Апластикалық анемия

Апластикалық анемия (синоним – панмиелофтиз) – сүйек кемігі арқылы эритроцит, гранулоцит, тромбоцит түзілуінің төмендеуімен жүретін  қан жасау жүйесінің ауруы. Қан жасау жүйесінің депрессивті ауруларына жатады, оларға  агранулоцитоз және цитостатикалық ауру жатады.

Эпидемиология. Ауру әртүрлі жаста кездеседі, жиі 50 жастан соң (65 % жағдайда) байқалады. Летальдылық 60 % және одан жоғары.

Этиология және патогенез.  49,2-78,5 % жағдайда этиологиясы белгісіз болып табылады. Басқа жағдайларда әртүрлі экзогенді және эндогенді факторлар әсер етеді. Химиялық экзогенді факторларға  көптеген дәрілік препараттар жатады: сульфаниламид, антибиотик (левомицетин, стрептомицин ), қабынуға қарсы заттар (анальгин), цитостатиктер, туберкулезге қарсы заттар (ПАСК, изониазид). Одан басқа қан жасау жүйесін бұзатындарға бензольды қосылыстар, сынап буы, мұнай өнімдері, ал физикалық факторлардан – радиациялық әсер жатады. Эндогенді факторларға бірнеше эндокринді және иммунды бұзылыстар жатады. Апластикалық анемиясы бар әйел адамдарда жұмыртқа жасушасының кистозды дамуы, қалқанша безінің гипофункциясы; тимус қызметінің бұзылысы кезінде эритробластофтиз кездеседі. Кейбір жағдайларда апластикалық анемия әртүрлі инфекциялардан соң пайда болады: тұмау, баспа, инфекционды мононуклеоз. Апластикалық анемиясы бар науқастарда гистосәйкестік антигендері жүйесі HLA DR2 лейкоциттері болады.

Апластикалық  анемия кезінде бағаналы жасушалар зақымдалған, соған сәйкес сүйек кемігінің қызметі төмендеген.  Бұл процесс сүйек кемігінің Т-супрессор белсендігінің жоғары белсендігімен және сүйек кемігі элементтеріне қарсы бағыталған антиденелермен негізделген. Олардың әсерінен эритро-, грануло- және тромбоцитопоэз әрекеті бұзылады. Апластикалық анемиясы бар науқастардың эритроциттарында глутатионредуктаза ферментінің белсендігі төмендеген; антиоксидантты қорғаныш қызметі бұзылған; HbF синтезі жоғарылаған; бағаналы жасушаларда нуклеин қышқылы дефициты байқалады. Апластикалық анемияларда эритроциттердің өмір сүру ұзақтығы қысқарады, эритроидты жасушалардың сүйек кемігінде барлық өсу деңгейінде бұзылысы байқалады, ол эритрокариоциттарда, бауыр және көкбауырда гемосидерин ретінде сақталады. Эритропоэтин деңгейінің қызметі төмендеген, сүйек кемігі әсерінен жиі жоғарылаған.  Сонымен қоса, гранулоцит көлемі және қызметі төмендейді, сүйек кемігінде мегакариоцит көлемі және перифериялық қанда тромбоцит деңгейі азаяды. Апластикалық анемия негізінде апоптоз механизмі байқалады, (бағдарламалы жасушалық суицид), ол туа пайда болған және жүре пайда болған болады және проапоптикалық ген белсендірілуімен жүреді. Апластикалық анемия патогенезінде қан жасау бұзылысы байқалады, сүйек кемігінің фибробластарының қызметі төмендеген, стромальды жасушалар гемопоэтикалық өсінді факторларының өндірілуін төмендетеді. Гемопоэздың бағаналы  жасушаларының қызметінің төмендеуі мен санының азаюына байланысы қажетті қан жасау жасушаларын өндіре алмауына байланысты дамитын анемия түрі.

Сүйек кемігін зерттеген кезде олардың жасушалығы тез төмендеген, сүйек кемігі май тінімен алмасқан, стромальды және лимфоидты жасушалар саны жоғарылаған. Кейде сүйек кемігі «бос» – панмиелофтиз. Қан жасау жүйесінің бұзылысы басқа мүшелер мен жүйелерге көрініс береді. Соған сай, атрофиялық өзгерістер барлық эндокринді жүйелерде дамиды – бүйрек үсті безі, аналық безі, гипофиз, – айқын гипоксия әсерінен болады.

Апластикалық анемияның тұқым қуалаушы формаларында  (Фанкони) хромосома құрылымында өзгерістер байқалады (бөліну, қайта құрылу), жиі  1 және 7 жұп хромосомаларында. Даймонд-Блекфен анемиясында 19, 13 хромосомасында орналасқан ген мутациясы байқалады.

