Тубулопатиялар

Бұл қалыпты немесе сәл төмендеген шумақшалы фильтрация (ШФ) жағдайында түтікшелер қызметінің жартылай немесе толық зақымдалуымен сипатталатын нефропатиялар тобы. Тубулярлы өзгерістер біріншілік, ал шумақшалық зақыданулар аурудың соңғы сатыларында дамитындықтан екіншілік болып табылады. Бүйректің түтікшелік аппаратының қызметі(құрамына проксимальді түтікше, нефрон ілмегі, дистальді түтікше және жинағыш түтіктер кіреді): 1) шумақшаларда сүзіліп болған органикалық және бейорганикалық заттардың реабсорбциясы; 2) қан құрамындағы немесе түтікше клеткаларында түзілген заттардың түтікше қуысына секрециясы; 3) несепті концентрлеу. Бүйректің тубулярлы аурулары аталған процесстердің кез-келгені бұзылғанда дамуы мүмкін.

Түтікшелік жетіспеушілік синдромдары көбінесе тұқықуалаушылық сипатқа ие және балалық шақта анықталады. Ересектерде кеш анықталған генетикалық ауру ретінде немесе бүйрек ауруларының бір тобында (пиелонфрит, интерстициальді нефрит, тубулоинтерстициальді компоненті бар гломерулонефрит) немесе бүйректен тыс аурулар (ісіктер, аутоиммунды аурулар) кезінде жүре пайда болған дефект ретінде анықталады.

Бүйректік тубулярлық ацидоз. Бүйректің негізгі қызметі қышқылдық-негіздік жағдайды ұстап тұру. Ол зәрдің қышқылдануына әкелетін сутегі иондарының түтікше клеткаларымен белсенді секрециясы нәтижесінде жүзеге асады. Секреция механизмі келесідей: түтікшелердің проксимальді, дистальді бөліміндегі клеткаларда көмірқышқыл газы мен судан сутегі және бикарбонат иондары түзіледі. Сутегі иондары клеткаға пассивті түсіп жатқан натрий иондарының орнына бөлінеді, ал бикарбонат иондары плазмаға өтеді. Түзілген сутегі иондары сүзілген бикарбонатпен түтікше қуысында өзара әрекеттесіп, карбоангидраза ферментінің көмегімен көмір қышқылы түзіліп, көмірқышқыл газы клеткаға өтеді. Осылайша сутегі иондарының секрециясы натрий мен бикарбонаттың эквивалентті мөлшерінің реабсорбциясымен жүреді.

Сутегі иондарының айтарлықтай бөлігі фосфат аниондарымен әлсіз қышқылдар және аммиакпен байланысып, титрленген қышқыл және аммоний иондары түрінде шығарылады, тек қышқылдардың аздаған мөлшері ғана сутектің бос иондры түрінде шығарылады.

Сутегі иондарының секрециясы мен бикарбонат реабсорбциясының (азот қалдықтарының қалыпты деңгейі жағдайында) бұзылуы кезінде бүйректік түтікшелік ацидоз дамиды. Бұл клиникалық синдромға кіреді: 1) гиперхлоремиялық ацидоз; 2) зәр рН-ның 6,0 ден жоғары болуы (сілтілі реакция); 3) жоғары бикарбонатурия және қан сарысуындағы бикарбонаттардың төмен деңгейі; 4) титрленген қышқылдар мен аммоний иондарының несеппен экскрециясының айтарлықтай төмендеуі. Бүйректік түтікшелік ацидоздың екі түрін ажыратады: дистальді түтікшелік ацидоз (І тип «классикалық») және проксимальді түтікшелік ацидоз (ІІ тип).

