васкулитпен, плеврит, тері қышуы, сарғаю, терінің генерализденген пигментациясымен, ксантелазма, холестерин мөлшерінің жоғарылауымен сипатталады.

Созылмалы вирусты гепатит В:

1/3 жағдайда жедел вирусты гепатит түрінде асқазан-ішек симптомдарынан, артралгиядан басталады;

2/3 жағдайда білінбей, әлсіздік, құрсақтың жоғарғы бөліміндегі ауырсынулар, «ревматикалық» шағымдармен басталады;

Созылмалы вирусты гепатит С:

• науқастардың шағымдары әлсіз;
• жалпы әлсіздікке, оң жақ қабырға астындағы ауырсынуға, жүрек айну, құсу, тері қышуына шағымданады;
• гепато – және спленомегалия анықталады;
• сарғаю сирек болады;
• трансаминаза мөлшері 1,5-10 есе жоғарылайды.

Созылмалы вирусты гепатит Д:

• суперинфекция түрінде, созылмалы вирусты гепатит В – дан ауырлау өтеді;
• негізгі клиникалық белгілері В гепатитімен ұқсас.

Алкогольді гепатит:

• жеңіл түрінде анорексия, жүрек айну, құсу, арықтау байқалады;
• ауыр формаларында энцефалопатия, бүйрек жеткіліксіздігі, ішектен қан кету байқалады;
• обьективті қараған кезде гепатомегалия, спленомегалия, сарғаю, асцит, «тамырлы» жұлдызшалар, пальмарлы эритема, Дюпюитрен контрактурасы анықталады;
• қызба, оң жақ қабырға астының ауырсынуы, сарғаю байқалады.

Аутоиммунды созылмалы гепатит:

Этиологиясы. Белгісіз.

Таралуы. Көбінесе әйелдер шалдығады, еркектер мен әйелдердің арақатынасы 1:12. ең жиі 30-50 жас аралығында пайда болады.

Патогенезі. Т-супрессор белсенділігінің төмендеуінен антиядролық (анти-ANA) және бауырдың тегіс салалы бұлшықеттік элементтеріне (анти-SM) немесе бауырдың және бүйректің микросомаларына  және бауырда еритін антигендеріне (анти-SLA) антиденелер түзілуі анықталады. Аталған аутоантиденелердің қатысуымен гепатоциттер лимфоциттермен жойылады.

Клиникасының ерекшелігі:

• бауырдан тыс зақымданулардың болуы: миокардит, перикардит, плеврит, жаралы колит, шегрен синдромы, гломерулонефрит, аутоиммунды тиреоидит, қантты диабеті, кушинг синдромы, т.б. болады.
• сарғаю (75-85%) және гепатомегалия (70-80%);
• спленомегалия және пальмарлық эритема (50%);
•  гипергаммаглобулинемия (18 г/л).

Лабораторлы-диагностикалық тексеру:

Жалпы қан анализі (әлсіз анемия, тромбоцитопения, ЭТЖ жоғарлауы);

Биохимиялық қан анализі:

• гепатоциттер жеткіліксіздігінің синдромы (альбумин, протромбин, фибриноген, холестерин мөлшерінің төмендеуі);
• Гепатоциттердің зақымдалу синдромы (трансаминаза мөлшерінің жоғарлауы): АЛТ және АСТ-нің 1,5-5 есе жоғарлауы әлсіз гиперферментемия, 6-10 есе жоғарлауы – орташа дәрежесіне, 10 еседен жоғары болса – жоғары гиперферменттемияны көрсетеді; де Ритис коэффициенті (АСТ/АЛТ) 1,33-тен төмендейді;
• «қабыну синдромы» (глобулиндерің, IgG-нің мөлшерінің жоғарлауы);
• «холестаз синдромы» (сілтілі фосфатаза, холестерин, өт қышқылының , байланысқан билирубиннің, мыстың құрамының жоғарлауы);
• Белок электрофорезі;

Вирусологиялық зерттеулер (НВsAg, полимеразді тізбекті реакция арқылы вирус репликациясының белсенділігін анықтау, ВГВ – ДНК, ВГД – РНК, ВГС – РНК санын анықтау арқылы виремияны бағалау);

Серологиялық зерттеулер:

• Иммунды ферментті анализ, рекомбинантты иммуноблоттинг әдісі, антиденелерді анықтау;
• Иммунологиялық зерттеулер (клеткалық, гуморальді және бейспецификалық клеткалардың құрамын анықтау);
• Бауырдың ультрадыбысты зерттеуі;
• Бауырдың радиоиммунологиялық зерттеуі;
• Компьютерлік томография;
• Цитологиялық зерттеу үшін пункциялық зерттеу.

