Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ХОБЛ)
Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, ӨСОА (ХОБЛ) – біріншілік саозылмалы қабынбалы ауру және тыныс жолдарының дистальды бөліктерін, өкпе паренхимасын зақымдайтын және эмфизема туындауымен жүретін ауру;ол ауа ағысының шектелуі мен қайтымды және қайтымсыз бронхиальды обструкциямен жүретін процесс. Тыныс жолдарының өтімдігінің төмендеуі прогрессиялық түрде дамып және өкпенің шаңды қоқыстар мен түтін, атмосфералық ауаның ластануына жауап ретінде қабынбалы жауап арқылы көрініс береді.
Классификация
- Саты 0. Қауіп стадиясы – созылмалы жөтел және қақырық бөліну; өкпе құрылымы қалыпты.
- Саты I.Жеңіл ӨСОА – айқын емес (жеңіл) бронхообструкция және әрқашан жөтел және қақырық бөліну бола бермейді.
- Саты II. Орташа ӨСОА – бронхообструкцияның үдеуі және симптомдардың үдеуі, физикалық күштемеде ентігу дамиды.
- Саты III.Ауыр ӨСОА – бронхообструкцияның одан әрі үдеуі, ентікпенің үдеуі және жиі ушығу.
- Саты IV. Өте ауыр ӨСОА – ауыр бронхообструкция немесе созылмалы тыныс жеткіліксіздігінің болуы.
ӨСОА спирометриялық жіктелуі
| ӨСОА сатысы | Ауырлық дәрежесі | ФТШК1/ӨФӨК | ФТШК1, % қалыптыдан |
| I | Жеңіл | < 0,7 (70 %) | ФТШК1 ³ 80% |
| II | Орташа ауыр | < 0,7 (70 %) | 50%≤ ФТШК1< 80% |
| III | Ауыр | < 0,7 (70 %) | 30%≤ ФТШК1< 50% |
| IV | Аса ауыр | < 0,7 (70 %)
| ФТШК1 < 30% немесе < 50% созылмалы тыныс жеткіліксіздігімен бірге |
ФТШК1 – форсирленген тыныс шығару көрсеткіші, алғашқы 1 секунд форсирленген тыныс шығару кезінде
ӨФӨК – өкпенің форсирленген өмірлік көлемі
GOLD (2011 ж.) Бойынша ӨСОА жіктелуі
| Науқастар тобы | Сипаттама | Спирометриялық жіктелу | Жылына ушығу саны | Mmrc–ентігу шкаласы | ӨСОА бағалаудың CAT-тесты |
| A | Төмен қауіп, аз симптомдар | GOLD 1–2 | ≤1 | 0–1 | <10 |
| B | Төмен қауіп, көп симптомдар | GOLD 1–2 | ≤1 | >2 | ≥10 |
| C | Жоғары қауіп, аз симптомдар | GOLD 3–4 | >2 | 0–1 | <10 |
| D | Жоғары қауіп, көп симптомдар | GOLD 3–4 | >2 | >2 | ≥10 |
Қауіп факторлары. ӨСОА қауіп факторы болып темекі шегу саналады. Одан кейін ауа райының бұзылысы, шаң – тозаң, хмикаттар жатады, тұрғын үйлердің органикалық отынның жануымен ластануы, пассивті темекі шегу, ерте бала жаста тыныс жолдарының инфекциялық ауруы, генетикалық бейімділік жатады.
Клиника
ӨСОА ең жиі симптомдары — ол ентігу (ауа жетпеу сезімі), созылмалы жөтел және патологиялық қақырық. Ауру үдеуіне байланысты күнделікті физикалық жүктеме де шектеле береді.
Жөтел — ӨСОА ең алғашқы симптомы. Жеңіл жөтел алғашында адамдар мән бермей жүре береді, оны темекінің әсері деп ойлайды. Ерте сатысында жөтел эпизодты сипатта болады. Ауру созылмалы түріне ауысқан кезде, жөтел үздіксіз болып, тіптен түнгі уақытта да сақталады.
Қақырық — ӨСОА ерте көріністерінің бірі. Аздаған мөлшерде қақырық бөліну арқылы жүреді. Аурудың жедел формасында үздіксіз, іріңді қақырық пайда болады.
Ентігу — аурудың ең кеш сатысы, ол ауру пайда болған соң 10 жылдан кейін пайда болады. Ентігу тек жедел респираторлы ауру кезінде немесе физикалық жүктеме кезінде пайда болады. Ентігудің жиілеуі байқалады. Күнделікті жұмыс кезінде науқас ауа жеткіліксіздігін сезінеді, ал біршама физикалық күштемеден соң ауыр тыныс жеткіліксіздігі дамиды. Осы симптомдар ғана кейде дәрігерге баруға себеп болады.
