Ауруханадан тыс пневмония ауру тарихы

Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің ошақты пневмониясы, жедел ағымды,орташа дәрежелі ауырлықта, ТЖ II дәрежесі

Паспорттық бөлім.

  1. Аты-жөні:———————
  2. Туған жылы: 19.09.2004. (5 жаста);
  3. Жынысы: ұл бала;
  4. Ұлты: қазақ;
  5. Тұрақты мекен жайы, үйінің телефоны:
  6. Әке-шешсінің аты-жөні, жұмыс орны, қызметі: әкесі:
  7. Баратын бала бақшасы/мектебі: «Балдырған» бала-бақшасы;
  8. Емдік мекемеге түскен күні: 22.02.2010 сағат 2255 ;
  9. Клиникалық диагнозы: Ауруханадан тыс оң  жақ өкпенің төменгі бөлігінің пневмониясы,жедел ағымды,орта дәрежелі ауырлықта.
  10. Диагноз:
  • Алғашқы:Аруханадан тыс оң жақ өкпенің пневмониясы.
  • Клиникалық: Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің  ошақты пневмониясы, жедел ағымды,орташа дәрежелі ауырлықта, ТЖ II дәрежесі.
  • Қорытынды: Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің ошақты пневмониясы, жедел ағымды,орташа дәрежелі ауырлықта, ТЖ II дәрежесі.
  • Асқынулары: жоқ.
  • Қосалқы аурулары:  Ангина.
  • 11.Аурудың нәтижесі: жақсарған.
  • 12.Ауруханадан шыққан күні:05.02.10жыл.
  • 13.Ауруханада болған төсек саны:12күн.
  • 14.Курацияның  басы:03.03.10ж.
  • 15.Курацияның аяғы:05.03.10ж.
  • 16.Науқасты зерттеу жоспары: ЖҚА, БХА,ЖЗА,ЭКГ,рентгенологиялық зерттеу, УДЗ, копрограмма.

Шағымдары:

Негізгі шағымдары:  дене температурасының екі күн бойы 39-40* С-қа жоғарылауы, жалпы әлсіздік, сары түсті қақырығы бар жөтелге,ентігу, бас ауруы,кеуде клеткасының терең тыныс алғанда,жөтелгенде төс маңында ауыруы, қалтырау, тершеңдікке, физикалық жүктемеде ентігудің болуына.

Курация кезіндегі шағымдары: әлсіздік,тершеңдік.

Аnamnesis morbi

Науқастың апайының айтуы бойынша ауру 17.02.10.күннен басталған,бұл кезде тек құрғақ жөтел мазалаған. Төрт күн өткеннен соң,яғни 21.02.2010. дене қызуының 39,8-40,*С жоғарлауынан басталған, кейін әлсіздік,басында құрғақ жөтел сосын ылғалды,сары түсті қақырықпен жөтел,ентігу, кеуде тұсының ауырсынуы,қалтырау пайда болған. Науқастың апайы оған «Парацетамол»-0,5таб, және 10минуттан соң қайта «Парацетамол»-0,5таб қайта берген,дене қызуы біраз басылып,түнге қарай қайта  39*С жоғарылаған. Температурасы басылмағаннан соң,22.02.10ж «жедел жәрдем» шақырған. Жоғарыда айтылған шағымдарына сәйкес науқас №2қалалық ауруханаға жатқызылған.

Эпидемиологиялық анамнез:

Науқас апайымен бірге 15.02.10ж  күні қонаққа Семейге келген.Барған үйдің өзімен жасты екі баласы ЖРВИ-мен ауырып жүрген екен және бала-бақшадағы  досы екі күн бұрын ауырып,бала-бақшаға келмеген. Қонаққа  келгеннен екі күннен кейін науқас ауыра бастаған.  Тұратын жері, яғни үйіне жарық жақсы түседі,сумен қамтамасыз етілуі жалпы кран суы, үйдегі және оқу орнындағы тамақтануы барлық гигиеналық талаптарға сай.  Вакциналарды уақытында алған.

Anamnesis vitae:

Ақсуат қаласында дүниеге келген, бала анасының 7-жүктілігінен,7-ші бала болып дүниеге келген. Жүктілік кезінле анасында созылмалы гастриті, созылмалы холециститі болған, бірақ жүктілік кезінде мазаламаған, венерологиялық   аурулар болмаған.

Туғанда бала салмағы 3000 грамм, бой ұзындығы 52 см. Туған кезде бірден жылаған. Туа салысымен табиғи тамақтанған. Барлық екпелерді перзентханадан шыққанға дейін алған. Басын 2,5 айлығында ұстай бастаған, үлкен еңбегі 16 айлығында толық жабылған. 1 жасына дейін табиғи тамақтанған.

Гепатитпен ауырмаған. Жарақаттар алмаған,ешқандай операциялар болмаған.