Дистальді түтікшелік ацидоз. Нефронның дистальді бөлімінде несеп қышқылдануының бұзылуы дистальдік бүйректік ацидозға әкеледі. Оның патогенезін түтікше қуысына дистальді бөлім эпителииінің сутегі иондарын секрециялай алмау қабілетімен немесе түтікше қуысынан сутегі иондарының клеткаға қайтымды диффузиясымен байланыстырады. Жүйелік ацидоздың дәрежесіне байланыссыз науқастар несеп рН-ын 6,0 ден төмендете алмайды; проксимальді түтікшелердегі бикарбонаттардың реабсорбциясы төмендемеген. Ауыр гипокалиемия, гиперкальцийурияға әкелетін метаболикалық бұзылыстардың тізбегімен жүйелік ацидоз дамиды. Несептегі кальцийдің көп мөлшері кальцийлік тастардың, нефрокальциноз ( несеп рН-ы 6,0 болғанда шығарылатын кальций ерімейді және тез тұнады) дамиды. Нефролитиаз жиі аурудың алғашқы белгісі болып табылады. Жүйелік ацидоздың нәтежиесі сүйектердегі ауырсынулармен, патологиялық сынықтармен жүретін ауыр остеомаляция болып табылады. Анорексия, тежелу, бұлшықет әлсіздігі мүмкін.

Дистальді түтікшелік ацидоз өз бетінше жеке нозологиялық форма болуы мүмкін (Баттлер- Олбрайт синдромы). Бұл аутосомды-доминантты жолмен берілетін тұқым қуалайтын ауру. Аурудың алғашқы белгілері 2-3 жаста дамиды, бірақ ересектерде алғаш анықталуы мүмкін, осыған байланысты дистальді түтікшелік ацидоздың «ересектік» түрін ажыратады. Баттлер- Олбрайт синдромының толық клиникалық көрінісіне кіреді: бой өсудің тежелуі, бұлшықет әлсіздігі(ауыр жағдайларда салдануларға дейін), полиурия, ересектерде остеомаляция, ал балаларда рахит түріндегі сүйектің зақымдануы, пиелонефрит немесе бүйрек жолдарының қайталамалы инфекциясымен жүретін нефрокальциноз бен нефролитиаз.

Дистальді түтікшелік ацидоз кейбір аутоиммунды ауруларда екіншілік дамиды: созылмалы белсенді гепатит, біріншілік билиарлы цирроз, фиброздаушы альвеолит, жүйелі қызыл жегі, дәрілік және токсикалық нефропатияларда (анальгетикалық, литийлік); бүйректің басқа да аурулары (пиелонефрит, обструктивті уропатия). Кей жағдайда біріншілік дистальді түтікшелік ацидозды зәр-тас ауруы немесе пиелонефритпен байланысты дамыған екіншілік ацидоздан ажырату қиынға соғады. Бұл жағдайда генетикалық негізделген бүйректік түтікшелік ацидозы бар науқастарда несеппен шығарылатын кальций қалыпты немесе жоғары болады, дистальді түтікшелік ацидозды жүре пайда болған формасы бар науқастарда төмен болады.

Дистальді түтікшелік ацидоздың коррекциясы бикарбонаттардың аздаған дозасын (1-3ммоль/кг тәулігіне), яғни 1кг дене салмағына 0,2г натрий бикарбонатын енгізуді қажет етеді.

Проксимальді түтікшелік ацидоз дистальді түтікшенің несепті қышқылдау қабілетінің сақталуы жағдайында бикарбонаттардың түтікшелік реабсорбциясының төмендеуімен сипатталады. Шамалы бикарбонатурия, несептің жоғары рН, гиперхлоремиялық ацидоз анықталады. Проксимальді ацидоз дистальді сияқты калий экскрециясының жоғарылауымен жүреді.

Проксимальді ацидозбен жүретін аурулардың клиникалық спектрі әр қилы. Бұл дәрәләк және токсикалық нефропатиялар , цистиноз, тирозинемия, Д витаминінің тапшылығы, амилоидоз, нефротикалық, Шегрен синдромы, медуллярлы кистоз және т.б. Проксимальді ацидоз Фанкони синдромының компоненттерінің бірі болып табылады. Клиникалық көріністері: бой өсуінің тежелуі, сүйек өзгерістері сирек байқалады, нефрокальциноз, нефролитиаз, гипокалиемия, гиперкальциемия. Бикарбонатурия диагностикалық тест болып табылады. Емі сілтілердің жоғары дозасын тәулігіне 10ммоль/кг(яғни 1кг дене массасына 1г натрий бикарбонаты ) аз дозасының әсері жоқ. Натрий бикарбонатын улкен дозада тағайындау бар гипокалиемияны күшейтуі мүмкін.