ӨСОА клиникалық түрлері
| Көрсеткіштері | Эмфизематозды түрі («розовый пыхтельщик») | Бронхитикалық түрі («синий отечник») |
| Ауру анықталған кездегі науқас жасы | 60 жас шамасы | 50 жас шамасы |
| Түр сипатының ерекшеліктері | Тамақтануы төмен Қызғылт түсті келбет Аяқ – қолдары салқын | Тамақтануы жоғары Диффузды цианоз Аяқ – қолдары жылы |
| Басым симптомы | Ентігу | Жөтел |
| Қақырық | Аз мөлшерде– жиі шырышты | Көп мөлшерде – жиі шырышты – іріңді |
| Бронхиальды инфекция | Жиі емес | Жиі |
| Өкпе текті жүрек | Сирек, тек терминальды сатыда | Жиі |
| Кеуде куысы мүшелерінің рентгенографиясы | Гиперинфляция, буллезды өзгерістер, «вертикальды» жүрек | Өкпе суретінің күшеюі, жүрек көлемінің үлкеюі |
| Гематокрит, % | 35 – 45 | 50 – 55 |
| Pao2 | 65 – 75 | 45 – 60 |
| Paco2 | 35 – 40 | 50 – 60 |
| Диффузды әрекет | Төмен | Қалыпты, аздаған төмен |
ДИАГНОСТИКА
- созылмалы жөтел (күнделікті, жиі күні бойы сақталады; сирек – тек түнгі уақытта);
- созылмалы қақырық бөліну (созылмалы қақырық бөліну ӨСОА негіздейді);
- жедел бронхиттер (жиі қайталанады);
- ентігу (үдемелі, үнемі; физикалық жүктемеде үдейтін, тыныс жолдарының инфекциясы);
- анамнез, қауіп факторларын көрсететін.
ӨСОА спирометрия арқылы анықталады:
- ФТШК1 прогрессиялық төмендеуі;
- форсирленген өкпенің өмірлік сиымдылығы – (FVC);
- 1 секундта форсирленген өкпенің көлемі – (FEV1)
- (FEV1/FVC) ара қатынасы өлшенеді
Негізгі диагностикалық шаралар:
- Терапевт консультациясы.
- Жалпы қан анализі.
- Жалпы зәр анализі.
- Микрореакция.
- Қақырықтың жалпы анализі.
- Флюорография.
- Ішкі тыныс функциясын өлшеу.
Қосымша дианостикалық шаралар:
- Қақырық цитологиясы.
- Қақырықты КБ (Кох бацилласы) тексеру.
- Микробтардың антибиотикке сезімталдығын анықтау.
- Кеуде қуысы мүшелерінің рентгенографиясы.
- Фибробронхоскопия.
- Пульмонолог кеңесі.
- Отоларинголог кеңесі.
- Қанның газды құрамы.
Өкпенің созылмалы обструктивті ауруының диагностикалық сұрақтары
| Сұрақ | Жауап нұсқалары | Балл |
| 1. Жасыңыз қаншада | 40 – 49 жас | 0 |
| 50 – 59 жас | 4 | |
| 60 – 69 жас | 8 | |
| 70 жас және одан жоғары | 10 | |
| 2. Күнделікті қанша темекі шегесіз (егер темекі тастаған болсаңыз, кезінде күніне қанша темекі тартқансыз)? Барлығы қанша жыл темекі шегесіз? Пачка-күніне = күніне шегетін темекі саны / 20 Пачка-жасы = пачка-күн Х шегі стажы | 0 – 14 пачка- жыл | 0 |
| 15 – 24 пачка-жыл | 2 | |
| 25 – 49 пачка-жыл | 3 | |
| 50 және одан жоғары | 7 | |
| 3. Салмағыңыз килограммен? Бойыңыз метрмен? ИМТ = салмақ кг / (бойыңыз м)2 | ИМТ < 25,4 | 5 |
| ИМТ 25,4 – 29,7 | 1 | |
| ИМТ > 29,7 | 0 | |
| 4. Қолайсыз ауа – райы жөтел шақырады ма? | Иа | 3 |
| Жоқ | 0 | |
| Менде жөтел жоқ | 0 | |
| 5. Тұмаудан тыс кезде қақырықты жөтел мазалай ма? | Иа | 3 |
| Жоқ | 0 | |
| 6. Таңертен қақырықты жөтел мазалай ма? | Иа | 3 |
| Жоқ | 0 | |
| 7. Ентікпе қандай жиілікте кездеседі ? | Ешқашан | 0 |
| Кейде немесе жиі | 4 | |
| 8. Аллергия бұрын болды ма алде бұрынан барма? | Иа | 0 |
| Жоқ | 3 |
*Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005
17 және одан жоғары: ӨСОА мүмкін
16 немесе азырақ: басқа ауруларды қарастырыңыз, бронхиальды астма т.б және маманға жіберіңіз.
