Гематурия

Гематурия – бүйрек және зәр шығару жүйесі ауруларының жиі, кейде алғашқы белгісі, сонымен қатар бүйрек паталогиясына қатысы жоқ ауруларда (Верльгоф ауруы, жедел лейкоздар, тромбоцитопения, антикоагулянттарды артық қабылдау, ауыр физикалық күштеме, т.б.) кездеседі (3 кесте). Интенсивтілігіне байланысты макро- және микрогематурияны ажыратады. Микрогематурия несеп тұнбасының микроскопиясы нәтижесінде ғана анықталады. Ал көп қан кеткенде несептің түсі «ет жуындысы» тәрізді болады. Алқызыл қан түстес несеп те болуы мүмкін. Гематурия дәрежесін бағалау үшін көлемдік әдістерді қолдану керек (Нечипоренко сынамасы, Амбюрже, Аддис-Каковский әдісі). Макрогематурияны гемоглобинурия, миоглобинурия, уропорфиринурия, меланинуриядан ажырату керек. Гемоглобинурия массивті гемолиз жағдайларында (гемолитикалық анемия, сәйкес емес қан құю, малярия, гемолитикалық улармен улану – фенол, бертолет тұзы, улы саңырауқұлақтар), пароксизмальді түнгі гемоглобинурияда, т.б.жағдайларда кездеседі. Миоглобин несепте бұлшықет тінінің ыдырауы нәтижесінде ( ұзақ жаншылу синдромы, ірі артериялар окклюзиясы нәтижесіндегі бұлшықет инфаркті, алкогольді полимиопатиялар және т.б.), әсіресе қалтыраумен қатар жүретін ұзақ гипертермияда, отбасылық миоглобинурияда пайда болады. Уропорфиринурия гемохроматозда, порфирияда; меланинурия – меланосаркомада кездеседі. Несеп кейбір тағамдарды (қызылша), дәрілерді (фенолфталеин) қабылдаудан да қызарады.

Гематурияны сипатына байланысты инициальді (зәр шығару басында), терминальді (зәр шығару соңында) және тотальді деп ажыратады. Мұны екі стаканды немесе үш стаканды сынамамен анықтайды. [1,2]

Тотальді гематурия екі жақты немесе бір жақты болуы мүмкін, тек цистоскопия немесе радиологиялық зерттеумен анықталады. Клиникалық ерекшеліктеріне байланысты рецидивтеуші, тұрақты, ауырсынумен немесе ауырсынусыз гематурия түрлеріне бөледі.

Нефропатологиядағы гематурия (бүйректік) негізінен тұрақты, екжақты, ауырсынусыз, көбінде лейкоцитурия, протеинурия, цилиндруриямен үйлесетін болады. Дегенмен соңғы жылдары рецидивтеуші, ауырсынумен немесе дара макрогематуриямен өтетін гломерулонефрит түрлері сипатталған. Бүйректік гематурияның патогенезі толық анық емес. Гематурия генезіне мезангийдің, интерстициальді тіннің, иілген каналшалар эпителийінің зақымдануының қатысы бар деген болжам бар. Себебі айтарлықтай гематурия көбінесе мезангиальді және интерстициальді нефритте байқалады. Гематурия бүйрек артериолаларының некроздаушы қабынуымен, бүйректік тамырішілік коагуляция нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Өздерінің формаларын өзгерту арқылы эритроциттер базальді мембрананың өте кішкене жарақаты арқылы да өтіп кете алатынын электронограмма сериялары арқылы жапон ғалымдары дәлелдеді.

Бүйректік гематурия жедел және созылмалы гломерулонефритке, жүйелі аурулардағы бірқатар нефропатияларға тән.

Жеделнефриттік синдром гематурия, протеинурия (көбінде аздаған) ісіну, артериальді гипертензиямен көрініс береді. Дегенмен қазіргі кезде жедел нефриттердің көбі атипті өтеді, сондықтан бірқатар симптомдар, соның ішінде массивті гематурия болмауы мүмкін.

Созылмалы гломерулонефриттің мезангиопролиферативті варианты рецидивтеуші жеделнефриттік синдроммен көрініс беруі мүмкін, ол жедел нефриттен морфологиялық көрінісі арқылы ажыратылады.