Ағымы:

• Созылмалы  В, Д вирусты гепатиттерінде активті, өршумен немесе үздіксіз рецидивтеуші;
•  Созылмалы вирусты гепатит С персистирлеуші, ремиссиямен;
• Аутоиммунды гепатитте – ауыр прогрессирлеуші;
• Токсикалық гепатитте – персистирлеуші, токсикалық агентті жойғаннан кейін жазылып кетуі мүмкін;
• Алкогольді гепатит – персистирлеуші, прогрессирленеді.

Асқынулары:

• Бауырлық:
• прекома;
• кома;
• гепатоцеллюлярлы карцинома.

 Бауырдан тыс:

• мембранопролиферативті гломерулонефрит;
• геморрагиялық васкулит;
• нейропатия синдромы;
• артрит;
• терінің кеш порфириясы;
• тиреоидит;
• шегрен синдромы;
• қасаң қабық ауруы.

Дифференциалды диагностика:

Физикалық күштемені азайту (компенсация стадиясында).

Емі

Емдәм (диета) №5, 100-120 г белок, 80-100 г май, 400-500 г көмірсу (асцит пен энцефалопатия).

Асқазан-ішек жолдарының жұмысын қалпына келтіретін, дисбактериоздың алдын алатын заттар (гепатотоксикалық әсері жоқ, сіңірілмейтін антибиотиктер: канамицин моносульфат, энтеросептол, лактобактерин, бификол, панкреатин, мезим-форте).

• Витаминотерапия,
• Гепатопротекторлар – легалон, карсил, цитохром С, эссенциале-форте, липой қышқылы.
• Дезинтоксикациялық терапия. 5% глюкоза 200 мл, гемодез.
• Антивирусты терапия:

1. Созылмалы вирусты В гепатитте – интерферон-а, роферон А, интрон А 4,5-6 млн Б жұмасына 3 рет тері астына – 6 ай
2. Созылмалы вирусты С гепатитте –

• интерферон-а  3млн Б жұмасына 3 рет 3ай бақылау;
• эффективтілігі болса емдеуді 9 ай жалғастырады;
• интерферон-а 3 млн Б жұмасына 3 рет + вирусқа қарсы препарат рибовирин күніне 1000-1200 мг;
• пегилирленген интерферондар – пегасис тобының препараттары;
• интерферон-а 2 пегилирленген түрлері: ПЭГ – интерферон-а – 2б және ПЭГ – интерферон-а -2а 180мг-нан жұмасына 1 рет тері астылық – 12 жұма;
• интерферон-а-2а + рибавирин 48 жұма.

3.Созылмалы вирусты Д гепатитте – интерферон-а -2а 4,5-6 млн Б жұмасына 3 рет теріастылық12 ай.

4. Аутоиммунды гепатитте – глюкокортикоидтер және иммунодепрессантар.

Диспансеризация:

• Диспансеризация поликлиникалық терапевт, гастроэнтеролог, инфекционистпен жүргізіледі.
• Биохимиялық қан анализі, вирус антиденелерін анықтау кем дегенде жарты жылда 1 рет жүргізілуі тиіс, емделгеннен кейін 6 айдан соң ЧАЛТ, HCV RNA және HBV

DNA мөлшерін анықтау.

• Вирусты циррозы бар науқастың әр 6 ай сайын α-фетопротеин мөлшерін және УДЗ жүргізіледі.

Болжам:

• Созылмалы вирусты В, Д гепатиттер – 30-50% жағдайда бауыр циррозына ауысады.
• Созылмалы вирусты гепатит С – 20-30% жағдайда бауыр циррозына ауысады.
• Аутоиммунды гепатит 80-90%.
• Алкогольді гепатит – алкогольдан бас тартса 89% 5 жыл өмір сүреді.

Профилактика

• Жедел гепатитті уақытында табу, емдеу;
• Алкоголизмнің алдын-алу;
• Өндірістік және шаруашылық гепатотропты интоксикацияны болдырмау;
• Вирусты с гепатитке антиденелері бар науқастарды А, В гепатиттерге қарсы твинкрикспен вакцинациялау

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Гепатит
2. Вирусты гепатит «А», сарғаюлық формалы, орташа дәрежелі. Ауру тарихы
3. Вирусты гепатит Е. Жұғу жолдары, клиникасы, диагностикасы
4. А вирусты гепатиті. Жұғу жолдары. Түрлері, клиникасы, емі, алдын алуы
5. Токсикалық гепатиттер
6. Бауыр циррозы
7. Бауыр аурулары кезіндегі геморрагиялық синдром
8. Балалардағы бауыр эхинокогы
9. Балалардағы көкбауыр кисталары
10. Бауырдың алкогольды емес майлы ауруы
11. Балаларағы бауырдың ерекшелігі
12. Бауыр және өт жолдарын тексеру. Пальпациясы және перкуссиясы