Жалпы баланың дамуы жақсы. Айналадағы балалармен  тез тіл табысады. Тамақтану мерзімін сақтайды.

Жанұя анамнезі: жанұясында созылмалы, тұқым қуалайтын аурулар жоқ.

  1. Әкесі: Табылдин Зейтенғазы Нұрғазыұлы-1960 жылы туылған,жұмыссыз .  Денсаулығы жақсы,созылмалы, венерологиялық аурулары жоқ.
  2. Анасы: Арынова  Нұрғайша Берікқызы –созылмалы гастриті, созылмалы холециститі болған, венерологиялық   аурулары жоқ. Аллергиялық анамнезі теріс болған.

Жанұяда 8 адам.Жер үйде тұрады,үйіне күн сәулесі  жақсы түседі,және жылы, күн тәртібін сақтауға тырысады.

Status praesens:

Науқастың жалпы жағдайы — жақсы. Ақыл-есі анық, төсектегі қалпы белсенді. Нервті – психикалық дамуында ауытқулар жоқ. Ұйқысы қалыпты. Айналасындағы   адамдармен қарым-қатынасқа барады. Дене бітімі нормостеник,тамақтануы орташа.Бойы-108см,салмағы-20кг. Бет әлпетінде өзгерістер жоқ, көңіл – күйі жақсы. Басы-мойны, аяқ-қолдары қалыпты орналасқан, ауыз қуысы, тілінде ақ жабын бар. Аранында қабық жоқ. Аузында бір бүтін тіс жоқ бәрі кариес, саны-14. Бетінде және жалпы денесінде ісінулер жоқ. Көз қарашығының жарыққа деген сезімталдығы қалыпты.

Ауыз бұрыштары симметриялы, ерні ашық қызғылт түсті. Басы  квадрат тәрізді, шаштары қара қалың, кеуде клеткасы қиық конус тәрізді.

Қарап тексергенде тері жабындылары таза, түсі алқызыл. Бозару, көгеру байқалмайды. Денесінде жаралар, бөртпелер, тыртықтар жоқ. Теріде варикозды кеңеюлер, ақ шашы жоқ, тырнақтары сыңғыш емес.

Пальпация: терінің эластикалығы мен тургоры жақсы дамыған. Тері асты май қабатының қалыңдығы қалыпты. Дермаграфизмі кішкене ұзағырақ, яғни симпатикалық нерв жүйесінің гиперфункциясы байқалады. Ылғалдылығы – тері ылғалдылығы аздап жоғарылаған, тері температурасы қалыпты.

Бұлшықет жүйесінің дамуы. Бұл жүйе бойынша бұлшықеттің тонусы мен күші тексерілді.

Қарап тексеру барысында денесінде бұлшықет дамуының симметриялығы байқалады. Бұлшықет дамуы қалыпты.

Пальпация кезінде бұлшықет тонусы жақсы және кернеулігі орташа екені анықталды. Бұлшықет күшін, қолдардың күшін баланың білезігінен ұстап дәрігердің тартуы арқылы байқадық. Бұлшықет күші жақсы дамыған. Бұлшықеттің қимыл белсенділігі жақсы дамыған. Бұл оның жүріс-тұрысынан байқалады.

Сүйек жүйесін қарап тексеру барысында бас пішінінің симметриялығы, формасының овалдылығы анықталды. Бет бөлімінде жоғарғы және төменгі жағында өзгерістер жоқ, бір-біріне сай. Ауыз қуысында тістерінде тіс жегісі бар, деформацияланған, формасы өзгерген .

Кеуде клеткасында деформациялар байқалмайды. Эпигастральды бұрыш 900 шамасында. Омыртқасында қисаюлар жоқ. Бел үшбұрышы симметриялы, жауырындары да симметриялы орналасқан.

Қолдарының ұзындығы қалыпты денесіне сай. Саусақ фалангаларының қисаюы, буындарының ісінулері байқалмайды.

Аяқтарының ұзындықтары бірдей. Жамбас қатпары симметриялы, аяқтарында варгусты, вальгусты өзгерістер жоқ. Дене салмағы бойының ұзындығына сәйкес келеді.Дене сүйектерініңі даму дәрежесі бір-біріне сай. Физикалық дамуы қанағаттанарлық.

Пальпация: төс сүйегінің қабырғаға бекіген жерінде мойыншақ таспиықтар, білезігінде рахиттік інжу талшығы анықталған жоқ.

Буындарында ауырсыну, ісінулер жоқ. Қозғалысы шектелмеген, тізе буынында patella-да қалқу симптомы анықталған жоқ.

Лимфатикалық жүйеде оң жақ мойын асты лимфасының бұршақ мөлшеріне дейінгі ұлғаюы байқалады. Ал басқа лимфа бездерінде өзгерістер жоқ.