Дара гематурияның ең жиі себептерінің бірі – IgA-нефропатия (фокальді мезангиальді нефрит) – Берже ауруы. Ол көбінде балалар мен 30жастан аспаған ер адамдарда кездеседі. Макрогематурия ұстамаларымен қатар (сирек тұрақты микрогематурия) , белдегі тұйық аурсынумен, фарингит фонында рецидивтенуімен көрініс береді. Протеинурия көбінде минимальді. Сырқаттың болжамы балаларда қатерсіз, ал ересектерде нашар.

Созылмаы алкоголизм ауруына да қан сарысуында IgA жоғарылауы мен гематуриялық IgA- нефрит тән. Мұнда сырқат 40 жастан асқанда, бауырдың алкогольді зақымдануы фонында, алкоголизмнің басқа көріністерімен қатар дамиды (ұйқы безінің зақымдануы, кардиопатия, полинейропатия). Берже ауруынан айырмашылығы «алкогольді» гломерулонефрит тұрақты, ауырсынусыз микрогематуриямен көрінеді, ағымы ауыр болады – артериальді гипертензия қосылады, бүйрек жетіспеушілігі тез дамиды. Гематурия интерстициальді нефритке, соның ішінде дәрілік нефритке тән белгі. Әртүрлі дәрмектер ( көбінде сульфаниламидтер, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетиктер (фенацетин, анальгин), пирозолидон туындылары (бутадион), ауыр металл тұздары) гематурия себебі болуы мүмкін.

Әдебиетте гематуриялық нефропатияның ерекше ауырсынулық варианты сипатталған – люмбальгиялық-гематуриялық синдром. Бұл сырқат әсіресе эстрогені бар пероральді контрацептивтер қабылдайтын жас әйелдерде байқалады, бірақ ер адамдардың ауырған жағдайлары да тіркелген. Клиникасында бұл синдром гематуриямен қатар (көбінде макрогематурия) бел тұсындағы интенсивті ауырсыну ұстамаларымен сипатталады, интермиттирлеуші қызба жиі байқалады. Ұстамалар суық тиюден, ауыр физикалық күшемеден соң жиі дамиды және ұстамалар арасындағы кезеңде несепте патологиялық өзгерістер болмайды. Ангиографиялық зерттеуден бүйрекішілік артериялардың жартылай немесе толық окклюзиясы, иілуі, фиброэластозы тәрізді өзгерістер анықталуы мүмкін.

Отбасылық қатерсіз рецидивтеуші гематурияның болжамы жақсырақ, биопсияда бүйрек тіні көбінде өзгермейді, кейде фокальді гломерулонефрит анықталады. Соңғы жылдары балаларда вирусты инфекция персистирленуінде және гипероксалурияда кездесетін созылмалы интерстициальді нефриттің гематуриямен көрінетін ерекше формалары сипатталған.

Екіжақты бүйректік гематурия бірқатар жүйелі аурулардағы екіншілік гломерулонефритке тән. Геморрагиялық васкулитте нефрит аурудың бас кезінде немесе бірнеше жылдан соң, терілік, абдоминальді, буындық синдромдардан кейін пайда болады. Бүйректің зақымдануы көп жағдайда гематуриялық гломерулонефрит типінде өтеді (40% жағдайда макрогематурия), сарысулық IgA деңгейі жоғарылайды. Сырқат салыстырмалы қатерсіздігімен, п ерсистирленумен немесе баяу үдемелі ағыммен сипатталады. Егер нефротикалық синдром қосылса болжам нашарлайды.

Бактериальді эндокардитте гломерулонефрит сырқаттың айқын клиникалық фонында (қызба, жүректің клапандық аппараттарының зақымдануы, спленомегалия, анемия, лейкопения) дамиды , бірақ кейде алғашқы белгісі болуы мүмкін. Әдетте нефрит гематуриямен көрінеді, кейде макрогематурия, аздаған протеинурия болады. Нефриттің нефротикалық варианты сирек кездеседі. Бактериальді эндокардиттің 40-60% жағдайында бүйрек инфарктісімен макрогематурия байқалады.