ӨСОА диагнозы келесі түрде болуы мүмкін:
«өкпенің созылмалы обструктивті ауруы…» ары қарай бағалау:
- ауырлық дәрежесі (I – IV) бронхиальды өткізгіштіктің бұзылысы
- Клиникалық көріністердің айқындығы: айқын (CAT≥10, mmrc≥2, CCQ≥1), айқын емес (CAT<10, mmrc<2, CCQ<1)
- өршу жиілігі: сирек 0 – 1), жиі (≥2)
- ӨСОА фенотипі (егер ол мүмкін болса)
- Қосымша аурулары.
Емі
Емдеу тактикасы: ауру үдеуін төмендету.
Ол үшін басты әрекет темекі шегуді тоқтату. Симптоматикалық емнің басты жолы бронхолитикалық заттар, әсіресе ингаляция түрінде.
Қажетінше және үнемі қолдану ретінде тағайындалады. Әр түрлі топтағы бронхолитиктар арасындағы таңдау индивидуалды реакция және жанама әсерлерге байланысты болады.
Ұзақ әсерлі бронходилятаторлармен емдеу эффективті, қысқа әсерлі бронх кеңейткіш дәрілерге қарағанда.
Теофиллин ӨСОА кезінде эффективті, бірақ оның токсикалық әсеріне байланысты ингаляциялық бронходилятаторлар жақсырақ. Ингаляциялық кортикостероидтар қолданылады:
- ингаляциялық кортикостероидтардың тәжірибелік пробасында оң спирометриялық жауап және клиникалық жақсару болғанда;
- ФТШК1< 50% қалыпты көрсеткіштен (мысалы, 3 рет ақырғы 3 жылда).
ӨСОА барлық сатысында қажет: қауіп факторларын аластату, жыл сайынғы гриппқа қарсы вакцинация және қажетінше қысқа әсерлі броходилятаторлар.
ӨСОА жеңіл сатысында (бірінші) және аурыдң клиникалық көріністерінің болмауы кезінде науқас күнделікті дәрілік терапияны қажет етпейді.
Интермиттирлеуші симптомдары бар науқастар ингаляциялық бета-2-агонисттердің бірі немесе қысқа әсерлі М-холинолитик (сальбутамол – 200-400 мкг, фенотерол -200-400 мкг), ипратропий бромид 40 мкг, беродуал (фенотеролдың фиксирленген комбинациясы мен ипратропий бромид).
2-4 сатыларда – ұзақ әсерлі бронходилятаторлардың бірін үнемі емге қосу (сальметерол-50 мкг немесе формотерол-12 мкг тәулігіне екі рет).
3-4 сатыларда ингаляциялық глюкокортикостероидтармен үнемі ем көрсетілген (беклометазон дипропионат – 600-800 мкг тәулігіне, будесонид – 800-1600 мкг тәулігіне, немесе флутиказон пропионат– 250-1000 мкг тәулігіне).
Жүйелі глюкокортикостероидтар стабильды ем кезінде көрсетілмеген. Муколитиктерді (амброксол) жабысқа қақырығы бар науқастарға тағайындалады.
Антибактериальды терапияны іріңді қақырық болған кезде антибиотикограмманы ескере отырып тағайындайды. Жаңа генерациядағы макролидтер қолданылады (спирамицин), амоксициллин+клавулан қышқылы (амоксиклав), клиндамицин муколитиктармен бірге (спирамицин 3 000 000 ЕД – 2 рет, 5-7 күн, амоксиклав 625 мг – 2 рет, 7 күн, кларитромицин 250 мг – 2 рет, 5-7 күн, цефтриаксон 1,0 – 1-2 рет, 5 күн, метронидазол 100 мл т/і тамшылатып).
Бактериологиялық зерттеу нәтижесі дайын болған соң клиникалық әсерге және анықталған микрофлораға байланысты емге өзгерістер енгізіледі. (цефалоспорин, фторхинолон және т.б).
Емде маңызды рольді емдік гимнастика атқарады, ол бронх ағашының дренажды функциясын қалпына келтіріп, тыныс мускулатурасын жақсартады. Сонымен қоса, физиотерапевтикалық әдістер және тыныс мускулатурасына емдік массаж қолданылады.