Тыныс алу ағзаларында дауысы өзгермеген.Тыныс алу мұрын арқылы, тыныс алу типі кеуделік,1 минуттағы алу саны – 25, пульстің тыныс алуға қатынасы 4/1, ырғағы қалыпты. Ентігулер байқалмайды. Кеуде клеткасы тыныс алу актісіне симметриялы қатысады.

Пальпация кезінде дауыс дірілі оң жағында күшейген, көкірек клеткасы ауырсынусыз өкпе серпімділігі қалыпты, бронхофония күшейген.

Салыстырмалы перкуссиядаІV қабырға тұсында перкуссиялық дыбыс  оң жағында тұйықталған.

Топографиялық перкуссия кезінде:  өкпе шеттерінің қозғалысы қалыпты шамамен 2-4 см. Топографиялық перкуссияда.

 СолОң
Бұғана орта сызығыЖүректің тұйық дыбысымен ұласадыVI қабырға
Ортаңғы қолтық асты сызықІХ қабырғаVIІ қабырға
Жауырын асты сызығыІХ – Х қабырғаІХ қабырға
Омыртқа маңы сызығыХІ кеуде омыртқасының маңы қабырғаХІ кеуде омыртқасының маңы қабырға

Аускультация кезінде өкпенің екі жағынан  везикулярлы тыныс естіледі, ал оң жақ  өкпенің төменгі бөлігінде везикулярлы тыныс күшейген, сырылдар, сықырлар  жоқ. Плевра үйкеліс шуы естілмейді. Бронхофония  оң  жағында  күшейген.

Жүрек-қантамыр жүйесін

Қарап тексергенде төсектегі мәжбүрлік жағдайды қажет етпейді. Физикалық дамуы артта қалмаған, жалпы қараған кезде ұйқы артериясының, мойын веналарының пульсациясы көзге көрінбейді. Кеуде клеткасында жүрек төмпегі көрінбейді. Аяғында, денесінде ісінулер жоқ. Ұсақ жұлдызшалы және ірі қан құюлулар анықталмайды. Кіндік аймағындағы ірі веналардың шодыраюы байқалмайды.

Загрузка...

Пальпация кезінде жүрек ұшының түрткісінің күші қалыпта. Жайылмалылығы 1-1 см. Мысық дірілі сиптомы анықталмайды. Шынтақ артерияларының пульсы , ырғағы 2 жақта да бірдей. Жиілігі – 100/мин, толымдылығы мен күші қалыпты. Квинке симптомы анықталмады. Эпигастральды, Плеш немесе гепатоюгулярлы симптомдар теріс.

Перкуссия кезінде:

Жүрек шекаралары:

Жүрек шекарасыЖүректің салыстырмалы шекарасыЖүректің абсолютті шекарасы
Оң жақОң жақ парастернальді  сызықтың ішінде жатады.Сол жақ стернальді сызық
 

Сол жақ

 Сол жақ ортаңғы бұғана сызығынан 1-см сыртқа  қарай орналасадыСол жақ ортанғы бұғана сызық
Жоғарғы шекарасыII-ші сол  қабырға аралық тұсында орналасады.IІІ қабырға тұсында орналасады.

Тамыр шоғыры ІІ қабырға деңгейінде шамамен 2-3 см сәйкес келді.

Аускультация кезінде жүрек ұшынан І тон айқын естіледі. ал екінші нүктеден ІІ тон айқын естіледі. жүрегінде зақымданулар болмағандықтан ситолалық немесе диастолалық шуылдар естілмейді. Артериялық қысым – 100/65 мм/с.б.

Жүрек-қан тамыр жүйесін функциональды зерттеу тәсілдері: Штанге. Генч, Шалков, Мартин тәсілдерін өткіздік. Штанге тәсілінде тынысын 1 мин ішінде сақтап тұра алды. Себебі тыныс алу мүшелері қабынулы. Шалков әдісінде бастапқы пульс 100болса, физикалық жүктемеден кейін 120 көбейді. 3 минутта 110, ал 5 минуттан кейін қайта қалпына келді. АҚ жүктеме алдында 100/65 мм/с.б. болса, физикалық жүктемеден кейін 110/70 мм/с.б. одан кейінгі минуттарда өз қалпына келгені байқалды.

Асқазан ішек жолдары: Ауыз қуысының кілегейлі қабықшасының жағдайы жақсы, бүтіндігінің ешқандай бұзылысы және бөртпелер байқалмайды, түсі қызғылт. Тілінде  ақ жабындылар бар, бадамша безінде қызару анықталады, араң аңқасынан шығып тұрған жоқ, беті жабынмен жабылмаған. Тілінің дымқылдылығы қалыпты. Тілінің фолликулалары, емізіктері жақсы байқалады. Науқастың сөзі бойынша дәм сезу қабілеті өзгермеген. Тістерінің жағдайы нашар, жалпы саны 14, тіс жегілер бар. Тістерінің формасы қалыпты емес,патологиялық өзгерістер бар. Жұтыну процесстері бұзылмаған, тәбеті жақсы.

