Өңеш, асқазанға лапароскопиялық операциялар

Өңеш пен асқазанға жасалатын лапароскопиялық операциялар

Асқазан-өңештік рефлюкс кезіндегі операциялар

Кардиальды сфинктердің жеткіліксіздігі кезінде және диафрагманың өңеш тесігі жарығы кезінде қолданылатын негізгі әдіс – антирефлюксті операциялар (фундопликация)

Кең тараған түрі – Ниссен бойынша фундопликация; нұсқалары- Тупе және Дор операциялары.

Бұл араласулардың мақсаты: асқазан сұйықтығының өңешке өту рефлюксін жою, осымен байланысты рефлюкс-эзофагитті жою.

• Көрсеткіштері:

1. Бір жыл ішінде рефлюкс-эзофагитке байланысты жүргізілген антацидті терапияның нәтижесіздігі
2. Пептикалық эзофагит
3. Баррет өңеші
4. Тыныс алу жолдарының рефлюкс-эзофагитпен байланысты  созылмалы қабыну аурулары

Қарсы көрсеткіштер:

1. Лапароскопиялық операцияларға жалпы қарсы көрсеткіш
2. Бұрын болған оперативті араласулардан кейінгі құрсақ қуысының жоғарғы этажындағы кең тараған жабысқақ үрдісі
3. Трансторакальды антирефлюксті операцияны қажет ететін қысқарған өңеш

Операцияға дейінгі тексерулер:

• Тренделенбург қалпындағы өңеш пен асқазанның рентген контрастты тексеруі
• ФГДС биопсиямен
• Өңеш манометриясы (өңеш  пен кардиалды сфинктердің моторлы функциясына баға беру)
• Өңеш рН тексеру ( қышқылдану дәрежесін анықтау)

Оперативті техникасы

• Науқас операциялық столда қолын 90 градусқа әкетіп арқасымен жатады. (Фаулер қалпы). Жіңішке назогастралды зонд енгізеді. Хирург операциялық столдың оң жағында, ассистент сол жақта орналасады.
• Лапароскопиялық антирефлюксті операцияларды құрсақ қуысының жоғарғы жағына бес тесік арқылы жасайды. Параумбиликальды тесік арқылы 30 градусты бұрышта лапароскоп енгізіледі, құрсақ қусының ревизиясы жасалады. Көру бақылаумен троакарлар енгізіледі: 1-бұғана ортаңғы сызығы бойымен оң жақ қабырға астында, 2-ортаңғы сызық бойымен семсер тәрізді өсіндіден төмен, 3-бұғана ортаңғы сызығы бойымен сол жақ қабырға астында, 4-нүктелерді қосатын ортаңғы сызықта.

Ниссен бойынша фундопликация операциясы

2-ші немесе 3-ші тесік арқылы енгізілген ретрактормен бауырдың сол жақ бөлігін жоғары қарай әкетеді, өңештің асқазанға өткен жерін, диафрагманың өңеш тесігін мұқият қарайды. Өңеш-асқазан байламын кеседі, париетальды ішастарды өңештің үстінен кеседі. Алдыңғы кезбе нервті тауып алады. Асқазанға жуан назогастральды зонд енгізіледі. Өңештің мобилизациясын диафрагманың сол аяқшасының бойымен париетальды ішастарды кесуден бастайды. Тракциямен асқазанның кардиальды бөлігінің артына, каудальды және алдыңғы құрсақ қабырғасы бағытында өңештің абдоминальды бөлігін көтереді. Электрокоагуляциялық ілгіш немесе диссектормен  диафрагманың сол аяқшасы бағында кезбе нервті және сол жақ кардиодифрагмальды синустың париетальды плеврасын сақтау арқылы өңештің артқы қабырғасын бөліп алады(выделяют). Өңештің визуализациясын жеңілдету үшін, оның қуысына фиброэзофагоскоп енгізіп, трансиллюминация жүргізу. Өңештің артқы қабырғасын жалаңаштап алғаннан соң, өңеш-диафрагма байламына тесік қалыптастырады, оны тұйық және өткір әдістермен кеңейтеді. Асқазан-диафрагма байламын кеседі, манжетка жасау мақсатында асқазан түбін мобилиздейді. Керек болса асқазанның 1-2 қысқа тамырын клипирлейді және кеседі. Асқазанның түбін  өңештің артында түзілген терезеге кіргізеді де, фундопликациялық манжетканы ағзаның алдыңғы және артқы қабырғасын  тігу арқылы жасайды, тігіс сонымен қатар өңештің алдыңғы қабырғасын да ала кетеді. Сіңірілмейтін жіппен 3-4 түйінді тігіс салынады. Манжетканың ұзындығы 3-4 см-ден кем болмауы керек. Артқы крурорафияны диафрагманың өңеш тесігінің кең болуында жасайды, ол үшін диафрагманы аяқшасына 1-2 тігіс салады. Құрсақ қуысын жуып, кептіреді.