Апластикалық анемияның жіктелуі:

Тұқым қуалаушы апластикалық анемиялар

• Гемопоэздың тотальды зақымдалуымен жүретін тұқым қуалаушы апластикалық анемия:
  • дамудың туа пайда болған кемістіктерімен гемопоэдың жалпы зақымдалуымен жүретін тұқым қуалаушы гипопластикалық анемия (Фанкони анемиясы);
  • дамудың туа пайда болған кемістіктерінсіз гемопоэдың жалпы зақымдалуымен жүретін тұқым қуалаушы отбасылық гипопластикалық анемия (Эстрен -Дамешек анемиясы)
  • Эритропоэздың таңдамалы зақымдалуымен жүретін тұқым қуалаушы парциалды гипопластикалық анемия (Даймонд -Блекфен анемиясы)

Жүре пайда болған апластикалық және  гипопластикалық анемия

• Гемопоэздың жалпы зақымдалуымен: жедел, жеделдеу, созылмалы.
• Эритропоэздың таңдамалы зақымдалуымен – парциальды; таза жүре пайда болған қызыл жасушалы гипопластикалық анемия

Ауырлық дәрежесіне қарай:

• Ауыр (гранулоцит саны < 0,5 × 10⁹/л, тромбоцит < 10 × 10⁹/л, ретикулоцит < 1 %; нейтрофил < 0,2 х 10⁹/л)
• Шамалы ауыр (нейтрофил саны 0,2-0,5 х 10⁹/л)

Клиника

Тұқым қуалаушы апластикалық анемиялар

Фанкони анемиясы.  Балаларда сүйек тінінің даму дефектілері (білезік сүйегінің болмауы, I саусақтың болмауы ); микрофтальмия, туа пайда болған жүрек ақаулары, бүйрек аномалиялары байқалады. Ауру жиі 4-10 жастан немесе ертерек байқалады. Шағымдары жалпы әлсіздік, бас ауырсынуы, тұмау ауруларына бейімділік болады. Бауыр,  көкбауыр, лимфа түйіндері үлкеймеген.

Қан анализінде: нормохромды анемия, анизоцитоз  макроцитозға бейімділікпен; кейде – шизоцитоз, базофильды эритроцит пунктациясы; ретикулоцит саны басында жоғарылаған  2,5% дейін; кейін ретикулоцитопения дамиды. Шамалы гемолиз болуы мүмкін, көбінесе жасырын, гипербилирубинемия және спленомегалиясыз болады, бірақ ретикулоцитозбен бірге байқалады; айқын лейкопения, тромбоцитопения; ЭТЖ 65-80 мм/сағ дейін жоғарылаған. Сүйек кемігінің пунктаты  аз жасушалы болады. Миелограммада плазматикалық жасушалардың, липофаг, пигментофаг көлемі жоғарылаған. Дифференцирленбеген жасушалардың көлемі қалыпты болады. Гранулоцитарлы қатарлы жасушалар көлемі біршама төмендеген,  ал лимфоциттердің процентты ара қатынасы жоғарылаған.  Эритрокариоцит көлемі басында  мегалобластоидты элементтердің жоғарылауымен көрінеді, кейін баяулап редуцирленеді. Ауру ағымы созылмалы; өмір сүру ұзақтығы 1 ден 18 жыл; өлім қан кетуден, кездейсоқ инфекциялардан болады.

Эстрен–Дамешек  анемиясы жалпы гемопоэздың зақымдалуымен жүреді, бірақ туа пайда болған аномалияларсыз болады. Өте сирек кездеседі.

Даймонд–Блекфен анемиясы  эритропоэздың таңдамалы зақымдалуымен сипатталады; кейде қаңқа және көздің зақымдалуымен жүреді. Клиникасында қан кету байқалмайды. Жалпы қараған кезде терінің бозғылт түсі, гепато- және спленомегалия байқалады. Жалпы қан анализінде ауыр пластикалық немесе гипопластикалық анемия байқалады. Гемоглобин көлемі азаяды 14 г/л дейін; лейкоцит және тромбоцит көлемі қалыпты болып сақталады,  бірақ гиперспленизм кезінде бұл көріністер де азаяды. Миелограммада ауру басында  эритрокариоцит көлемі азайған; лейкоцит/эритроцит ара қатынасы тез жоғарылайды  100:1 (қалыпты жағдайда  3÷4:1). Клеткалық дегенерация айқын көрініс береді, гранулоцитарлы және мегакариоцитарлы өсінді жасушалары қалыпты деңгейде сақталады.  Ауру ағымы созылмалы, көптеген науқастар пубертатты кезеңге дейін қайтыс болады, сирек жағдайда 20 жасқа дейін өмір сүреді.