Іштің пішіні симметриялы, алдыға шығып тұрмайды, тыныс алу актісіне қатысады. Іші үлкен емес, шалпыл шуылы естілмейді, пальпация кезінде инфильтраттар анықталмады. Іштің алдыңғы қабырғасы кеңеймеген, іштің тік бұлшықеттері нашарлау дамыған, бірақ қалыпты, кіндігінде ешқандай патологиялық өзгерістер жоқ.

Іштің беткей пальпациясында іш бұлшықеттерінде қатаю аймағы анықталмайды, ауырсынулар жоқ.

Іштің терең пальпациясы кезінде:

  • сигматәрізді ішек анықталады, ауырсыну жоқ, шұрылдамайды, цилиндр тәрізді.
  • Соқыр ішек linea umbilicailiaceae сызығында жатыр. Ауырсынусыз, өсіндісі анықталған жоқ, аппендоэктомия жасалмаған.
  • Тоқ ішектің жоғарғы және төменгі өрлеген және көлденең бөлігін анықтағанда оның ауырсынбағаны, шұрылдамайтыны және қозғалмалы екендігі анықталды.
  • Асқазанның үлкен иіні Образцов бойынша соққылау, фонендоскоп және пальпация, су шалпылы арқылы анықталды. Ол кіндіктен шамамен 2-3 см жоғары орналасқан. Жұмсақ, қолға ілінеді, ауырсыну жоқ.
  • Асқазан қалтқысы кіндіктен 2-3 см жоғары оң жаққа қарай орналасқан, тығыз цилиндр, ауырсыну жоқ.
  • 12 елі ішек ауруларына сәйкес Боас, Оперховский нүктелерінде ауырсынулар жоқ.
  • Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

Курлов бойынша бауыр перкуссиясы анықталады. Ол ортаңғы бұғана сызығы бойынша жоғарыда шамамен V қабырғаға сәйкес келеді, ал төменгі шекарасы осы сызық бойынша 9 см төмен орналасқан.  Екінші өлшемі тура төс сызығы бойынша төменне семсер тәрізді өсіндіге сәйкес 7 см тең. Үшінші өлшемі сл жақ қабырға доғасы бойымен 6 см сәйкес.

Бауыр пальпациясында ол оң жақ қабырға астында орналасқан, дұрыс анықталмайды, беті тегіс, ауырмайды.

Өт қабы – Кер нүктесінде ауырсыну анықталмайды, Ортнер, Мерфи симптомдары теріс, Мюсси нүктесінде ауырсыну жоқ. Өт қабы анықталмайды.

Көк бауыр пальпацияланбады. Перкуссия барысында көлденең өлшемі 3,8 см, ал тік өлшемі 4 см тең болды.

Асцит, псевдоасцит анықталмайды, ундуляция симптомы теріс. Тік ішектің түсуі жоқ, ануста ешқандай өзгерістер жоқ. Үлкен дәреті 2 тәулікте шамамен 2-3 рет, еш қиындықсыз.

Зәр шығару жүйесінде бел аймағында ісіну байқалмайды. Зәр шығару күнінен 6-7 рет, ауырсынусыз. Бетінде, көз астында ісінулер жоқ.

Бүйрекке пальпация жасағанда анықталмады, яғни нефроптоз жоқ. Қуықты пальпациялау барысында linea anterior бойынша қасаға шекарасына сәйкес келеді, ауырсынусыз. Перкуссияда Пастернацкий симптомы теріс.

Ауырсыну нүктелері: қабырға омыртқа нүктесінде ауырсыну жоқ, несеп ағардың 4 нүктесінде де ауырсынулар жоқ. Зәр шығару актісі ауырсынусыз, энурез жоқ. Күндізгі зәр түндегіден көп, 4/1 тең. Сыртқы жыныс ағзаларында аномалиялар жоқ.

Эндокринді жүйе: бойының өсуі жасына сай, шат қабаттарының таралуы біркелкі, қалқанша безінің пальпациясын үлкеюі анықталған жоқ, Мебиус симптомы теріс.

Болжам диагнозды негіздеу

Науқастың негізгі шағымдары негізінде: Дене температурасының екі күн бойы 39-40 С-қа жоғарылауы, жалпы әлсіздік, сары түсті қақырығы бар жөтелге,ентігу, бас ауруы,кеуде клеткасының терең тыныс алғанда,жөтелгенде төс маңында ауыруы, қалтырау, тершеңдікке шағымдануы.