Соңғы жылдары бір мезгілде натрий бикарбонаты мен гипотиазидті тағайындаудың тиімділігі көрсетілген ( диуретиктер бикарбонаттардың реабсорбциясын жоғарылатып, гиповолемияны және натрийдің кезекті реабсорбциясын шақырады). Гипокалиемияны жоғарылататын бұл емдеу терапиясында қосымша калий препараттарын қабылдау керек.

Бүйректік глюкозурия. Нефронның проксимальді бөлігіндегі глюкоза транспортының бұзылуы бүйректік глюкозурияға әкеп соғады- түтікшелер дисфункциясының жиі кездесетін түрі. Бүйректік глюкозурия диагнозын келесілерді негізге алып қояды:1) аш қарында қанда қант деңгейі қалыпты кезінде глюкозурия анықталуы; 2) глюкозаның несептің барлық порцияларында болуы;3) глюкозаға толеранттылық тестін өткізгенде қалыпты немесе шамалы тегістелген қисық.

Диагнозды нақтылау үшін глюкозаны ферментті, хроматографиялық әдістер көмегімен идентификациялау абзал, ол әдістер глюкозаны фруктозадан,пентозадан, галактозадан ажыратуға мүмкіндік береді. Көп жағдайда ауру жанұялық, тұқымқуалаушылық сипатқа ие. Бүйректік глюкозурия жеке ауру түрінде кездесуі мүмкін немесе басқа тубулопатиялармен бірлесуі мүмкін: аминоацидурия, фосфат-диабетпен, Фанкони синдромы құрамына кіреді.

Жекеленген бүйректік глюкозурия – көп мөлшерде қант кетуге негізделген ауыр жағдайларды санамағанда арнайы емді қажет етпейтін қатерсіз ауру.

Жекеленген бүйректік глюкозурия диагнозын қант диабетімен және басқа да глюкоза реабсорбциясының бұзылуымен жүретін тубулопатиялардан ажырату қиын емес.

Фосфат-диабет ( гипофосфатемиялық рахит)- проксимальді тубулопатия,негізгі дефект – проксимальді түтікшелерде фосфаттар реабсорбциясының кенет төмендеуі, гипофосфатемия дамиды. Ауру тұқымқуалаушылық сипатқа ие, балалық шақта байқалады.

Клиникалық көрінісі Д витаминінің қалыпты дозасымен емдеуге көнбейтін рахит пен остеомаляция дамуымен сипатталады. Негізгі клиникалық көріністері:1) айқын қаңқа деформациясы, әсіресе аяқ сүйектері, сүйек сынуы; 2) бой өсудің тежелуі; 3) сүйектерде, бұлшықеттерде ауырсыну, жиі бұлшықеттік гипотония; 4) қанда қалыпты немесе төмендеген кальций деңгейінде гипофосфатемия, гиперфосфатурия.

Егер рахитті Д витаминінің қалыпты дозаларымен ( 2000-5000ХБ/тәул.) емдегенде тиімді болмай, сүйек деформациясы үдей түссе, осы ауруға күдіктену керек. Рахиттің басқа себептерімен ажыратады ( Д витаминінің тапшылығы,сіңірілудің бұзылу синдромы-мальабсорбция, бүйректік түтікшелік ацидоз, Фанкони синдромы). Емдеу үшін Д витаминінің үлкен дозаларымен ( 10000-25000 ХБ/тәул.) қоса фосфат препараттарын тағайындайды. Ұзақ уақыт Д витаминінің үлкен дозасын қабылдағанда нефрокальциноздың даму мүмкіндігін есте сақтау қажет.