Жүре пайда болған апластикалық анемия

Жедел  апластикалық анемия. Ауру басы жедел, айқын геморрагиялық синдром (мұрындық, терілік, ішектік, бүйректік қан кету) байқалады. Жоғары қызба некротикалық процесс қосылуымен көрініс береді (баспа, деструктивті пневмония ). Бірнеше күн бойы  панцитопения байқалады. Миелограммада гранулоцитарлы өсінді жасушаларының өсуі баяулайды, мегакариоциттер болмайды,  эритрокариоцит саны тез төмендеген. Кейін қан жасау жүйесінің барлық өсінді редукциясы байқалады,  ретикулярлы жасуша саны азаюымен, шамалы лимфоцитозбен жүреді. Өлім  ауру басталған соң,  4-8 аптадан соң байқалады.

Жеделдеу формасы  цитопениялық синдромның баяулау дамумен, шамалы қан кетумен  сипатталады; өмір сүру ұзақтығы  –  3 – 13 ай.

Созылмалы гипопластикалық анемия баяу басталады; алдымен астениялық синдром байқалады, бас айналу, тері қабатының бозғылттығы, кейде геморрагиялық синдром байқалады. Көкбауыр көлемі қалыпты болады; перифериялық лимфа түйіндері қабыну әрекетіне байланысты үлкейген болуы мүмкін. (мысалы, баспа кезінде жақ асты лимфа түйіндері ұлғаяды). Анемия  гипопластикалық сипатта, бірақ үдеуіне қарай апластикалық болады. Ретикулоцитоз жасырын гемолизді көрсетеді. Лейкоцит көлемі шамалы гранулоцит әсерінен төмендеген; тромбоцитопения байқалады. Баяулап панцитопения айқындала түседі. Сүйек кемігі пунктатындағы жалпы жасушалық азайған немесе қалыпты деңгейде сақталады;  гранулоцит көлемі біршама азайған және өсуі баяулаған;   мегакариоцит көлемі азайған, ал лимфоцит, плазматикалық жасуша, сүйек кемігінің строма жасушалары жоғарылаған.

Ауру әртүрлі жаста дамуы мүмкін, жиі ересек адамдарда дамиды; инфекционды аурулармен үдей түседі. Ағымы созылмалы; кейде ұзақ уақыт ремиссия (бірнеше жыл) байқалады; рецидив стресс жағдайынан немесе кездейсоқ инфекция әсерінен дамиды.

Дифференциальды диагноз 

Лейкоз (  агранулоцитозбен цитопения, аутоиммунды тромбоцитопения, гиперспленизм). Лейкоз кезінде көкбауыр ұлғайған; сүйек кемігі пунктатында жасушалық жоғарылаған, бластты элементтер жоғарылаған, ол апластикалық анемияға тән емес.

Агранулоцитоз кезінде  анемия және тромбоцитопения болмайды; миелограммада гранулоцитарлы өсінді жасушалары азайған, бірақ мегакариоцитоз сақталған.

Гиперспленизм бауыр циррозы кезінде, тромбофлебитикалық көкбауыр, жиналу аурулары (Гоше ауруы) кезінде байқалады. Бауыр аурулары кезінде тері сарғаюы байқалады (жиі  – айқын); цитолиз синдромы, холестаз, бауыр жасушалық жеткіліксіздік байқалады, ол апластикалық  анемияға тән емес.

Посттромбофлебитикалық көкбауыр  кезінде ол ұлғайған; пальпация кезінде ауырсынулы; аускультация кезінде құрсақ қабынының  үйкеліс шуы естіледі; сүйек кемігі пунктаты  – гранулоцитарлы өсінді жасушаларының дамуының баяулауы; мегакариоцит көлемі қалыпты.

Гоше ауры  цитопения арқылы көрініс береді, обьективті қарау кезінде – айқын спленомегалия; сирек геморрагиялық синдром; сүйек кемігі пунктатында және көкбауырда  спецификалық жасушалық элементтер (Гоше клеткалары) анықталады, сүйек кемігі жасушалығының сақталуы болады.

Апластикалық анемияның бала жасында дамуы туа пайда болған ауру негізін көрсетеді; бір уақытта сүйек кемігі дефектісінің болуы және ішкі ағзалардың даму ақауларымен болуы апластикалық анемияның туа пайда болған формасын көрсетеді. Панцитопения, сүйек кемігі жасушалығы негізінде Фанкони анемиясын анықтауға болады; егер апластикалық анемия көріністерімен бірге ішкі мүшелер дефектісінің болмауы Эстрен-Дамешек анемиясын көрсетеді. Даймонд-Блекфен апластикалық анемиясы кезінде басқа қан жасау өсінділерінің сақталуымен, қызыл жасушалы аплазия байқалады.