 Анамнезі негізінде. Науқас ауруын суық тигізумен байланыстырады.Ауруханаға дейін 2-3 күн үйінде ауырып жатқан.Температурасы 38-40* С жоғарылап, сары түсті қақырығы бар жөтел тастаған, температурасын басу мақсатында «Парацетамол»ішкен, күнделікті  қымыл-қозғалыстарды қажет ететін ойындарын қиналып атқарады,дене қызметіне байланысты ойнауға шамасы келмейді ,физикалық жүктемеде ентігу болған. Үйінде 3 күн ауырып жағдайы нашарлағандықтан  «Жедел жәрдем шақырған».

Науқастағы негізгі аурудың дамуына ықпал ететін қауіп-қатер факторлары негізінде:

  • Салқын тию
  • Ауа райының жағдайы;
  • Эпидемиологиялық анамнезі.

Status praesens бойынша:Науқас жағдайы  орташа ауырлықта, тері жабындыларының түсі қалыпты, кеуде формасы нормостеник , пальпацияда- дауыс дірілі оң жағында күшейген, көкірек клеткасы ауырсынусыз өкпе серпімділігі қалыпты.Салыстырмалы перкуссиядаІV қабырға тұсында перкуссиялық дыбыс  оң жағында тұйықталған. Аускультацияда – өкпенің екі жағынан  везикулярлы тыныс естіледі, ал оң жақ  өкпенің төменгі бөлігінде везикулярлы тыныс күшейген, сырылдар, сықырлар  жоқ. Плевра үйкеліс шуы естілмейді. Бронхофония  оң  жағында  күшейген.ТАЖ  25 рет/мин.

Науқастардың шағымдары, анамнезі, қауіп- қатер факторы және обьективті тексерулер нәтижелері бойынша  болжам диагнозы:

Ауруханадан тыс дамыған оң жақ  өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы.

Науқасты тексеру жоспары:

  • жалпы қан анализі;
  • жалпы зәр анализі;
  • рентгенологиялық тексеру;
  • ЭКГ;
  • Копрограмма;

Зерттеу жоспарының негіздері:

  1.  ЖҚА-лейкоцитоз,ЭТЖ-ның жоғарылауы, нейтрофильдердің басым болуы,                 лейкоцитарлы формуланың солға жылжуы .
  2. БҚА-жедел фазалық белоктарды анықтау;
  3. ЖЗА- зәрдегі өзгерістерді,яғни белокты бақылау үшін.
  4.  Өкпенің рентгенографиялық суреттемесін: бронхтардың орналасуы мен сұйықтықтың жиналу белгілерін: Гарлянд, Гаухвус-Грокко үшбұрыштарын, Эллис –Дамуаза сызығын, орналасуы мен деңгейін көру үшін.
  5.  ЭКГ-тісшелердің орналасуын, жүректің электрлі өрістерін анықтау үшін.
  6. УДЗ(құрсақ қуысына)
  7. Энтеробиозға жағынды алу,
  8. Копрограмма:нәжістегі өзгерістерді көру үшін.

ЖҚА:23.02.2010.

  • Гемоглобин-133г/л
  • Эритроцит-4,2*1012
  • Лейкоцит-10,2*109
  • ТЯ-18
  • СЯ-58
  • Моноцит-10
  • Лимфоцит-13
  • ЭТЖ-11мм/сағ

БҚА: 25.02.10ж

  • Жалпы белок-68
  • АлаТ-0,37
  • АсаТ-0,43
  • СРБ-(сапалық)-теріс
  • СРБ(сандық)-теріс

ЖЗА: 23.02.2010

  • Көлемі-60.0
  • Түсі-сабан сары
  • Тұнықтығы- мөлдір
  • Тығыздығы-1021
  • Қышқылдығы- қышқыл
  • Белок-жоқ
  • Жалпақ эпителий-0-1-1к.а
  • Лейкоциит-1-2-0к.а

Өкпе рентгені 22.02.10ж Оң өкпе суреті айқындалған,  оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде гомогенді қарайған ошақтары бар, Синусы бос,cor-өзгеріс жоқ.

ЭКГ 23.02.2010.

  • Синусты ырғақ, жүрек соғу жиілігі минутына 100 рет, тісшелердің өлшемі:
  • Р-0,08
  • PQ-0.10
  • QRS-0.06
  • QRST-0.34
  • R-R-0,69
  • Қорытынды: паталогиялық өзгерістер жоқ.