Түйінді периартериитте нефропатия жалпы симптомдардан (қызба, арықтау, бұлшықеттік-буындық ауырсыну, ассиметриялық полиневрит) бірнеше ай өткен соң пайда болады. Нефропатия микрогематуриямен (жартысынан көп жағдайда), аздаған протеинурия және қатерлі артериальді гипертензиямен көрініс береді. Сирек, бүйрекішілік артериялық аневризманың жарылуында бел тұсындағы қатты ауырсынумен макрогематурия дамиды.

Вегенер гранулематозында бүйрек зақымдануы жоғарғы тыныс жолдары мен өкпенің гранулематозды-некротикалық зақымдануы фонында дамиды және гематурия(25%макрогематурия), азаған протеинурия көрініс береді. Артериальді гипертензия және нефротикалық синдром сирек болады, бірақ сырқаттың алғашқы жылдарында-ақ бүйрек жетіспеушілігі белгілері анықталады.

Гудпасчер синдромы өкпенің зақымдануымен (қайталамалы өкпеден қан кетумен сипатталатын некороздаушы альвеолит) және әдетте бірнеше айдан соң массивті микро- және макрогематуриямен көрінетін тезөрістеуші гломерулонефрит дамуымен сиптталады.

Тромбоздық микроангиопатиялар гемолитикалық анемиямен, тамырішілік коагуляциямен, тромбоцитопения, гематурия, жиі ЖБЖ дамуымен өтетін, ұсақ тамырлардың жайылған зақымдануымен сипатталатын сырқат. Бұл топқа бір-біріне ұқсайтын аурулар кіреді – тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура ( Мошковиц синдромы) және гемолитико-уремиялық синдром.

Гематурияға әкелетін нефропатиялардың көп болуына қарамастан, гематурия анықталса, ең алдымен урологиялық ауруларды жоққа шығару керек, содан кейін ғана нефропатия диагнозы қойылады. Минимальді гематурияның өзі (көру аймағанда 10 эритроциттен аз) несепжыныс жүйесінің қатерлі ісігінің бірінші белгісі болуы мүмкін екендігін естен шығармау керек.Урологиялық ауруларды жоққа шығару үшін науқастың шағымдарын, анамнез, физикальді және лабараториялық зерттеулерді мұқият анықтаған маңызды.Зәр шығару басында немесе соңында ғана анықталатын гематурия урологиялық науқастарға тән, осы ауруларға және де белдегі ұстама тәрізді ауырсынумен жүретін гематурия тән.

Инициальді және терминальді гематурияны үш стаканды сынамамен оңай анықтауға болады. Гематурияның несептің бірінші порциясында ғана болуы несепшығару каналының ауруларына тән, терминальді гематурия – қуық, қуықасты безі, ұрық төмпешіктерінің ауруларына тән. Егер тотальді гематурия анықталса, қан кету көзі бүйрек паренхимасы, тостаған-астау жүйесі немесе несепағар болуы мүмкін.

Ортостатикалық сынама жүргізген көп жағдайда пайдалы болып табылады (физикалық күштеме алдында және одан кейін эритроциттерді санау). Гематурияның күштемеден кейін айтарлықтай жоғарылауы нефроптоз, несептас ауруына байланысты. Тұнбада эритроцитарлы цилиндрлердің қалуы бүйректік гематурияға тән. Центрифугада цилиндрлердің бұзылып кетуі мүмкін деген болжам бар, сондықтан несеп тұнбасын центрифугалап емес, ұсақ саңылаулы фильтр арқылы бөліп алу ұсынылады.