Зерттеу жоспары:

1. ЖҚА (ретикулоцит, тромбоцит, гематокрит)
2. Қан тобын және резус-сәйкестікті анықтау
3. Миелограмма үш нүктеден және  трепанобиопсия  цитогенетикалық анализбен (туа пайда болған апластикалық анемияға күдіктенген кезде)
4. Эритроцит, лейкоцит, тромбоцитке антиденелерді анықтау, иммуноглобулин көлемін анықтау
5. БхАк: жалпы билирубин және оның  фракциялары; гаптоглобин; фетальды гемоглобин; жалпы ақуыз және протеинограмма;  АЛТ, ACT, сарысулық темір деңгейі.
6. Бас сүйек, кеуде торы рентгенограммасы (тимоманы анықтау үшін);
7. ЛОР-дәрігер, стоматолог консультациясы
8. Ішкі мүшелер УДЗ
9. Жанұя мүшелерін туа пайда болған апластикалық анемияға күдіктенген кезде тексеру
10. Лейкозды жоққа шығару үшін миелограмма, миелодиспластикалық синдром

Емі

Фанкони анемиясы

Сүйек кемігі трансплантациясы ( 70-75 % жағдайда емделу). Егер ол мүмкін болмаса андроген тағайындайды (метандростенолон 0,2 мг/кг/тәул, тестостерон-пропионат – 1-2 мг/кг/тәул) және басқа анаболикалық заттар 3-6 ай бойы; емнен соң жақсару  6-8 аптадан соң байқалады. Сүйемелдеуші терапия – эритроцитарлы масса және  тромбоцит қоспасының трансфузиясы, егер  гемоглобин < 80 г/л, нейтрофил < 1,0 х 10⁹/л, тромбоцит < 20 х 10⁹/л болса.

Даймонд–Блекфен анемиясы басты емдеу әдісі глюкокортикоидты гормондар қолдану  2 мг/кг/тәул 4 апта бойы; егер емнің әсері оң болса 4 аптадан соң дозаны сүйемелдеушіге ауыстырады. Емнің эффектісі 2 аптадан соң  байқалады; емнің ұзақтығы клиникалық эффектіге байланысты болады, гормонды емнің кері әсері мен асқынуларына байланысты болады. Стероид резистентті жағдайда сүйек кемігі трансплантациясы қолданылады. Анемияның ауыр түрінде метилпреднизолонмен пульс-терапия жүргізеді.

Туа пайда болған форма терапиясы

• метилпреднизолонның жоғары дозалары
• антилимфоцитарлы глобулинмен иммуносупрессивті терапия
• гемопоэтикалық өспелі факторлар
• сүйек кемігі трансплантациясы

Метилпреднизолонды тамыр ішіне 1 мг/кг/тәул есебімен алғашқы 9 күн бойы енгізеді, кейін баяу түрде дозаны 0,08 мг/кг/тәул дейін төмендету арқылы (25-ші ем күнінде)  Циклофосфан алғашқы күндері 45 мг/кг/тәул тағайындалады, баяу түрде дозаны 7,5 мг/кг/тәул дейін төмендету арқылы. Антилимфоцитарлы глобулинды  15 мг/кг/тәул дозада тамыр ішіне 10 күн бойы енгізеді; циклоспорин А – 5 мг/кг/тәул ішке АҚ бақылауымен 14 күн бойы қабылданады. Гемопоэтикалық өсінді факторы –гранулоцитарлы-макрофагальды колониестимулирлеуші  факторды  5 мкг/кг/тәул қабылдау қажет; гранулоцитарлы колониестимулирлеуші факторды – 5 мкг/кг/тәул. Бұл препараттарды бір уақытта цитостатикалық және иммуносупрессивті терапия курсымен бірге тағайындалады. Антилимфоцитарлы глобулин терапиясы кезінде андрогендер тағайындалуы мүмкін.  Айқын анемия, лейкопения, тромбоцитопения кезінде гемокомпонентты терапия қолданылады.

Антибактериальды терапия  инфекционды аурулар кезінде тағайындалады, профилактикалық – қызбамен бірге 38 °С, нейтропения кезінде < 0,5 х 10⁹/л. Егер инфекция ошағы анықталмаса кең спектрлі антибиотиктер тағайындалады. Олардың әсері болмаса карбопенем тағайындалады: тиенам, имипенем, меропенем.

Геморрагиялық синдром кезінде  гемостатикалық  терапия қолданылады: е-аминокапрон қышқылы, дицинон. Ішкі мүшелер гемосидерозы кезінде хелатты терапия қолданылады: десферал  20 мг/кг/тәул дозасында күн сайын 30 күн бойы; қайталама курс – 4 аптадан соң. Көрсеткіштері: сары сулық темір деңгейі > 1000 мг/мл. Сплэнктомия  жүре пайда болған апластикалық анемия кезінде эффективті.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. B12 жетіспеушілік анемия
2. Балалардағы теміртапшылық анемиясы
3. Темір жетіспеушілік анемия
4. Жүктілік кезіндегі анемия
5. Анемия