УДЗ: 24.02.10ж. Өттің деформациясы

Копрограмма: 24.02.2010

  • Түсі-қоңыр
  • Консистенциясы-жұмсақ
  • Иісі-қалыпты
  • б/е талшықтары-1-1-0к.а
  • бейтарап майлар-1-0к.а
  • қорытылатын клечатка-2-1-0к.а
  • лейкоциттер-3-2-1к.а
  • эпителий-1-2-0к.а

Энтеробиозға жағынды-теріс 23.02.10ж

Интерпретация

Жалпы аурудың басталуы жедел, ентігу болуы, дене қызуының 38*С-қа дейін жоғарылауы,ылғалды жөтелдің шырышты –іріңді қақырықпен болуы, жөтелгенде және терең дем алғанда кеуде қуысының ауырсынуы, перкуссияда өкпелік дыбыстың тұйықталуы.

ЖҚА-де лейкоцитоз,ЭТЖ-ның жоғарылауы.

R-гаммада тегіс емес контурлы қарайған ошақтың болуына байланысты оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы деп ойлаймын.

АЖЫРАТУ ДИАГНОСТИКАСЫ

             Ауру

Белгілері

Ошақты

пневмония

Крупозды

пневмония

Өкпе

туберкулез

Науқаста
Жөтелдің сипаттамасыЫлғалды жөтелБасында құрғақ, кейін қақырықпен.Жөтел басында құрғақ кейін аздаған қақырықты, аурулар 1 ай бойы жөтеліп жүруі мүмкін.Ылғалды шырышты-іріңді жөтел, көбіне түнгі уақытта мазалайды
Қақырықіріңді, шырыштыТотық тәрізді қақырық.Қақырықта Кох таяқшалары анықталадыіріңді, шырышты

 

 

АуырсынуАздаған жергілікті ауырсынуИнтенсивті жөтелмен байланыстыАздап тән, интенсивті емесОң жақ қабырға астындағы аздаған ауырсыну.
АускультацияШектелген аймақта крепитация, әлсіреген везикулярлы тынысҚабыну процесінің басында және жазылуда крепитация, өршу кезінде бронхиальды тынысоң жақ өкпенің төменгі жағында  әлсіз везикулярлы

бронхофония әлсіреген

СырылдарҰсақ көпіршікті сырылдарСырылдар естілмейді.Сырылдар естілмейді.Ұсақ көпіршікті сырылдар
Рентгенограмма Зақымданған аймақта гомогенді емес қараюлар.Зақымданған аймақта гомогенді қараю, өкпенің толық бір сегментінің қараюы, шекарасы анығырақ байқалады.Өкпе суретінде туберкулезге тән петрификаттар табылады және орналасуы бойынша өкпенің жоғарғы бөлігінде жиірек.Зақымданған аймақта гомогенді емес қараюлар.
Физикалды тексерулерЗақымдалған аймақта сырылдар, қатқыл тыныс.Зақымданған аймақта сырылдар көбіне естілмейді, бронхиальды тыныс не «мылқау өкпе» байқалады.Сырылдар естілмейді, тыныс алу шулары өзгермеген.Зақымдалған аймақта сырылдар, қатқыл тыныс.

Клиникальқ диагноз және оны негіздеу.

  1. Болжам диагноз негізінде:Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің  төменгі бөлігінің  ошақты  пневмониясы
  2. Лабораториялық және инструментальді зерттеу нәтижесінде: ЖҚА-де ЭТЖ жоғарылаған және лейкоцитоз;R-граммада: өкпе суреті айқындалған,оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде гомогенді, қарайған ошақтары бар.
  1. Диагностика негізінде жалпы аурудың басталуы жедел, ентігу болуы,дене қызуының 39-40С-қа дейін жоғарылауы, ылғалды жөтелдің шырышты-іріңді қақырықпен болуы, жөтелгенде және терең дем алғанда кеуде қуысының аурсынуы, физикалық жүктемеде ентігудің болуы,перкуссияда-өкпелік дыбыстың тұйықталуы ,R-гаммада тегіс емес, контурлы қарайған ошақтың болуы.
  2. Жоғарыдағы мәліметтерге сүйене отырып клиникалық диагнозды негіздеймін:

Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы, өткір ағымды,бактериалды этиологиялы, орташа  ауырлықта,ТЖ.II дәрежесі

Науқасты емдеу жоспары:

Осы ошақты пневмониямен ауырған науқасты емдеудегі негізгі принциптер:

  1. Емдік режим және рациональды,жақсы құнды тамақтану, қызба барысында қатаң төсектік режим сақтау, көп мөлшерде сұйықтық қабылдау (стол №15).
  2. Дәрілік терапия:
  • А) Этиотропты ем :негізгі ауруды емдеу және  себебін жою
  • Б) Патогенетикалық ем
  • В) Симптоматикалық ем
  • Г) Витаминотерапия
  1. Физиотерапия
  2. Диспансерлік бақылау.
  3. Емдік режим және рациональды тамақтану: Науқасты госпитализациялау, төсектік режим. Науқасқа сұйықтық көп ішкізу, витаминдерге және белоктарға бай тағамдар беру.
  4. Дәрілік терапия:

      А) Этиотропты ем:

Rp. Ampicillini natrii  1,0

D.t.d №20

  1. 0,5гр-нан 1 1 қатынаста,физ.ерітіндімен араластырып, күніне 4рет б/е енгізу.