Урологиялық паталогияны жоққа шығару үшін аспаптық және рентгенрадиологиялық зерттеулер маңызды: несепағар катетеризациясымен цистоскопия, бүйректердің УДЗ, экскреторлы урография ( бүйректің паталогиялық қозғалысын жоққа шығару үшін тұрғызып және жатқызып жасаған жақсы ), қажет болса ретроградты пиелография, КТ, селективті ангиография жасалады. Соңғы кездері радиоактивті технециймен радиоизотопты ангиография және реносцинтиграфия қолданылып жүр. Бұл әдістер әлдеқайда қарапайым және қауіпсіз, бүрек веналарының гипертензиясында, тромбозында, форникальді қан кетуде гемо- және уродинамиканың локальді бұзылыстарын анықтауға мүмкіндік береді. [14, 15]

Гематурияның ең қауіпті себебі – несепжыныс жолының ісігі (гематурияның 15%). 2/3 жағдайда бұл тек ауырсынусыз гематуриямен ғана көрінуі мүмкін болатын қуық ісігі. Оның диагнозы цистоскопиядан соң қойылады. Зәр шығару жүйесінің ісігінің 1/5 бөлігі кейде паранеопластикалық реакциямен өтетін, сонымен қатар мембранозды нефропатиямен сипатталуы мүмкін болатын бүйрек паренхимасының қатерлі ісігі ( белдегі тұйық ауырсыну, анемия немесе эритроцитоз, гиперкальциемия). Диагнозды анықтау үшін урография және ангиография қажет.

Гематурияның ең жиі себептерінің бірі – зәртас ауруы немесе басқаша несептас ауруы (гематурияның 15%). Оған тән клиникалық көріністер – белдегі, шаптағы айқын ауырсыну, кейіннен макрогематурия. Тастардың 90% жуығының құрамында кальций болады.Сырқат бүйрек рентгенограммасынан анықталады.

Лейкоцитурия, аздаған протеинурия (1г/л-дейін), гематурия зәр шығару жүйесінің беспецификалық қабынуларында кездеседі.

Созылмалы пиелонефриттегі микрогематурия бүйректің интерстициальді тінінің зақымдануына байланысты. Жедел пиелонефрит немесе созылмалы пиелонефриттің өршуінде бүйрек емізікшелерінің некрозына байланысты макрогематурия эпизодтары болуы мүмкін. Оның патогенезі емізікшелер ишемиясы (тамырлар эмболизациясы) немесе олардың қабыну инфильтраттарымен басылуы.

Төменгі несеп жолдарының инфекциясы (1 мл несептегі микробтық денелер саны 10⁵-нен аз болмау керек), саңырауқұлақтық инфекция кейде гематурияның себебі болады. Әйелдерде цистит, уретрит кезінде макрогематурия эпизодтары болуы мүмкін.

Зәр шығару жүйесінің туберкулезінде гематурия, пиурия,аздаған протеинурия кейде дара гематурия болады.Туберкулездің диагностикасы күрделі және мұқият бактериологиялық (несептің қайталама себіндісі, тұнба микроскопиясы, несептің теңіз шошқасына инокуляциясы), рентгенологиялық зерттеуді қажет етеді.

Гематурия жиі нефроптоз, бүйрек венасының тыртықты стенозы, тромбозы, аномалиясы т.б. жағдайлардағы бүйректің тоқыраулы веноздық гипертензиясында байқалады. Бүйрек веналарының гипертензиясы физикалық күштемеден соң айтарлықтай көбейетін микрогематуриямен, аздаған протеинуриямен де көрініс береді. Мұндай жағдайлардағы макрогематурияның жиі себебі венозды қысымның жоғарылап, веналар мен тостағанша арасындағы жұқа жарғақтың жыртылуы.

Бір жақты гематурия бүйрек инфарктінде, бүйрек веналарының тромбозында байқалады. Инфаркт бүйрек артериясының эмболиясы немесе тромбозы салдарынан эндокардитте, түйінді периартериитте кездеседі. Оған белдегі ауырсыну, өтпелі гематурия және протеинурия, кейде гипертония тән. Бүйрек веналарының тромбозына ауырсыну, бір жақты массивті протеинурия, гематурия, нефротикалық синдромның тез дамуы тән. Жедел дамыған толық тромбозда макрогематурия, өпелі бүйрек жетіспеушілігімен үйлесетін нефротикалық синдром байқалады.

Созылмалы тромбозда әдетте аздаған ауырсыну болады, кейде болмауы да мүмкін, микрогематурия және нефротикалық синром болады. Тромбоздың нақты локализациясын анықтау үшін төменгі венокаваграфияны венографиямен және артериографиямен үйлестіріп жасау керек.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

Гематурия

Гематурия

Добавить комментарий Отменить ответ