Фанкони синдромы (дұрысы де Тони-Дебре-Фанкони синдромы) – проксимальді түтікшелердің генерализденген дисфункциясы, келесі бұзылыстардан тұрады ( жоғарыда айтылғандармен бірге): 1) бикарбонатурия мен проксимальді түтікшелік ацидоз; 2) бүйректік глюкозурия; 3) фосфатурия, гиперфосфатемия, гиперфосфатемиялық рахит; 4) гипостенурия ( полиурия); 5) аминоацидурия; 6) тубулярлы типті протеинурия ( иммуноглобулиндердің жеңіл тізбектері, төмен молекулярлы белоктары). Сонымен қатар натрий, калий, кальций жоғалуы, зәр қышқылының клиренсінің жоғарылауы, сарысуда оның деңгейінің төмендеуі.

Фанкони синдромы біріншілік ауру болуы мүмкін (тұқымқуалайтын немесе жүре пайда болған), жиі басқа ауруларда дамып екіншілік болады. Фанкони синдромының себебі метаболизмнің тұқымқуалаушылық бұзылыстары (цистиноз, галактоземия, Вильсон-Коновалов ауруы); токсикалық заттармен уланулар (мысалы, салицилаттар, мерзімі өткен тетрациклин) және ауыр металлдармен (қорғасын, сынап,кадмий, висмут); қатерлі ісіктер (миелома, жеңіл тізбек аурулары, бауыр, өкпе, ұйқы безі, аналық бездің ісіктері);лимфогранулематоз болуы мүмкін. Фанкони синдромы сонымен қатар кейбір бүйрек ауруларында, гиперпаратиреозда, пароксизмальді түнгі гемоглобинурияда, ауыр күйіктерде дамуы мүмкін. [15, 16]

Клиникалық белгілеріне сүйектердің зақымдануы (қаңқа деформациясы, сүйекте ауырсыну, сынуы, диффузды остеомаляция) , балаларда рахит, бойының өспеуі дамиды. Полиурия, шөлдеу, сирек гипркалиемияға байланысты бұлшықет әлсіздігі (салдануға дейін), гипокальциемиялық дірілдер дамуы мүмкін. Балалардың инфекцияға қарсыластық төмендейді. Клиникалық белгілері болмауы мүмкін. Мұндай жағдайда диагнозды түтікшелік қызметтің комплексті бұзылысын анықтайтын лабораторлы мәліметтер негізіне сүйене отырып қояды. Тұқымқуалаушылық форма болғанына қарамастан бірінші белгілері балалық шақта емес кейде ересек кезде де анықталынады. Біріншілік Фанкони синдромын екіншіліктен ажырататын қандай да бір клиникалық немесе лабораторлы белгілер жоқ, сондықтан әр жағдайда да мұқият этиологиялық іздеу жүргізу қажет. Емін үлкен дозадағы бикарбонаттармен жүргізеді, цитратты қоспалар, Д витамині, калий препараттары, картопты-оражапырақты диета көрсетілген.

Бүйректік қантты емес диабет – АДГ-ға дистальді түтікшелер мен жинағыш түтікшелердің эпителий клеткаларының реакциясының жоғалуынан дамитын полиуриямен, зәрді концентрациялау қабілетінің төмендеуімен, полидипсияның барлығын қосатын синдром. Қанда биологиялық толыққұнды вазопресиннің (АДГ) қалыпты концентрациясына, плазманың қалыпты осмолярлылығына қарамастан көп мөлшерде гипотоникалық несеп бөлінеді. Ауыр жағдайларда ауыр дегидратация дамуы мүмкін ( дірілдер, қызба, құсу). Вазопрессинге резистентті қантты емес диабеттінегіздеу үшін вазопрессинмен сынама жүргізеді.

Емінде – адекватты көлемдегі сұйықтық енгізу негізгі орынға алынады. Сонымен қатар – нефрон ілмегінің өрлемелі бөлімінде натрий хлор реабсорбциясын ингиьирлеп осмостық бос судың бөлінуін азайтатын гипотиазидті қолдануға болады. Гипотиазидті қабылдағанда натрий қабылдауын шектеп, калий қосу керек.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

Тубулопатиялар

Тубулопатиялар

Добавить комментарий Отменить ответ