(100мг/кг)

Rp.  Cefazolini sodii 1,0

D.t.d: № 10

S: 0,25гр-нан 1 2қатынаста физ.ерітіндімен араластырып,күніне  4рет б/е енгізу.

Rp: Tab. Nystatini 250000ЕД

D.s: 1таб-дан күніне 4рет,8күн

+ Пенициллин сияқты антибиотиктермен қоса

— Жоғары сезімталдық

Б) Патогенетикалық ем:

Rp. Inf. Thermopsidis 0,2 100ml

D.S. 1шай қасықпен күніне 3рет

Rp: Tab. Mucalthini 0,05

D.s.

В) Симптоматикалық ем:

Қақырық түсіретін мақсатта:

Rp.          Ambrobeni 0,3% -100ml

D.t.d. №1

  1. 2,5ml-ден күніне 3рет,10күн

Температурасын түсіру мақсатында:

Rp: Tab.Paracetamoli 0.125№2

D.S.1/4таб

Rp    Sol.Вит В6 1% — 1 ml

D.t.d. №6 ampulis

S.0,5мл-ден күнара,тамақтан соң б/етке енгіземіз.

Rp   Sol.Acidi  ascorbinici 5% -1 ml

D.t.d. №3

S.күніне 1рет парентеральді енгіземіз.

Rp      Sol. Glucosae 5%  200.0  ml

D.t.d. №3

S.10мл/кг салмақпен есептеп,в/і-не енгіземіз.

(20кг-200мл енгіземіз)

  1. Физиотерапиялық процедуралар: УВЧ, СВЧ.
  2. Диспансерлік бақылау

Күнделік:

04.03.10ж. Науқастың жағдайы орташа ауырлықта. Жалпы әлсіздік,тәбеттің төмендеуіне шағымданады.Тері және шырышты қабаттары таза, түсі қалыпты,тілінде сәл ақ жабын бар,ылғалды. Тыныс алу актісіне  құрсақ қуысы еркін қатысады. Өкпе  аускультациясында оң жақ өкпенің  төменгі бөлігінде везикулярлы тыныс күшейген. Бауыр үлкеймеген,ауырсынусыз. Зәр шығаруы еркін, ауырсынбайды.ТАЖ-25рет/мин,пульс-100рет/мин,АҚҚ-100/65мм.с.б.                                                 

05.03.10ж. Науқастың жағдайы орташа ауырлықта. Жалпы әлсіздік,тәбеттің төмендеуіне шағымданады.Тері және шырышты қабаттары таза, түсі қалыпты,тілі таза,ылғалды. Тыныс алу актісіне құрсақ қуысы еркін қатысады. Өкпе  аускультациясында оң жақ өкпенің  төменгі бөлігінде везикулярлы тыныс күшейген. Бауыр үлкеймеген,ауырсынусыз. Зәр шығаруы еркін,үлкен дәретке күніне 1рет барады, ауырсынбайды.ТАЖ-25рет/мин,пульс-100рет/мин,АҚҚ-100/65мм.с.б.    

Шығару эпикризі

 Науқас ———————,19.09.2004 күні дүниеге келген  (5жаста). 2010 жылдың  22-шы ақпанында №2-ші қалалық ауруханасының балалар бөліміне түсті.Түскен кездегі диагнозы: Ауруханадан тыс оң жақ өкпенің  пневмониясы.

Түскен кездегі шағымдары:  дене температурасының екі күн бойы 38-39* С-қа жоғарылауы, жалпы әлсіздік, сары түсті қақырығы бар жөтелге,ентігу, бас ауруы,кеуде клеткасының терең тыныс алғанда,жөтелгенде төс маңында ауыруы, қалтырау, тершеңдікке, физикалық жүктемеде ентігудің болуына

Анамнезі негізінде. Науқас ауруын суық тигізумен байланыстырады.Ауруханаға дейін 2-3 күн үйінде ауырып жатқан.Температурасы 39* С жоғарылап, сары түсті қақырығы бар жөтел тастаған, температурасын басу мақсатында парацетамол ішкен, ойнауға шамасы келмейді. Үйінде 3 күн ауырып жағдайы нашарлағандықтан,»жедел жәрдем»  шақырып,№2-ші қалалық ауруханасының балалар бөліміне жатқызылған.Объективті: жалпы жағдайы орташа ауырлықта, тері жабындылары таза, қалыпты түсте, кеуде клеткасы нормостеник, перкуссия кезінде IV қабырға тұсында тұйықталған дыбыс естіледі. Аускультацияда оң жақ өкпенің төменгі бөліктерінен  везикулярлы дыбыстың күшейгені естіледі

Лабораторлы және инсрументальды тексеріс нәтижелері.