ӨСОА фармаколоиялық терапиясының схемасы (GOLD 2013)
| ӨСОА бар науқастар тобы | Таңдау препараты | Альтернативті Препараттар | Басқа препараттар |
| ӨСОА, ауыр емес ағым, (постбронходилатациялық ФТШК1 ≥ 50% қалыптыдан) өршу қаупі төмен және сирек симптомдарымен (А тобы) | 1-ші схема: ҚӘАХ« сұраныс бойынша» 2-ші схема: ҚӘБА «сұраныс бойынша» | 1-ші схема: ҰААХ 2-ші схема: ҰӘБА 3-ші схема: ҚӘБА+ ҚӘАХ бірге
| 1)Теофиллин |
| ӨСОА, ауыр емес ағым (постбронходилатациялық ФТШК1≥ 50% қалыптыдан) өршу қаупі төмен және жиі симптомдарымен (В тобы) | 1-ші схема: ҰӘАХ 2-ші схема: ҰӘБА | 1-ші схема: ҰӘАХ + ҰӘБА | 1)ҚӘАХ және/немесе ҚӘБА 2)Теофиллин |
| ӨСОА, ауыр ағым (постбронходилатациялық ФТШК1≥ 50% қалыптыдан) өршу қаупі жоғары және сирек симптомдарымен (С тобы) | 1-ші схема: ҰӘБА/ИГКС 2-ші схема: ҰӘАХ | 1-ші схема: ҰӘАХ + ҰӘБА 2-ші схема: ҰӘАХ + ФДЭ-4 ингибиторлары 3-ші схема: ҰӘБА + ФДЭ-4 ингибиторларымен | 1)ҚӘАХ және/немесе ҚӘБА 2)Теофиллин |
| ӨСОА, ауыр ағым (постбронходилатациялық ФТШК1≥ 50% қалыптыдан) өршу қаупі жоғары және жиі симптомдарымен ( D тобы) | 1-ші схема: ҰӘБА/ИГКС 2-ші схема: 1-ші схема+ ҰӘАХ 3-ші схема: ҰӘАХ | 1-ші схема: ҰӘБА/ИГКС+ ҰӘАХ 2-ші схема: ҰӘБА/ИГКС+ ФДЭ-4 ингибиторы 3-ші схема: ҰӘАХ +ҰӘБА 4-ші схема: ҰӘАХ + ФДЭ-4 ингибиторы | 1)Карбоцистеин 2)ҚӘАХ Және/немесе ҚӘБА 3)Теофиллин |
*- ҚӘАХ – қысқа әсерлі антихолинергик; ҚӘБА – қысқа әсерлі β2-агонист; ҰӘБА – ұзақ әсерлі β2-агонист; ҰӘАХ – ұзақ әсерлі антихолинергик; ИГКС – ингаляциялық глюкокортикостероидтар; ФДЭ-4 – фосфодиэстераза – 4 ингибиторы.
Басты дәрі – дәрімектер жиыны:
- *Бекламетазон аэрозоль 200 доз
- *Ипратропий бромид аэрозоль 100 доз
- *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; небулайзерға ерітінді 20 мл
- *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
- *Фенотерол аэрозоль 200 доз
- *Ипратропий бромид 21 мкг+фенотерол гидробромид 50 мкг
- *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
- *Амоксициллин+клавулан қышқылы 625 мг
- *Азитромицин 500 мг
- *Метронидазол 100 мл , флакон
Қосымша дәрі – дәрімектер жиыны:
- *Аминофиллин инъекцияға арналған ерітінді 2,4% ампулада 5 мл, 10 мл
- *Салметерол ингаляция үшін аэрозоль 25 мкг/доза
- *Флютиказон аэрозоль 120 доз
- *Кларитромицин 500 мг, табл.
- *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
Келесі емдеу сатысына көшіру критерилері:
- Үш күн бойы субфебрильды температура.
- Ішкі тыныс алу функциясының көрсеткіштерінің төмендеуі 10 % дейін.
- Тыныс жеткіліксіздігінің және жүрек жеткіліксіздігінің өршуі
ӨСОА өршуі бар науқастардағы бағалау DECAF шкаласы.
| Балл | |
| Ентігу | |
| Emrcd 5a* | 1 |
| Emrcd 5b** | 2 |
| Эозинопения (<0.05 × 109/л) | 1 |
| Консолидация | 1 |
| Ацидоз (ph <7.3) | 1 |
| Жыпылықты аритмия | 1 |
| Жалпы балл DECAF |
*emrcd 5a -минимальды физикалық жүктеме кезіндегі ентігу, бірақ науқастар өздері киініп, жуына алады
**emrc 5b – минимальды физикалық жүктеме кезіндегі ентігу, науқаст өздеріне қарай алмайды.
Бұл шкала ӨСОА бар науқастардағы өршу кезіндегі летальды жағдайды болжауға негізделген
Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:
- Өкпе аускультациясы
- Өкпе перкуссиясы. Салыстырмалы және топографиялық перкуссия
- Өкпе ісінуі. Жедел жәрдем
- Өкпе обыры
- Өкпеден қан кету
- Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТЭ)