Тупе бойынша фундопликация

Көрсеткіштері, троакарлардың ену нүктелері, өңештің және асқазан түбінің мобилизация этаптары жоғарыда сипатталғандай. Ниссен бойынша фундопликациядан айырмашылығы өңешті асқазан түбімен тек артқы жартышеңберде қымтайды. Ол үшін мобилизденген асқазан түбін өңештің артында қалыптасқан терезеге кіргізеді және оны диафрагманың сол және оң аяқшаларына бекітеді. Түйінді тігістермен асқазан түбін өңештің оң жақ қабырғасына тігеді.

Дор бойынша фундопликация

Көрсеткіштері мен троакарлардың ену нүктелері жоғарыда айтылғандай. Бұл методикада асқазан түбін өңештің абдоминальды бөлігінің алдыңғы жағына орналастырады және оны оң жақ қабырғаға бекітеді.

Операциядан кейінгі кезең.

• Наркаотикалық анальгетиктер тағайындалмайды. Тағамды қабылдауды перистальтика қалыптасқаннан кейін(операциядан кейін 1-2 тәуліктен соң) тағайындайды. Асқынулар болмаса операциядан кеейінгі 4-5-ші тәулікте шығады.

Асқынулар мен профилактика.

1. диафрагманың өңеш тесігінің маңындағы париетальды ішастарды кесу, құрсақ қуысындағы газдың қысымы 14 мм.с.б. жоғары болса, ол пневмомедиастинумге және мойынның теріасты эмфиземасына әкеп соғады.
2. Диафрагманың сол жақ аяқшасына манипуляция кезінде сол жақты медиастинальды плевраны зақымдау қаупі жоғары және қатайған пневмоторакске әкеп соғады(напряженный).
3. Кезбе нервтерді зақымдамау үшін оларды тауып, хирург әрекет жасайтын жерден әкету керек.
4. Өңештің артқы қабырғасын мобилиздеу кезінде, оны зақымдамау үшін фиброэзофаскоп енгізіп, трансиллюминация жүргізу керек.
5. Асқазанның үлкен иірімін бөлген кезде, көкбауыр мен қысқа тамырларды зақымдаудан сақ болу керек.
6. Операциядан кейінгі кезеңде дисфагияның алдын-алу үшін, манжетке жасардан бұрын асқазанға жуан зондты енгізу керек.

Өңештің ахалазиясында және кардиоспазмда жасалатын операциялар

Өңештің ахалазиясымен шақырылған дисфагия – операцияға көрсеткіш. Геллер бойынша кардиомиотомия тағамның табиғи пассажын қалпына келтіруге бағытталған.

Көрсеткіш – ахалазия 1-3 дәреже.

Қарсы көрсеткіштер:

1. Лапароскопиялық операцияларға жалпы қарсы көрсеткіш
2. Бұрын болған оперативті араласулардан кейінгі құрсақ қуысының жоғарғы этажындағы кең тараған жабысқақ үрдісі
3. Ахалазия 4 дәреже

Операцияға дейінгі тексерулер:

1. Ахалазияға тән ағза қуысының циркулярлы тарылуын және ахалазия дәрежесін анықтау үшін рентген контрасты тексеру жүргізіледі.
2. ФГДС биопсиямен – кардиоэзофагеальды ракты жоққа шығару үшін.
3. Өңештің манометриясы (өңештің және кардиальды жомның моторлы функциясына баға беру)

Оперативті техникасы.