ЖҚА-де ЭТЖ  жоғарылаған және лейкоцитоз,R-граммада: өкпе суреті айқындалған, оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде гомогенді, қарайған ошақтары бар.

Қауіп –қатер факторлар:

  • Салқын тию
  • Ауа райының жағдайы;
  • Эпидемиологиялық анамнезі.

Жүргізілген ем:

Емдік режим және рациональды тамақтану: Науқасты госпитализациялау, төсектік режим. Науқасқа сұйықтық көп ішкізу, витаминдерге және белоктарға бай тағамдар беру.

Дәрілік терапия:

      А) Этиотропты ем:

Rp. Ampicillini natrii  1,0

D.t.d №20

  1. 0,5гр-нан 1 1 қатынаста,физ.ерітіндімен араластырып, күніне 4рет б/е енгізу.

(100мг/кг)

Rp.  Cefazolini sodii 1,0

D.t.d: № 10

S: 0,25гр-нан 1 2қатынаста физ.ерітіндімен араластырып,күніне  4рет б/е енгізу.

Rp: Tab. Nystatini 250000ЕД

D.s: 1таб-дан күніне 4рет,8күн

Б) Патогенетикалық ем:

Rp. Inf. Thermopsidis 0,2 100ml

D.S. 1шай қасықпен күніне 3рет

Rp: Tab. Mucalthini 0,05

D.s.

В) Симптоматикалық ем:

Қақырық түсіретін мақсатта:

Rp. Ambrobeni 0,3% -100ml

D.t.d. №1

  1. 2,5ml-ден күніне 3рет,10күн

Температурасын түсіру мақсатында:

Rp: Tab.Paracetamoli 0.125№2

D.S.1/4таб

Rp    Sol.Вит В6 1% — 1 ml

D.t.d. №6 ampulis

S.0,5мл-ден күнара,тамақтан соң б/етке енгіземіз.

Rp   Sol.Acidi  ascorbinici 5% -1 ml

D.t.d. №3

S.күніне 1рет парентеральді енгіземіз.

Rp      Sol. Glucosae 5%  200.0  ml

D.t.d. №3

S.10мл/кг салмақпен есептеп,в/і-не енгіземіз.

(20кг-200мл енгіземіз)

  1. Физиотерапиялық процедуралар: УВЧ, СВЧ.
  2. Диспансерлік бақылау .

Ем жүргізілгеннен кейінгі анализдер көрсеткіштері:

ЖҚА: 02.03.10ж

  • Гемоглобин-130г/л
  • Эритроцит-4*1012
  • Лейкоцит-6,2*109
  • ТЯ-1
  • СЯ-45
  • Моноцит-3
  • Лимфоцит-47
  • ЭТЖ-5мм/сағ

ЖЗА: 02.03.2010

  • Көлемі-30.0
  • Түсі-сабан сары
  • Тұнықтығы- мөлдір
  • Тығыздығы-1021
  • Қышқылдығы- қышқыл
  • Белок-жоқ
  • Жалпақ эпителий-бірлік
  • Лейкоциит-0-1-2-0к.а

Өкпе рентгені 02.03.10

Оң өкпе суреті айқындалған, жазылу сатысы. Синусы бос,cor-өзгеріс жоқ.

Қабылдаған ем нәтижесінде науқастың жағдайы жақсарған, тәбеті жақсы.

Аурудың динамикасы  емнен кейін жақсарып, оң нәтиже анықталды. Сондықтан мен бұл науқасты ауруханадан шығаруға шешім қабылдадым.

Науқасқа берілген кеңестер.

  • Емдік физкультурамен айналысу
  • Қауіп-қатер факторлардың алдын алу
  • Тағайындалған дәрілерді уақытымен,дұрыс дозада қабылдау

Болжамы:

Науқастың жағдайы қанағаттанарлық. Қауіп-қатерден алшақтау жүрсе, аурудың қайталану мүмкіндігі азаяды.Қазіргі күнде ем нәтижелі.

Ұқсас ауру тарихын қарай кетіңіз:

  1. Пневмония. Тыныс жеткіліксіздігі ауру тарихы
  2. Ауру тарихы пневмония
  3. ЖРВИ, ошақты пневмония

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Автор публикации

не в сети 3 месяца

KazMedic

974

Медик+ админ! Сайт бойынша жауапты адам.

Комментарии: 0Публикации: 992Регистрация: 01-10-2014
3 оценки, среднее: 4,00 из 53 оценки, среднее: 4,00 из 53 оценки, среднее: 4,00 из 53 оценки, среднее: 4,00 из 53 оценки, среднее: 4,00 из 5 (3 оценок, среднее: 4,00 тен 5)
Загрузка...