• Науқасты жатқызу, операциялық бригаданың және аппаратураның орналасуы, троакарлардың ену нүктелері Ниссен операциясымен бірдей.
• Ретрактормен бауырдың сол жақ бөлігін жоғары қарай әкетеді, өңештің асқазанға өткен жерін мұқият қарайды. Электрохирургиялық ілгішпен париетальды ішастарды өңештің абдоминальды бөлігінің үстінен кеседі. Диафрагманың өңеш тесігі деңгейіне дейін өңешті бөліп алады. Алдыңғы кезбе нервті тауып алып, ығыстырады. Өңештің мобилизациясын көкірекаралықта кардиальды жомнан 6-7 см жоғары жерде аяқтайды. Асқазанға жуан назогастральды зонд енгізіледі. Электрохирургиялық ілгішпен кардиоэзофагеальды өткелдің алдыңғы беткейіндегі ұзына бойғы бұлшықет талшықтарын кеседі. Тілімді кардиальды жомнан 2-3 см төмен бастап 6-7 см жоғары қарай созады. Терең жатқан бұлшықет талшықтарын қайшымен немесе электрохирургиялық ілгішпен кеседі. Өңештің бұлшықет қабатын абайлап шырышты қабаттан бөледі.
• Өңештің қуысына фиброэзофагоскоп енгізіп, гидравликалық сынама жүргізіледі. Өңештің шырышты қабатының бүтіндігін келесідегідей анықтайды: диафрагмаасты аймаққа физиологиялық сұйықтық құяды, фиброэзофагоскоп арқылы өңештің қуысына ауа жібереді. Ауа көпіршіктерінің болмауы шырышты қабаттың бүтіндігін дәлелдейді.
• Дор бойынша фундопликация жасайды. Мұрын арқылы асқазанға жіңішке зонд енгізеді. Құрсақ қуысын жуып, кептіреді.

Операциядан кейінгі кезең Ниссен операциясынан кейінгі кезеңнен еш айырмашылығы жоқ.

Асқынулар мен профилактика.

1. диафрагманың өңеш тесігінің маңындағы париетальды ішастарды кесу, құрсақ қуысындағы газдың қысымы 14 мм.с.б. жоғары болса, ол пневмомедиастинумге және мойынның теріасты эмфиземасына әкеп соғады.
2. Кезбе нервтерді зақымдамау үшін оларды тауып, хирург әрекет жасайтын жерден әкету керек.
3. Өңештің шырышты қабатын зақымдау миотомияға тән асқыну, тіндерді абайлап қозғалту арқылы алдын алады.

Лапароскопиялық асқазан резекциясын жүргізу

Көбінесе Бильрот-ІІ бойынша асқазан резекциясын орындайды.

• Көрсеткіштер:

1. Консервативті емге резистентті асқазанның ойық жарасы.
2. Асқазанның дистальды бөлімінң қатерлі ісігі Т1-2.

Қарсы көрсеткіштер:

1. Лапароскопиялық операцияларға жалпы қарсы көрсеткіш
2. құрсақ қуысының жоғарғы этажындағы кең тараған жабысқақ үрдісі
3. Жақын жатқан ағзаларға ойық жараның пенетрациясы

Операцияға дейінгі тексерулер:

1. Жалпы клиникалық тексерулер
2. Асқазан мен он екі елі ішектің рентген контрасты тексеруі
3. Асқазан сөлінің қышқылдығын анықтау
4. ФГДС, міндетті түрде биопсиямен

Оперативті техникасы.

Қолдары әкетілген күйде Фаулер қалпында жатқызылады. Операцияны интубациялық наркозбен жасанды өкпе желдетуімен бірге жасалады. Асқазанға трансназальды зонд енгізіледі. Пневмоперитонеум қойылады. Құрсақ қуысына 5 троакар енгізіледі.

Параумбиликальды лапароскоп үшін троакар енгізеді. Құрсақ қуысы ағзаларының ревизиясын жүргізеді, қажет болса жабысқақтарды босатады. Бауырдың сол жақ бөлігін семсер тәрізді өсіндіден төмен енгізілген троакар арқылы өткізілген ретрактормен әкетеді. Диссекцияны үлкен шарбының препавкасынан бастайды, асқазанның үлкен иірімінің бойымен он екі елі ішектен бастап көкбауырдың төменгі жиегіне дейін кесіледі. Шарбыны кесу үшін электрокоагуляциялық қайшы қолданылады. Оң жақ асқазан-шарбы қантамырлары және шарбының үлкен тамырлары алдын-ала клипирленеді, содан кейін  кесіледі. Асқазанды солға және алдыңғы құрсақ қабырғасына қарай тартады.  Кіші шарбыны ашып, он екі елі ішектің жоғарғы қырын бөліп алады, оң жақ асқазан артериясын клипирлейді.  Он екі елі ішекті кеспес бұрын  асқазан-он екі елі ішек байламының элементтерінің бүтіндігіне көз жеткізу керек. Қалтқыдан сәл төмен мобилизденген он екі елі ішекке тігуші аппаратты орнатады (EndoGIA-30),  ішекті тігіп, кеседі.

• Кіші шарбыны асқазан бұрышына қарай проксимальды бағытта тіледі. Тігуші аппараттың көмегімен сол жақ асқазан артериясының төмендеген тармағын кеседі. Тракция арқылы оңға және каудальды асқазанның үлкен иірімін тартады. Асқазан зондын тартады. Абайлап жасалған коагуляция арқылы резекция сығын белгілейді. Тігуші аппаратпен асқазанды тігеді және резецирлейді. Әдетте аппаратты 3-4 рет қояды. Кесіліп алынған препаратты уақытша оң жақ диафрагма асты кеңістікке орналастырады.
• Кіші және үлкен иірімнің аймағына қойылған түйінді тігіспен асқазан тұқылын алдыңғы құрсақ қабырғасына тігеді. Содан кейін тұқылдың артқы қабырғасы көрінеді.
• Екі жұмсақ қысқышпен көлденең тоқ ішекті көтереді. Трейтц байламын және ащы ішектің бастапқы бөлігін табады, оларды асқазан тұқылына қарай тартады. Екі тігіспен ащы ішектің ілмегін асқазан тұқылының артқы қабырғасына бекітеді. Қайшымен асқазан тұқылының артқы қабырғасын және жіңішке ішекті  ашады. Асқазан мен жіңішке ішектің  қуысына  EndoGIA-30 аппаратының бранштарын енгізеді, екі рет тігумен анастамоз жасайды.
• Алдыңғы тұйықталмаған анастамоздың қабырғасын үзілмейтін сіңірілетін жіппен тігеді.
• Асқазанға фиброгастроскоп енгізеді, салынған анастамоздың герметикалығын бақылау мақсатымен асқазан тұқылын үрлейді. Декомпрессия үшін жіңішке назогастральды зонд енгізеді. Алдыңғы құрсақ қабырғасындағы бір тесікті кеңейтіп, препаратты алып шығады. Құрсақ қуысын санациялайды, дренажды трубка орнатады, троакарларды алады. Жараны тігеді.

Қатерлі ісікке байланысты асқазан резекциясының ерекшелігі.

Асқазан резекциясын жасағанда үлкен және кіші шарбыны алып ғана қоймай, сонымен қоса лимфаденэктомия жасау керек. Келесі лимфа түйіндерін жою қажет:

• 1. Оң және сол паракардиальды лимфа түйіндері
• 2. сол жақ асқазан артериясы бойындағы лимфа түйіндері
• 3. Үлкен асқазан иірімі және үлкен шарбы лимфа түйіндері
• 4. жоғары дуоденальды және пилорикалық, ретродуоденальды лимфа түйіндері
• 5. құрсақ лимфа түйіндері
• 6. көкбауыр артериясының және ұйқы безінің жоғарғы қыры бойындағы лимфа түйіндері
• 7. бауыр қақпасына қарай бауыр артериясы бойындағы лимфа түйіндері.

Жоғарыдағыларды ескере отырып, мобилизацияны көлденең тоқ ішектен қарай үлкен шарбыны кесуден бастайды. Оң асқазан-шарбы тамырларын лигирлегенде препилорикалық лимфа түйіндерін кесу қажет.

Үлкен шарбыны көкбауырдың төменгі жиегіне дейін кеседі. Асқазанды жоғары қарай әкетеді, ұйқы безінің жоғары қырын жалаңаштайды. Көкбауыр және жалпы бауыр артериясын бөліп алады. Лимфа түйіндеріменбірге май клетчаткасын асқазанға қарай ығыстырады. Сол асқазан артериясын тауып, клипирлейді немесе құрсақ бағанынан шығатын жерінен тігуші аппаратпен өңдейді. Осылайша, лимфаденэктомия орындалады. Операцияның келесі этаптары басындағы әдістен ерекшеленбейді. Препаратты контейнерде жою керек, ісіктің жараның бетімен қатынаспауы үшін.

Операциядан кейінгі кезең.

Назогастральды зондты 1-2-ші тәулікте алады, содан кейін сұйық тағам қабылдауға рұқсат етіледі. Қатты тағамды операциядан кейін 4-ші тәулікте қабылдайды. Науқасты 4-7-ші тәулікте қорытынды ФГДС және рентген контрасты зерттеуден кейін шығарады.

Асқынулар және профилактика.

• зақымдаудың алдын-алу үшін бауырдың сол жақ бөлігін абайлап әкету керек.
• көкбауырдың капсуласын жыртып, қанкету қаупі жоғары, сол үшін абайлау қажет.
• Өзектің диаметрі және оның герметикалығын интраоперациялық ФДС арқылы қадағалайды.
• Қанкетудің алдын-алу мақсатында кесілетін негізгі қантамырларды анық көріп, абайлап кесу қажет.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Балалардағы асқазан ішек жолынан қан кету
2. Асқазан обыры
3. Асқазан өңеш рефлюкс ауруы, рефлюкс эзофагит
4. Балалардағы асқазан ойық жара ауруы
5. Асқазан ішек жолдарынан қан кету
6. Асқазан және 12 елі ішек жарасы